天津市黃河醫(yī)院（300110）郭紅梅 陳彤 車靜

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CAV）是一種以慢性持續(xù)性干咳為唯一或主要臨床表現(xiàn)，不伴喘息的特殊類型哮喘[1]。有研究表明，CAV是兒童慢性咳嗽中最主要的原因之一，約占兒童慢性孤立性咳嗽的17.0～34.0%[2]，其治療原則與典型哮喘基本相同。半胱氨酰白三烯（CysLT）是呼吸道重要介質(zhì)之一，孟魯斯特納是高選擇性白三烯受體拮抗劑，能競爭性地拮抗白三烯與受體結合，減少呼吸道慢性炎性反應，改善患者的肺功能。我院兒科于2010年1月～2011年12月對 80例CAV患兒在吸入沙美特羅氟替卡松的基礎上聯(lián)合孟魯司特鈉，比較其與單純吸入沙美特羅氟替卡松對CAV患兒的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2011年12月我院兒科門診收治的CAV患兒80例，均符合《兒童支氣管哮喘防治常規(guī)（試行）》的診斷標準[3]，年齡4～14歲，男44例，女36例，病程3～12個月。將患兒隨機分為兩組，觀察組40例，男23例，女17例；對照組40例，男21例，女19例。兩組患兒年齡、性別、病情、病程等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性，所有病例肝、腎功能均正常。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組應用沙美特羅氟替卡松吸入劑（商品名：舒利迭，葛蘭素史克公司生產(chǎn)，含沙美特羅50ug及丙酸氟替卡松100ug），2次/天，1吸/次。觀察組在對照組的基礎上給予孟魯司特鈉（商品名：順爾寧，杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn)）口服，4～5歲，每次4mg；6～14歲，每次5mg，每晚1次，共12周。

1.2.2 觀察指標 ①兩組CVA患兒咳嗽緩解和消失時間的比較。②比較兩組CVA患兒用藥12周前、后肺功能指標FEV1的變化。③兩組CVA患兒隨訪一年，觀察在此期間咳嗽復發(fā)的例數(shù)和復發(fā)率。④觀察兩組CVA患兒藥物不良反應。

1.2.3 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)使用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均值±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料的比較用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組咳嗽緩解和消失時間比較（附表1） 觀察組咳嗽緩解、消失時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組治療12周前后肺功能指標FEV1比較（附表2）觀察組治療12周后FEV1 明顯上升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組復發(fā)率比較（附表3） 兩組停藥后隨訪一年，觀察組復發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.16，P＜0.05）。

2.4 藥物不良反應 觀察組患兒中有2例初服孟魯司特鈉時出現(xiàn)頭暈癥狀，未做任何特殊處理，一周后頭暈癥狀消失。未見其他藥物相關不良反應發(fā)生?；純貉?、尿、便常規(guī)及肝、腎功能均未見明顯異常。

3 討論

CVA在兒童中尤為常見，是導致兒童慢性咳嗽的最常見病因之一，如果不進行適當?shù)脑缙诟深A，大約1/3的CVA患兒會發(fā)展為典型哮喘（CA）[4]。兒童CVA 的確切病因和發(fā)病機制尚不完全清楚，但大多數(shù)學者認為，其發(fā)病機制與典型哮喘相似，是由嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞等多種炎性細胞和炎性介質(zhì)參與的氣道慢性炎癥，引起氣道高反應性和氣道重構。半胱氨酰白三烯（CysLT）是其中最重要的炎性介質(zhì)之一。CysLT可以促進炎性細胞尤其是嗜酸性細胞聚集，引起血管通透性增加，黏膜水腫，黏液分泌增加，氣道平滑肌收縮，導致氣道高反應性。同時，嗜酸性粒細胞的浸潤又可產(chǎn)生更多的CysLT，從而使氣道炎癥延續(xù)和放大倍增[5]。

附表1 兩組咳嗽緩解和消失時間比較（d，±s）

附表1 兩組咳嗽緩解和消失時間比較（d，±s）

組別 n 咳嗽緩解時間 咳嗽消失時間觀察組 40 6.43±2.78 10.62±3.58對照組 40 8.36±3.74 13.27±4.69 t 2.62 2.84 p＜0.05 ＜0.05

附表2 兩組治療12周前后 FEV1比較（%，±s）

附表2 兩組治療12周前后 FEV1比較（%，±s）

組別 n 治療前 治療后觀察組 40 75.2±4.1 89.3±8.3對照組 40 73.8±5.3 83.2±7.9 t 1.32 3.37 p＞0.05 ＜0.05

附表3 兩組復發(fā)率比較

目前臨床上治療CVA的首選藥物是吸入糖皮質(zhì)激素(ISC)。沙美特羅氟替卡松是沙美特羅與丙酸氟替卡松復合干粉吸入劑。沙美特羅是長效β2受體激動劑，主要作用于氣道平滑肌，具有高親脂性，對支氣管產(chǎn)生至少持續(xù)12小時的擴張作用，并具有抑制氣道高反應性和炎癥介質(zhì)釋放的作用。丙酸氟替卡松具有較強的抗炎作用，可抑制炎癥細胞的滲出及上皮細胞的增厚，還可增強β2受體的敏感性，并且全身不良反應小。近年來，臨床推薦長效β2受體激動劑與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應用，其療效具有協(xié)同抗炎和平喘作用， 并可得到相當于（或優(yōu)于）加倍糖皮質(zhì)激素劑量的療效，還可以減少較大劑量糖皮質(zhì)激素的不良反應，增加患兒的依從性[6]。

糖皮質(zhì)激素是目前最有效的抗氣道炎癥藥物，但不能對抗半胱氨酰白三烯的作用。孟魯司特鈉是一種特異性的白三烯受體拮抗劑，能有效抑制呼吸道CysLT的釋放所導致的血管通透性增加，呼吸道嗜酸性粒細胞浸潤、支氣管痙攣、呼吸道重構、氣道高反應性，改善肺功能，從而阻止CVA發(fā)展為CA。孟魯司特鈉與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應用，可減少糖皮質(zhì)激素的劑量，并可以提高糖皮質(zhì)激素的療效[7]。本研究通過對40例CVA患兒在應用沙美特羅氟替卡松吸入劑基礎上給予口服孟魯司特鈉進行療效觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組咳嗽緩解及消失時間短于對照組，肺功能指標FEV1 明顯上升，咳嗽復發(fā)率明顯低于對照組，且不良反應輕微，無需特殊處理。國外研究證明，孟魯司特鈉與β2受體激動劑及糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應用，療效具有協(xié)同作用，尤其是在糖皮質(zhì)激素減少用量的過程中，孟魯司特鈉有助于防止咳嗽癥狀的加劇及復發(fā)[8]。根據(jù)GNA推薦，孟魯司特鈉是一種非激素類抗炎藥物，適合治療各種程度的哮喘。孟魯司特鈉每天服用一次，服藥方便，給藥方式簡單，依從性好，且不良反應輕微，不需要中止治療，故可作為CVA治療的一線藥物。綜合上述，在治療CVA時，可考慮在沙美特羅氟替卡松的基礎上聯(lián)合孟魯司特鈉。