北京市平谷區(qū)醫(yī)院（101200）高鳳 楊月 任靜恩 蔡曉晨 李海東 趙明澤

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）簡稱慢阻肺，是一種嚴(yán)重危害人類健康的的常見病、多發(fā)病。慢阻肺急性加重（AECOPD）是慢阻肺患者死亡的重要因素，最常見的病因是呼吸道感染[1]。因此，對我院2010年～2013年AECOPD住院患者的痰標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行分析，了解和掌握致病菌的構(gòu)成和耐藥性，為臨床COPD感染性疾病的治療提供參考依據(jù)。

1材料與方法

1. 1 菌株來源 收集2010年1月～2013年12月我院呼吸科病房收治的AECOPD患者痰標(biāo)本，所入選病例均符合2007年版慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 儀器 法國生物梅里埃公司的全自動細(xì)菌鑒定儀 VITEK-2 系統(tǒng)。

附表1 各年度病原菌的檢出比例[例（%）]

附表2 各年度分離率前4位的細(xì)菌情況(占革蘭氏陰性菌總數(shù)百分比%)

1.3 方法 患者清水漱口后，痰標(biāo)本留入無菌器皿中，1小時內(nèi)送檢。已建立人工氣道(氣管切開或氣管插管)者，使用一次性痰液收集瓶獲取標(biāo)本。將送檢標(biāo)本嚴(yán)格參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)要求，使用 VITEK-2系統(tǒng)及配套鑒定卡藥敏卡進(jìn)行分離鑒定及藥敏測試，判定均嚴(yán)格按照CLSI(美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會)制定的標(biāo)準(zhǔn)要求，少部分藥敏使用 K-B法檢測。

2 結(jié)果

2.1 病原菌各年度分布及變遷狀況 2010年1月～2013年12月在住院AECOPD患者痰標(biāo)本中共分離出756株病原菌（未包含真菌），其中革蘭陰性菌610株（80.6%），革蘭陽性菌 146株（19.4%）。各年度革蘭陰性菌所占比例呈逐年升高趨勢；革蘭陽性菌所占比例略呈下降趨勢。見附表1。

2.2 各年度分離率前4位的細(xì)菌情況，見附表2 從附表2中可以看出，2010年分離率前四位的細(xì)菌分別為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和鮑曼不動桿菌，2011年、2012年、2013年銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌分離率上升，排第一、二位，肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌分別排名第三位或第四位。

2.3 常用抗菌藥物對4種病原菌耐藥性變化趨勢 四年來，4種革蘭陰性菌對臨床常用的抗菌藥物均有不同程度的耐藥，對青霉素類（不包括其含酶的復(fù)方制劑）普遍耐藥率較高。由附表3～附表6可見，2010年～2012年頭孢哌酮/舒巴坦、慶大霉素和妥布霉素對銅綠假單胞菌敏感性高，但耐藥率略呈逐年上升趨勢；除米諾環(huán)素和頭孢哌酮舒巴坦對鮑曼不動桿菌敏感性高，耐藥率 ＜20%，其余耐藥率均＞40%。頭孢呋辛對肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希氏菌的耐藥率＞50%，而亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦仍呈現(xiàn)敏感，耐藥率＜10%。而2013年，4種主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物耐藥性有下降趨勢，其中頭孢他啶和頭孢吡肟對銅綠假單胞菌的耐藥率均降低至＜20%。

附表3 各年度銅綠假單胞菌耐藥情況

附表4 各年度鮑曼不動桿菌耐藥情況

附表5 各年度肺炎克雷伯菌耐藥情況

附表6 各年度大腸埃希菌耐藥情況

3 討論

COPD 是一種常見的多發(fā)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，雖然不同研究者報(bào)道差異較大，但是比較一致的結(jié)果包括：60%～80%的AECOPD誘因?yàn)楦腥?。其中，約50%可以證明在其早期可以檢出病毒；50%患者檢出細(xì)菌[2]。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用、COPD患者住院時間和病程的延長，引起COPD患者肺部感染的病原菌在不斷變化。資料顯示，2010年～2013年我院呼吸科AECOPD患者痰標(biāo)本分離出的病原菌數(shù)量每年都在增加。主要致病菌為革蘭氏陰性菌，其比例呈逐年上升趨勢。除2010年，革蘭氏陰性菌分離率前4位的細(xì)菌為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和鮑曼不動桿菌，2011年和2013年，銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌分離率上升，排第一、二位，肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌分別排第三或第四名。與陳世平、王淑玲等[3][4]的報(bào)道的主要致病菌較一致，排名前四位的分別是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌，病原菌排序的不完全一致與地域、流行病學(xué)特點(diǎn)、衛(wèi)生治療條件和常用抗生素的使用習(xí)慣等各方面的差異有關(guān)。4年來，鮑曼不動桿菌分離率的升高，可能是由于患者病情比較危重、大量使用抗菌藥物，免疫功能低下，侵入性操作過多，如反復(fù)吸痰、氣管插管、使用呼吸機(jī)等，使鮑曼不動桿菌感染率不斷升高。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者抗菌藥物使用頻率較高，不合理使用抗菌藥物甚至濫用將誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥，還可能產(chǎn)生選擇性耐藥菌。本次分析顯示，2010年～2012年排名前4位的致病菌對常用的抗菌藥物均有不同程度耐藥，并對多數(shù)抗菌藥物的耐藥率呈升高趨勢，其中，革蘭陰性菌對青霉素類耐藥率已在90%左右；4種常見病原菌中鮑曼不動桿菌耐藥最嚴(yán)重，除米諾環(huán)素和頭孢哌酮/舒巴坦對鮑曼不動桿菌敏感性高，耐藥率＜20%，其余耐藥率均＞40%，在治療上可首選頭孢哌酮/舒巴坦；氨基糖苷類、喹諾酮類對銅綠假單胞菌保持較高的敏感性，耐藥率＜30%，但對其它3種細(xì)菌耐藥率較高。對于4種主要致病菌，碳青霉烯類、加酶抑制劑和氨基糖苷類可作為經(jīng)驗(yàn)治療的主要藥物，并根據(jù)藥敏結(jié)果和患者綜合情況調(diào)整治療方案，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[3][4]。而2013年，4種致病菌對常用抗菌藥物耐藥性有下降趨勢，特別是頭孢他啶和頭孢吡肟對銅綠假單胞菌的耐藥率均降低至＜20%，分析認(rèn)為，可能與2011年抗菌藥物專項(xiàng)整治活動后我院加強(qiáng)了抗菌藥物使用管理有關(guān)，但目前監(jiān)測數(shù)據(jù)有限，有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者病原菌以革蘭陰性桿菌為主，且其耐藥性嚴(yán)重，給臨床治療帶來了極大的難度，耐藥性的變化與抗菌藥物的使用量相關(guān)[5]。所以，臨床醫(yī)師在使用抗菌藥物時，應(yīng)盡量避免使用廣譜抗菌藥物，及時做痰培養(yǎng)以供針對性地選藥，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥物，以減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。