何明偉 曾慶文 劉 景 劉長信 倪家驤*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科，北京100053;2.黑龍江省明水縣人民醫(yī)院疼痛科，黑龍江明水縣151700;3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院按摩疼痛科，北京100048)

頸源性頭痛是頸部疾病最終導(dǎo)致頸神經(jīng)病變引起慢性、單側(cè)或雙側(cè)頭痛為主要臨床特征的疾病，如頸椎間盤疾病、頸椎小關(guān)節(jié)退變及頸部肌肉血管病變等引起的頭痛［1］。目前，頸源性頭痛的治療集中在頸椎，包括頸椎旁神經(jīng)阻滯、臭氧注射、頸椎硬膜外腔連續(xù)阻滯，國內(nèi)也有手法按摩治療，但是C－型臂引導(dǎo)下高位頸椎旁阻滯聯(lián)合手法復(fù)位的治療方法還未見報道。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科與東直門醫(yī)院按摩疼痛科聯(lián)合作了一些研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年3月至2012年9月，在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科及東直門醫(yī)院按摩疼痛科就診并符合試驗條件的頸源性頭痛患者64例，其中男27例，女37例，年齡15～70歲，平均年齡48歲。納入標(biāo)準(zhǔn):符合頸源性頭痛國際研究組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，同時滿足以下條件:病程不少于6個月;頸椎磁共振(nuclear magnetic resonance，MRI)示:頸2～4椎間盤膨出、突出或變性。其中頸2～3椎間盤膨出20例，突出3例，變性33例;頸3～4椎間盤膨出16例，突出11例，變性43例。排除標(biāo)準(zhǔn):頸椎病理性骨折、腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)及其他器質(zhì)性疾病。病程:頭痛6個月～5年。將64例患者采用數(shù)字表法隨機(jī)分為A、B兩組(每組32例)。

1.2 治療及隨訪

A組接受頸2椎旁注射聯(lián)合手法復(fù)位治療:頸2椎旁注射，患者坐位，取患側(cè)胸鎖乳突肌后緣下頜角水平穿刺，C－型臂定位針尖在橫突末端，注入2 mL造影劑(歐乃派克)，再次確定針尖位置在C2橫突末端，回抽無血液及腦脊液，緩慢注射0.3%利多卡因10 mL(含曲安奈德5 mg)，觀察5～10 min;頸椎手法復(fù)位，采用仰頭搖正法調(diào)整環(huán)樞及環(huán)枕關(guān)節(jié)，患者仰臥，術(shù)者一手托其下頜，另一手托枕部，將其頭作上仰，在適當(dāng)牽引的同時側(cè)轉(zhuǎn)，緩慢搖動2～3下，囑患者放松頸部后，將頭轉(zhuǎn)至較大幅度時稍加有限度的“閃動力”，多可聽到關(guān)節(jié)復(fù)位時的彈響。B組接受頸2椎旁注射治療:同A組頸2椎旁注射。A組接受聯(lián)合治療每周1次，4次為一療程;B組接受頸椎旁注射治療每周1次，4次為一個療程。2組患者椎旁注射治療后平臥20 min以上，觀察生命體征及不良反應(yīng)，并記錄有無合并癥。A組患者，先到東直門醫(yī)院按摩疼痛科接受手法復(fù)位，再到首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科接受頸椎旁注射治療。治療后1周、1、3個月末分別對患者進(jìn)行電話隨訪，記錄患者的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥的劑量。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

(1)疼痛:按照VAS法評定治療前后各時期的疼痛變化程度。

(2)鎮(zhèn)痛效果評級標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):癥狀完全消失，體征消失，活動恢復(fù)正常，生活、工作恢復(fù)正常;良:癥狀明顯緩解、偶爾短暫加重，體征大部分消失或減輕，活動基本恢復(fù)正常，恢復(fù)原工作學(xué)習(xí)，有時仍不適;差:癥狀減輕后幾天又復(fù)原疼痛，需常用止痛藥，體征大部分如前，活動與治療前基本一樣或只恢復(fù)到正常的1/2，生活、工作難以勝任原工作、自理受限;無效:疼痛如前或加重，體征無變化或加重，活動無變化或加重，生活不能自理。

