云南省玉溪市人民醫(yī)院（653100）魏威 張?zhí)K 楊聰

消化性潰瘍出血（PUB）占上消化道出血的50%左右，有效地控制急性出血對減少消化性潰瘍出血患者的輸血量、手術(shù)率和降低死亡率極為重要[1]。正常的胃內(nèi)酸性環(huán)境對消化性潰瘍出血患者的止血是不利的，胃內(nèi)pH值對胃粘膜出血的止血作用影響很大，有效地提高胃內(nèi)pH值是治療消化性潰瘍出血的關(guān)鍵。質(zhì)子泵抑制劑(PPI)具有極強(qiáng)抑制胃酸的作用，能迅速提高胃內(nèi)pH值，可以有效地治療消化性潰瘍出血。本文將探討新型質(zhì)子泵抑制劑埃索美拉唑不同劑量治療消化性潰瘍出血的療效。

1 料與方法

1.1 一般資料 取我科2009年10月～2013年06月住院的90例PUB患者作為研究對象，其中男64例，女26例，年齡18～73歲，平均年齡51.6歲。所有病例均有嘔血及黑便的急性上消化道出血征象，并經(jīng)胃鏡證實(shí)為活動性消化性潰瘍出血，大便潛血試驗(yàn)陽性，其中胃潰瘍56例，十二指腸球部潰瘍23例，復(fù)合性潰瘍11例。排除病例標(biāo)準(zhǔn)：①上消化道出血原因不明；②消化道腫瘤；③慢性肝病門脈高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂出血；④曾行胃大部切除或胃腸吻合術(shù)者；⑤嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者；⑥血液系統(tǒng)疾病影響凝血機(jī)制者；⑦妊娠和哺乳期婦女。將90例消化性潰瘍出血（PUB）患者隨機(jī)分為A、B、C三組，每組各30例，三組患者年齡、性別、平均出血量及平均血壓經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 隨機(jī)分為3組，均予常規(guī)禁食并留置胃管，三組病例均在積極輸液和（或）輸血以補(bǔ)充血容量及腸外營養(yǎng)支持治療基礎(chǔ)上，A組給予埃索美拉唑40mg+0.9%NS100ml靜滴(30min內(nèi)滴完)，2次/日；B組給予埃索美拉唑40mg+0.9%NS100ml靜滴(30min內(nèi)滴完)，并以8mg/h微量泵持續(xù)靜脈維持；C組給予埃索美拉唑40mg+0.9%NS100ml靜滴(30min內(nèi)滴完)，并以10mg/h微量泵持續(xù)靜脈維持。3組患者在治療過程中均不用其他任何止血藥物及其它影響胃酸分泌的藥物。

1.3 臨床療效評價(jià) 療效的判斷以消化性潰瘍是否已停止出血為標(biāo)準(zhǔn)[2]，①患者無繼續(xù)嘔血、黑便癥狀，血壓、心率穩(wěn)定在正常范圍，腸鳴音正常，血紅蛋白無繼續(xù)下降；②大便轉(zhuǎn)黃，大便潛血試驗(yàn)陰性。依據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價(jià)：用藥3天內(nèi)無活動性出血，達(dá)到上述出血停止指標(biāo)者為顯效；用藥5天內(nèi)無活動性出血，達(dá)到出血停止指標(biāo)者為有效；超過5天以上仍有嘔血、大便潛血試驗(yàn)陽性等活動性出血征象者為無效。顯效+有效=總有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

附表 三組PUB患者療效比較（例）

2 結(jié)果

2.1 3組PUB患者治療后臨床療效分析 結(jié)果顯示：A組總有效率73.3%，B總有效率96.7%，C組總有效率93.3%；B組和C組治療總有效率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），B組和C組總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見附表

2.2 不良反應(yīng) 3組共90例PUB患者在治療過程中僅有1例出現(xiàn)惡心，1例出現(xiàn)輕微頭暈癥狀，上述癥狀均未影響治療，在用藥過程中均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，監(jiān)測肝、腎功能均無異常變化。提示新型質(zhì)子泵抑制劑（埃索美拉唑）在臨床應(yīng)用中具有較好的安全性。

3 討論

消化性潰瘍并發(fā)出血及出血后持續(xù)不止的主要原因是胃酸持續(xù)發(fā)揮作用和胃蛋白酶起輔助作用導(dǎo)致的。正常的胃內(nèi)酸性環(huán)境對消化性潰瘍出血患者的止血是不利的，當(dāng)胃內(nèi)pH值＞6.8時最適宜凝血，血小板活性最強(qiáng)，當(dāng)pH值＜6.8時，血小板集聚和凝聚開始出現(xiàn)異常，當(dāng)pH值＜6.0時，血小板開始解聚，同時胃蛋白酶開始水解，新形成的凝血塊和新鮮血痂被消化而再出血，胃蛋白酶消化凝血塊在pH值2～3時最強(qiáng)，在pH值接近中性時作用完全消失；故在治療消化性潰瘍出血時，要應(yīng)用有效抑酸藥物使胃內(nèi)pH值盡量接近中性，使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓，達(dá)到止血目的，并且抑酸能有效地削弱胃酸對裸露血管的侵蝕作用，改善止血環(huán)境，從而加速止血過程。

質(zhì)子泵抑制劑（埃索美拉唑）是目前公認(rèn)的抑制胃酸分泌、提高胃內(nèi)pH值有效的藥物，其抑酸機(jī)制為選擇性地抑制胃壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶[3]，而H+-K+-ATP酶是胃壁細(xì)胞泌酸的最后環(huán)節(jié)，當(dāng)其被抑制時任何作用于壁細(xì)胞受體的活性物質(zhì)均不能發(fā)揮作用，使該酶失去活性抑制胃酸分泌的最終步驟而產(chǎn)生強(qiáng)大的抑酸效果。

近年的研究表明，口服給藥、單一或重復(fù)靜脈注射質(zhì)子泵抑制劑，不能很好的使胃內(nèi)pH值保持在6以上，而首次靜脈注射后持續(xù)輸注質(zhì)子泵抑制劑，能很好地控制胃內(nèi)pH值，延長胃內(nèi)pH值在6以上的持續(xù)時間，可顯著使?jié)兠娴睦w維蛋白溶解活性降低，從而穩(wěn)定血凝塊，使消化性潰瘍出血及時停止。本研究中B組和C組的總有效率顯著高于A組（P＜0.01），說明埃索美拉唑的療效與劑量有關(guān)，但B組和C組總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與H+-K+-ATP酶含量有關(guān)，當(dāng)埃索美拉唑濃度達(dá)到一定程度后，H+-K+-ATP酶已被抑制，隨著劑量增加效果達(dá)到一定程度就不會變化了[4][5][6]。故筆者認(rèn)為B組質(zhì)子泵抑制劑（埃索美拉唑）“40+8”劑量治療消化性潰瘍出血療效最為顯著， 醫(yī)藥費(fèi)用支出最佳；而C組質(zhì)子泵抑制劑（埃索美拉唑）“40+10”劑量雖總有效率與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但明顯增加患者醫(yī)藥費(fèi)用支出；綜合比較B組治療方案最佳。