王淑玲，劉向群，桑純利，陳云峰

（徐州市第一人民醫(yī)院呼吸科，江蘇 徐州 221002）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是導致死亡的主要疾病之一。據統計，COPD居世界死亡原因第4位（2005年數據）和疾病負擔第5位（2020年預測）［1］。COPD急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是指COPD自然病程中出現的急性事件，特征為呼吸困難、咳嗽和（或）咳痰加重，超越了日常狀況的變化，且提示需要改變常規(guī)用藥。急性加重影響COPD患者的生活質量和預后。研究表明［2］，感染是COPD急性加重的主要原因，其中細菌感染最常見，合理使用抗菌藥物可使患者獲益。由于經濟條件、生活環(huán)境、醫(yī)療衛(wèi)生條件、地域及常用抗生素種類等多方面的差異，細菌分布也有所不同。因此了解本地區(qū)AECOPD細菌分布及耐藥情況對合理治療、減少耐藥有重要意義。本研究對152例AECOPD患者行肺功能檢查、痰培養(yǎng)及藥敏鑒定，探討AECOPD感染細菌特點與COPD嚴重程度的關系，以期為經驗性應用抗生素提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 選擇我院2011年6月～2012年12月住院的152例AECOPD患者，臨床特征及肺功能均符合2007年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的COPD診治指南［3］，第1秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1占預計值%）＜80%，入院第二天清晨留取痰液并于當天行肺功能測定，根據肺功能第1秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%pred）。將患者分為3組：Ⅰ組：（50%≤FEV1＜80%pred）、Ⅱ組：（30%≤FEV1＜50%pred）、Ⅲ組：FEV1＜30%pred。

1.2 標本采集及處理 囑患者當天晨起后用濕牙刷（勿用牙膏）輕刷口腔黏膜、舌頭和牙齦，再用清水或涼開水漱口，戴假牙者取出假牙后漱口，指導患者咳出深部的痰液，勿取唾液或鼻腔分泌物。痰液直接吐入無菌、清潔、干燥、不滲漏及不吸水的廣口帶蓋的容器中，標本量＞1ml，咳痰困難者可用3%～10%的無菌鹽水25ml霧化吸入，使痰液易于排出，痰標本2小時內送檢。

1.3 痰培養(yǎng)及藥敏鑒定 挑取痰液膿性部分涂片檢查，如每低倍視野白細胞＞25個和鱗狀上皮細胞＜10個為合格的痰標本。采用法國生物梅里埃公司的VITEK2－compact微生物生物生化檢測系統進行菌種鑒定。采用微量稀釋法，各種抗菌藥物紙片購自法國生物梅里埃公司，藥敏結果按照2006臨床實驗室標準化研究所（CLSI，原美國國家臨床試驗標準委員會）的標準判斷。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923。將感染細菌分為A（G＋菌）、B（除C類菌以外的G－菌）、C（不動桿菌、腸桿菌及假單胞菌）和D（痰菌陰性）4類。

2 結果

2.1 入選患者一般資料 152例患者的一般情況見表1。3組患者在性別、年齡、病史、吸煙史等方面差異無統計學意義（P＞0.05），而3組間FEV1差別有統計學意義（P＜0.01）。

表1 152例患者的一般資料（n，）Table 1 The general data of the patients

表1 152例患者的一般資料（n，）Table 1 The general data of the patients

組別 n 年齡（歲） 性別男女吸煙 不吸煙 病程（年） FEV1（L）吸煙50 70.05±3.83 40 10 20 30 15.03±5.86 1.50±0.28Ⅱ組 34 68.86±10.05 22 12 14 20 14.05±7.32 0.93±0.15Ⅲ組 68 73.05±9.32 60 8 32 36 20.03±10.86 0.61±0.12 PⅠ組0.687 0.373 0.415 0.132 0.001