(3)優(yōu)良率和失敗率:優(yōu)和良之和為優(yōu)良率;差和無效之和為失敗率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本組2例患者因疼痛劇烈未能堅持完成治療，2例患者失訪排除，60例最終完成治療與隨訪，其中A組31例，B組29例。A組患者頸2～3椎間盤膨出11例，突出2例，變性18例;頸3～4椎間盤膨出9例，突出6例，變性23例。B組患者頸2～3椎間盤膨出9例，突出1例，變性15例;頸3～4椎間盤膨出6例，突出5例，變性21例。2組患者在性別、年齡、病程、術(shù)前疼痛評分情況等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，符合入組的均衡性實驗原則。

2.2 VAS及療效評定

A、B 2組治療后1周、1個月和3個月的VAS都較治療前明顯降低(P＜0.05);A組治療后1、3個月VAS下降值較B組明顯增大(P＜0.05)，詳見表1。A組治療后1、3個月的優(yōu)良率明顯高于B組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表2。各組在治療期間，只有少數(shù)患者出現(xiàn)頸部酸脹感，2～3 d后完全消失，無局部麻醉藥進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔或血管等嚴(yán)重合并癥發(fā)生。

3 討論

頸源性頭痛主要由頸椎和/或頸部軟組織的器質(zhì)性或功能性病損所引起的慢性、反復(fù)頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征，疼痛性質(zhì)是牽涉痛。頸椎間盤退行性變、膨出、突出等都可以引起髓核的滲出或突出，這些椎間盤物質(zhì)的釋放可直接引起非菌性炎性反應(yīng)。Saal等［2］首先證實突出的腰椎間盤組織中含有高活性水平的磷脂酶A2(PLA2)，此酶是炎性反應(yīng)部位產(chǎn)生前列腺素和白細(xì)胞介素的限速酶，磷脂酶A2可加速前列腺素等炎性反應(yīng)介質(zhì)的產(chǎn)生，誘發(fā)無菌性炎性反應(yīng)。這些炎性反應(yīng)可以導(dǎo)致神經(jīng)根水腫，進(jìn)一步加重頸椎間盤源性神經(jīng)根炎，誘發(fā)疼痛。除了直接產(chǎn)生根性疼痛外，末梢釋放炎性介質(zhì)使分布區(qū)域內(nèi)軟組織發(fā)生炎性反應(yīng)也可產(chǎn)生疼痛，這是部分患者發(fā)生頑固性頸源性頭痛的機(jī)制。高位頸椎旁阻滯消除無菌性炎性反應(yīng)是目前治療頸源性頭痛的主要手段［3-8］。在筆者前期的研究［3］中，40例頸源性頭痛的患者被隨機(jī)分為A、B兩組，A組接受高位頸神經(jīng)阻滯治療，B組接受阻滯聯(lián)合手法復(fù)位2種治療方法，治療后1～4個月，患者每個月輕、中度頭痛天數(shù)，重度頭痛發(fā)作的次數(shù)以及每天口服非甾體抗炎藥(NSAID)的劑量均較治療前2個月明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);治療后1～2個月A、B兩組之間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義;3～4個月B組治療效果明顯優(yōu)于A組，B組阻滯聯(lián)合手法復(fù)位治療后3～4個月的療效優(yōu)于A組單純阻滯治療組(P＜0.05)。這一研究不僅證實了高位頸神經(jīng)阻滯的有效性，更進(jìn)一步證實了阻滯聯(lián)合復(fù)位治療頸源性頭痛的療效優(yōu)于單純阻滯。但是由于高位頸椎旁血管神經(jīng)較多，門診注射風(fēng)險較大，不利于推廣，所以本研究決定在C－型臂引導(dǎo)下，提高精確性、安全性。Zhou等［9］，對31例頑固性頸源性頭痛的患者進(jìn)行了頸1－3神經(jīng)阻滯，結(jié)果28例患者在阻滯后疼痛減輕了超過50%，證實了阻滯的有效性。本項研究中B組的患者在治療后VAS較治療前有明顯降低(P＜0.05)，治療后1周有效率100%，考慮本研究入組患者病情相對較輕(平均病程6個月至5年)，治療在C型臂引導(dǎo)下進(jìn)行，注射部位精確，能夠直接消除神經(jīng)根周圍的炎性反應(yīng)。在治療后的第3個月，B組患者的疼痛程度有所恢復(fù)，考慮局部阻滯可以短期內(nèi)消除炎性反應(yīng)，但是不能從根本上去除導(dǎo)致炎性反應(yīng)的根本因素，所以還有復(fù)發(fā)的可能性。怎樣才能使療效更長久，除了有效地去除發(fā)病的根本因素，針對不同發(fā)病原因的多種方法的綜合使用也是慢性疾病的一種治療趨勢。

