賈 濤，余利民，邵 明，席天平，邱 偉

（廣元市中心醫(yī)院骨科，四川 廣元 628000）

股骨頭缺血壞死是由于不同原因，破壞了股骨頭的血液供應(yīng)所造成的結(jié)果，是臨床常見(jiàn)疾病之一［1］。由于骨發(fā)生缺血性壞死使患者出現(xiàn)不同程度的臨床癥狀，如髖關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，甚至殘疾。近年來(lái)發(fā)病率明顯增高，并日趨年輕化［2］，臨床治療相當(dāng)棘手。我院1999年正式立項(xiàng)對(duì)早期股骨頭缺血性壞死進(jìn)行研究，現(xiàn)將其療效情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2000年1月～2008年8月收治的28例早期股骨頭缺血性壞死患者為研究組，其中男性25例（89.3%），女性3例（10.7%），年齡20～51歲，平均年齡34歲；臨床分期：Ⅰ期10例（35.7%），Ⅱ期15例（53.6%），Ⅲ期3例（10.7%）。另外選取同期28例早期股骨頭缺血壞死患者作為對(duì)照組，其中男性16例（92%），女性12例（7.1%），發(fā)病年齡20～50歲，平均年齡37歲；臨床分期：Ⅰ期7例（25%），Ⅱ期13例（46.4%），Ⅲ期8例（28.6%）。兩組病例都在同一地區(qū)發(fā)病，發(fā)病因素主要是髖部創(chuàng)傷、長(zhǎng)期或大量使用激素、酗酒等為主；其次為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、貧血、紅斑性狼瘡、吸煙（慢支炎、肺心?。┑龋灿性虿幻鞯牟±?。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證選擇 根據(jù)股骨頭缺血性壞死所發(fā)生的病理生理變化而反映出來(lái)的臨床癥狀、體征及影象學(xué)變化，結(jié)合臨床課題，采取統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］和臨床分期［2］，以及髖關(guān)節(jié)疾患治療成績(jī)判定標(biāo)準(zhǔn)（JOA）［3］。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①病史：病史采集十分重要，它可以明確是否有股骨頭缺血壞死的相關(guān)危險(xiǎn)因素。②疼痛：髖關(guān)節(jié)疼痛，特別腹股溝處的深部疼痛，性質(zhì)為搏動(dòng)性，間斷發(fā)生，并具有放射性，如向臀部和膝關(guān)節(jié)放射，逐漸加重。③髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，特別是內(nèi)旋疼痛加重。④影象學(xué)診斷：X線照片，CT影象學(xué)特征，特別是MRI對(duì)股骨頭缺血性壞死能做出有價(jià)值的評(píng)價(jià)和隨訪。⑤組織學(xué)檢查：在鉆孔減壓時(shí)可留置標(biāo)本進(jìn)一步做細(xì)胞學(xué)檢查，有骨壞死現(xiàn)象。本研究所有病例均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 髖關(guān)節(jié)疾患治療成績(jī)（JOA） ①疼痛。②功能。③活動(dòng)度。④關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。⑤影像學(xué)評(píng)價(jià)。

1.5 研究組治療方法 ①一般性治療：臥床休息，血栓通、復(fù)方骨肽、七葉皂苷鈉等藥物治療。股骨頭鉆孔減壓［1］、植骨 ：病員仰臥，在大粗隆處作2厘米縱型切口，在C臂監(jiān)測(cè)下，于大粗隆2厘米處向股骨方向鉆孔，使之位于股骨中心位，直達(dá)股骨頭軟骨下3～4mm，鉆頭直徑約為3.5～4mm，鉆4個(gè)孔，呈“品”字型排列。在鉆孔減壓時(shí)要密切注意鉆頭位置，切不可鉆破股骨頭軟骨面，可適當(dāng)擴(kuò)大鉆孔隧道，使之充分減壓；術(shù)中根據(jù)髖關(guān)節(jié)的影象學(xué)資料如股骨頭下新月征、囊性變等，用小刮勺通過(guò)隧道在C臂定位下刮除死骨，取髂骨條通過(guò)隧道植入股骨頭下內(nèi)。②股動(dòng)脈介入治療：在鉆孔減壓1周左右作介入治療，患者仰臥，在健側(cè)作股動(dòng)脈穿刺，置管到對(duì)側(cè)股動(dòng)脈（患側(cè)），在C臂觀察下，清楚可見(jiàn)旋股內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈。用高分子（54700）尿激酶150萬(wàn)U溶于5%葡萄糖溶液60ml作股動(dòng)脈灌注［4］，間隔10分鐘再用相同劑量灌注，重復(fù)灌注3次，不斷提高壞死股骨內(nèi)外血管的血藥濃度。③術(shù)后處理：臥床休息，皮牽引，高壓氧治療，4周后出院，避免負(fù)重，可適當(dāng)扶拐活動(dòng)，繼續(xù)使用骨肽、血栓通、活血通脈類(lèi)藥物治療兩個(gè)月。