2.2 痰細菌培養(yǎng)結果和耐藥情況 152例患者中有70例患者痰培養(yǎng)陽性，培養(yǎng)出菌株84例，檢出率為55.3%，其中G＋球菌40例，占47.6%，主要為肺炎鏈球菌22例，金黃色葡萄球菌6例，表皮葡萄球菌4例；G－桿菌44例，占52.4%，主要為銅綠假單胞菌10例，不動桿菌8例，肺炎克雷白桿菌6例，大腸桿菌6例，陰溝腸桿菌2例。痰培養(yǎng)陽性細菌對常用抗生素耐藥情況見表2、3。22例肺炎鏈球菌對紅霉素、克林霉素、四環(huán)素的耐藥率分別為100%、95.5%、90.9%，對左氧氟沙星和莫西沙星耐藥率分別為4.5%、0.0%，檢測出金黃色葡萄球菌6例，未見甲氧西林耐藥的菌株。10例銅綠假單胞菌對亞胺培南和阿米卡星的耐藥率分別為20%和30%，肺炎克雷伯桿菌對哌拉西林他唑巴坦耐藥率為50%，對頭孢他啶的耐藥率為66.7%，對阿米卡星耐藥率為16.7%，對左氧氟沙星耐藥率為66.7%，對亞胺培南耐藥率為0.0%，鮑曼不動桿菌對亞胺培南和阿米卡星的耐藥率均為25%。AECOPD感染細菌對多種抗生素耐藥。

表2 痰培養(yǎng)G＋細菌對常用抗生素耐藥情況（×10－2）Table 2 The drug resistance of G＋bacteria

表3 痰培養(yǎng)主要G－桿菌耐藥情況分析（×10－2）Table 3 The drug resistance of G－bacteria

2.3 各組細菌分類 Ⅰ組患者以痰菌陰性為主，Ⅲ組患者以耐藥的A類菌及C類菌為主，見表4。

表4 各組細菌分類情況比較［n（×10－2）］Table 4 Classification of the bacteria

3 討論

AECOPD可由多種原因引起，目前認為大部分由下呼吸道感染所致，其中以細菌感染為主［4］，也可以是原有氣道定植細菌負荷增加誘發(fā)［5］，及時正確地使用抗生素是治療成功的關鍵。有研究表明［6］，AECOPD常見致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉漢菌等。本研究結果示，AECOPD常見致病菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌等革蘭氏陰性桿菌為主，占52.4%，肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等革蘭氏陽性球菌占47.6%。考慮與病原菌地域分布不同，流行病學特點不同，且有些患者院外已予抗生素治療有關。

研究表明［7～9］，不同細菌引發(fā)炎癥反應的能力有所不同，肺功能損害越嚴重，引起急性發(fā)作的細菌侵襲力越強。本研究結果顯示，肺功能輕度損害痰培養(yǎng)陽性率低，感染細菌種類以革蘭氏陽性球菌為主，肺功能中度損害以革蘭氏陽性球菌和不產酶的革蘭氏陰性桿菌為主，重度肺功能損害則以耐藥的革蘭氏陽性球菌和銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌和不動桿菌等革蘭氏陰性桿菌為主。細菌耐藥性分析提示常見細菌對無酶抑制劑的頭孢菌素和青霉素類藥物耐藥率多高于80%，對碳青霉烯類、加酶抑制劑的抗菌藥物、阿米卡星敏感性較高。

痰培養(yǎng)結果對于指導AECOPD患者正確有效應用抗生素有重要意義，但對于CAP與AECOPD等社區(qū)呼吸道感染而言，采用所有常規(guī)檢測方法，也只有50%左右能檢測到“致病原”，特別是在我國因采集標本前應用抗感染藥物的影響與苛養(yǎng)菌（主要指肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）培養(yǎng)分離技術所限，陽性率更低。對于AECOPD，即使痰細菌培養(yǎng)陰性，也應考慮到肺炎鏈球菌等苛養(yǎng)菌所致感染的可能性。再者因技術條件所限，目前臨慶上很少進行厭氧菌培養(yǎng)，但對于有誤吸危險因素的患者 即使無厭氧菌培養(yǎng)結果證實，治療時也應兼顧到厭氧茵［10］，且痰培養(yǎng)陽性細菌亦不能排除定植和污染的可能。

4 結論

AECOPD仍以革蘭氏陰性桿菌感染為主，且耐藥性嚴重，目前仍以碳青霉烯類敏感性最高，阿米卡星仍是治療AECOPD的有效選擇。感染細菌的種類與肺功能損害的嚴重程度密切相關，肺功能損害越重，耐藥的肺炎鏈球菌等G＋球菌、假單胞菌、腸桿菌、不動桿菌分離率越高，通過對患者肺功能檢查結合用藥史及當地病原菌分布特點較準確的判斷AECOPD的可能致病菌，以便在獲得病原學結果前選擇有效的抗生素。但臨床醫(yī)生對于痰培養(yǎng)的報告結果亦不能盲目信從，遇到疑難問題應及時與微生物學專家溝通，針對具體病例進行具體分析。

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