表1 治療前后視覺模擬評分(VAS)比較Tab.1 Comparison of visual analogue scale(VAS)scores obtained before and after treatment

表2 療效比較Tab.2 Comparison of efficacy

在頸源性頭痛的發(fā)病因素中，頸椎骨關(guān)節(jié)的病變也發(fā)揮著很大的作用。頸源性頭痛與頸椎曲度相關(guān)，且頭痛程度與弓深、曲率、夾角呈明顯負(fù)相關(guān)。王善金等［10］認(rèn)為頸源性頭痛程度越重，頸椎曲度越小，曲度異?？赡苁穷^痛嚴(yán)重程度的一個潛在因素;頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)錯位會形成局部炎性環(huán)境，刺激神經(jīng)誘發(fā)疼痛。Derincek等［11］刺激患者頸2～3椎間盤，在枕部都誘發(fā)出疼痛，他認(rèn)為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的病變或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的支配神經(jīng)的病變都可能是頸源性頭痛的病因。有研究［12-13］指出治療上當(dāng)重視改善頸椎曲度，糾正頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的紊亂。如李世剛等［12］對90例患者進(jìn)行了觀察得到的結(jié)論是:推拿治療頸源性頭痛療效確切、持久，可作為治療頸源性頭痛的有效方法加以應(yīng)用。周祖剛等［13］觀察頸椎定位旋轉(zhuǎn)扳法對頸源性頭痛的治療作用，86例患者在治療4周時進(jìn)行臨床療效評定，總有效率達(dá)96.5%。本研究發(fā)現(xiàn)，A組接受C－型臂引導(dǎo)下高位神經(jīng)阻滯聯(lián)合手法復(fù)位治療的患者在第3個月時的有效率是100%，而且與單純頸神經(jīng)阻滯相比，在治療后的第1、3個月優(yōu)良率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明阻滯與手法聯(lián)合能明顯提高治療頸源性頭痛的療效，提高患者的生活質(zhì)量。在治療后的1周評估時，A、B 2組治療沒有差別，考慮短期內(nèi)曲安奈德發(fā)揮抗炎作用。治療后3個月，A組的有效率仍為100%，主要是因為本研究在C－型臂引導(dǎo)下操作，提高了注射治療的準(zhǔn)確性，聯(lián)合治療不僅消除了無菌性炎性反應(yīng)，還糾正了小關(guān)節(jié)的紊亂，消除了導(dǎo)致無菌性炎性反應(yīng)的根本原因，防止炎性反應(yīng)的再次發(fā)生、發(fā)展，治療效果更持久。筆者在手法復(fù)位時主要讓患者仰臥位，這樣復(fù)位時頸部的肌肉可以得到充分的放松，充分利用人體肌肉韌帶自身的保護(hù)機(jī)制來進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，提高了治療的安全性。王國強(qiáng)［14］發(fā)現(xiàn)手法復(fù)位治療頸源性頭痛的療效確切，而且患者取仰臥位時手法復(fù)位效果優(yōu)于傳統(tǒng)坐位，提高了臨床治療效果。

阻滯復(fù)位術(shù)治療頸源性頭痛實際是中西醫(yī)結(jié)合的一種典范。C型臂引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯是將藥物直接準(zhǔn)確地注射到病灶局部，消除炎性反應(yīng)刺激，阻斷疼痛的惡性循環(huán)，制止原發(fā)和繼發(fā)疼痛［15］。推拿手法治療可以矯正局部小關(guān)節(jié)的紊亂，升高局部組織的溫度，改善局部血液循環(huán)，增加肌肉神經(jīng)的營養(yǎng)供給，緩解肌肉痙攣，促進(jìn)無菌性炎性反應(yīng)及水腫的吸收，達(dá)到治療目的［13-17］。筆者認(rèn)為單純消除頸神經(jīng)和局部軟組織炎性反應(yīng)等的刺激，而不糾正紊亂的小關(guān)節(jié)，頭痛癥狀難以緩解或療效不長久。所以本研究通過神經(jīng)阻滯解除頸源性頭痛患者頸椎的軟組織炎性改變后，利用手法糾正小關(guān)節(jié)的紊亂，恢復(fù)頸椎的力學(xué)平衡，即采用阻滯復(fù)位術(shù)治療頸源性頭痛，中西醫(yī)有機(jī)結(jié)合。結(jié)果證實阻滯復(fù)位術(shù)治療頸源性頭痛是安全有效的，值得進(jìn)一步研究和推廣。