1.6 對(duì)照組治療方法 僅采取一般性治療，如臥床休息，血栓通、復(fù)方骨肽、七葉皂苷鈉等藥物治療。

1.7 療效判定 兩組患者分別在術(shù)后0.5、1、2、3年來(lái)院復(fù)診，做臨床癥狀、體征、影像學(xué)評(píng)價(jià)，按髖關(guān)節(jié)疾患治療成績(jī)判定標(biāo)準(zhǔn)（JOA）對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后JOA評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表1。表1顯示，兩組患者治療前及治療后0.5、1、2、3年評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 對(duì)照組和研究組治療前后評(píng)分比較（）Table 1 Score comparison between control group and study group before and after treatment

表1 對(duì)照組和研究組治療前后評(píng)分比較（）Table 1 Score comparison between control group and study group before and after treatment

組別 n 治療前 治療后半年 治療后1年 治療后2年 治療后3年對(duì)照組 28 45±3.3 52±5.30 55.50±2.50 51.28±3.65 48.54±2.68研究組 28 45±3.8 86±3.25 88.85±3.55 89.75±5.45 89.92±4.36

2.2 兩組患者治療后0.5年的臨床療效比較 研究組：癥狀消失7例（25%），癥狀明顯緩解13例（46.4%），癥 狀 緩 解 5 例 （17.9%），無(wú) 效 3 例（10.7%），總有效率為89.3%。對(duì)照組：癥狀消失1例（3.6%），癥狀明顯緩解2例（7.1%），癥狀緩解7例（25.0%），無(wú)效18例（64.3%），總有效率39.3%。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000），提示研究組的效果好于對(duì)照組。

3 討論

3.1 成人股骨頭缺血性壞死是嚴(yán)重影響人類(lèi)健康及生活質(zhì)量的常見(jiàn)疾?。?］，臨床上要早期診斷，查明危害因素，有效治療是比較困難，因此對(duì)此種疾病必須提高敏感性和警惕性，在診療上一定要突出一個(gè)“早”字，在接診病人時(shí)，凡是患者訴說(shuō)髖部不適和疼痛時(shí)，一定要首先考慮到股骨頭缺血性壞死的危險(xiǎn)信號(hào)。通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)，查體，必要時(shí)行特殊檢查，盡可能早期明確診斷。對(duì)可疑病例要跟蹤調(diào)查，爭(zhēng)取早診斷，早治療。

3.2 近年來(lái)，很多文獻(xiàn)報(bào)道，與股骨頭缺血壞死的相關(guān)因素近60多種，學(xué)者們將這些因素劃分為明確的和可能的兩大類(lèi)［6］，其中創(chuàng)傷是已知的重要因素，如股骨頸骨折［7］、髖關(guān)節(jié)脫位等。其他非創(chuàng)傷因素雖然尚不完全清楚，但有些因素確與股骨頭缺血壞死關(guān)系比較明確或是被大家接受及認(rèn)可，如激素、放射病、減壓病、酒精中毒、結(jié)蒂組織疾病等［8］。

3.3 根據(jù)股骨頭缺血性壞死解剖學(xué)和組織病理學(xué)變化，已證實(shí)創(chuàng)傷因素與股骨頭血液循環(huán)的破壞有密切的關(guān)系［5］。無(wú)直接阻斷股骨頭內(nèi)外動(dòng)脈的血液循環(huán)，而非創(chuàng)傷因素的危害，最終表現(xiàn)為血管內(nèi)凝血，如血栓形成和繼發(fā)出血，脂肪相對(duì)過(guò)量也是繼發(fā)性股骨頭壞死的重要原因［9］。

本文研究組根據(jù)股骨頭缺血性壞死病理生理改變醫(yī)學(xué)理念，采取有效辦法改善股骨頭的缺血狀態(tài)以增強(qiáng)血供，阻止骨壞死的發(fā)展。我們采用股骨鉆孔充分減壓，再用高分子（54700）、高濃度、大劑量重復(fù)使用尿激酶作股動(dòng)脈灌注，有效擴(kuò)張缺血股骨頭內(nèi)外血管的血藥濃度。高分子尿激酶溶解血栓功能強(qiáng)，作用快，特別是新鮮血栓效果最好，可直接將纖維蛋白酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶溶解血栓［10］。幫助缺血壞死股骨頭快速重建血供增強(qiáng)血液循環(huán)，改善骨的營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)壞死股骨頭的修復(fù)及愈合。同時(shí)高壓氧能顯著提高血液和組織的氧含量和氧分壓 ，氧氣彌散能力增強(qiáng)，能改善缺血組織的氧供，促進(jìn)骨細(xì)胞的有氧代謝，增強(qiáng)成骨細(xì)胞的活力，促進(jìn)壞死股骨頭的修復(fù)［11，12］。

4 結(jié)論

鉆孔減壓、股動(dòng)脈介入聯(lián)合高壓氧治療早期股骨頭壞死，能顯著緩解患者疼痛癥狀，改善和恢復(fù)患髖功能，提高患者生活質(zhì)量。

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