本研究中消炎鎮(zhèn)痛藥物主要是糖皮質(zhì)激素，它的主要不良反應(yīng)是抑制下丘腦-垂體軸、免疫抑制以及胃腸道損傷，本組病例應(yīng)用曲安奈德的總劑量不超過20 mg，都在文獻(xiàn)［18-19］報道的允許范圍內(nèi)。筆者采用局部給藥的方法有效地避免了不良反應(yīng)的發(fā)生。

該研究隨訪時間較短，患者樣本量較小，所以阻滯復(fù)位術(shù)的長期療效還需要多中心、大樣本隨機(jī)分析研究確實。

［1］Sjaastad O，F(xiàn)redriksen T A，Pfaffenrath V，et al.Cervicogenic headache:diagnostic criteria.The Cervicogenic Headache International Study Group［J］.Headache，1998，38(6):442-445.

［2］Saal J S，F(xiàn)ranson R C，Dobrow R，et al.High levels of inflammatory phospholipase A2 activity in lumbar disc herniations［J］.Spine(phila Pa 1976)，1990，15(7):674-678.

［3］何明偉，于密生，郭玉娜，等.高位頸神經(jīng)阻滯聯(lián)合臭氧注射治療頸源性頭痛的臨床療效分析［J］.中國醫(yī)藥，2013，8(5):626-628.

［4］何明偉，劉景，倪家驤，等.阻滯聯(lián)合手法復(fù)位治療頸源性頭痛的療效分析［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012，27(7):621-624.

［5］李仁淑，全光石，張廣建，等.臭氧神經(jīng)阻滯治療頸源性頭痛的臨床觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26(8):726-727.

［6］陳立敏，何明偉，馬駿.頸源性頭痛的臨床診療［J］.中國臨床醫(yī)生，2012，40(5):15-18.

［7］徐樊，麻林.復(fù)合方法治療青少年頸源性頭痛80例臨床觀察［J］.臨床誤診誤治，2011，27(S1):87.

［8］蘭培麗，孟凌新.星狀神經(jīng)節(jié)連續(xù)阻滯聯(lián)合神經(jīng)妥樂平治療頸源性頭痛的臨床觀察［J］.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，34(6):559-561.

［9］Zhou L，Hud-Shakoor Z，Hennessey C，et al.Upper cervical facet joint and spinal rami blocks for the treatment of cervicogenic headache［J］.Headache，2010，50(4):657-663.

［10］王善金，張學(xué)利，夏英鵬，等.頸源性頭痛與頸椎曲度的相關(guān)性研究［J］.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2008(5):260-262.

［11］Derincek A，Mehbod A，Schellhas K，et al.Discography:can pain in a morphologically normal disc be due to an adjacent abnormal disc?［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2007，127(8):699-703.

［12］李世剛，湯遠(yuǎn)興，段峻峰.推拿治療頸源性頭痛的對比研究［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2011，29(5):1168－1169.

［13］周祖剛，于雪萍，李鴻，等.定位旋轉(zhuǎn)扳法為主治療頸源性頭痛［J］.中國康復(fù)，2011，26(3):220-221.

［14］王國強(qiáng).仰臥位和坐位推拿手法治療頸源性頭痛臨床效果比較［J］.中國實用醫(yī)藥，2010，19(5):227-228.

［15］汪芳俊，吳夢晗，陳梅蘭.仰臥位拔伸整復(fù)手法治療頸源性頭痛50例臨床觀察［J］.中國中醫(yī)藥科技，2009，16(6):484-485.

［16］常東亮.仰臥整脊加穴位按摩治療頸源性頭痛125例［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(15):1877-1877.

［17］嚴(yán)相默，孫玉.觸痛點(diǎn)阻滯［J］.實用疼痛學(xué)雜志，2006，2(2):93-95.

［18］Price C，Arden N，Coglan L，et al.Cost-effectiveness and safety of epidural steroids in the management of sciatica［J］.Health Technol Assess，2005，9(33):1-58.

［19］Dubois E F，Wagemans M F，Verdouw B C，et al.Lack of relationships between cumulative methylprednisolone dose and bone mineral density in healthy men and postmenopausal women with chronic low back pain［J］.Clin Rheumatol，2003，22(1):12-17.