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        前路與后路重建內(nèi)固定治療陳舊性胸腰椎骨折的療效研究*

        2014-10-25 05:00:16歐陽冰蘇建成曾月東
        西部醫(yī)學 2014年8期
        關(guān)鍵詞:后路前路椎管

        歐陽冰,蘇建成,曾月東,包 杰

        (深圳市第九人民醫(yī)院脊柱外科,廣東 深圳 518100)

        對于陳舊性胸腰椎骨折病例,后期出現(xiàn)的后凸畸形往往會由于椎管前方后移的骨塊壓迫神經(jīng)根或脊髓而致患者出現(xiàn)臨床相關(guān)癥狀。對于這類患者的治療,非手術(shù)保守治療方式往往無效,而手術(shù)治療則可通過椎管減壓、矯正畸形而實現(xiàn)解除神經(jīng)壓迫和和重建脊柱穩(wěn)定性目的。在陳舊性胸腰椎骨折的手術(shù)治療中,可供選擇的入路方式包括前路,后路以及前后聯(lián)合入路等,對于最佳的手術(shù)入路方式選擇目前尚無統(tǒng)一的標準[1~7]。本文將通過回顧相關(guān)病例,比較前路減壓重建與后路減壓椎弓根內(nèi)固定治療陳舊性胸腰椎骨折的臨床效果,以期為相關(guān)病例的手術(shù)方式選擇提供科學依據(jù)。

        1 材料與方法

        1.1 一般資料 回顧分析2008年5月~2012年6月間因陳舊性胸腰椎骨折在我院骨科接受截骨矯形手術(shù)治療的患者資料。根據(jù)手術(shù)入路方式不同,將病例分為前側(cè)入路組和后側(cè)入路組。病例納入標準:患者術(shù)前均存在不同程度的腰背疼痛及神經(jīng)功能損害癥狀;視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)疼痛評分≥5;單一椎體受累;手術(shù)治療后隨訪時間超過1年者。排除標準:病理性陳舊椎體壓縮骨折病例;隨訪數(shù)據(jù)不完整;存在脊柱退變性關(guān)節(jié)炎性疼痛者;嚴重骨質(zhì)疏松病例。共有28例患者納入研究,其中前側(cè)入路組15例,后側(cè)入路組13例。兩組病例在性別、年齡、損傷至手術(shù)的平均時間、骨折損傷節(jié)段以及美國脊柱損傷學會(A-merican Spinal Injury Association,ASIA)運動神經(jīng)評分等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

        表1 兩組患者的人口學資料比較(n,)Table 1 The general data

        表1 兩組患者的人口學資料比較(n,)Table 1 The general data

        組別 n 年齡(歲) 性別(男/女) 病程(年) 損傷節(jié)段(T11/T12/L1/L2)ASIA運動神經(jīng)評分(分)前側(cè)入路組 15 42.2±6.2 11/4 3.2±1.1 2/5/5/3 32.2±7.4后側(cè)入路組 13 40.9±7.1 10/3 3.0±1.5 1/6/4/2 33.1±6.9 t/χ2 0.117 0.048 0.406 0.359 0.331 P 0.908 0.827 0.688 0.549 0.743

        1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在全麻下實施。前側(cè)入路組病例經(jīng)側(cè)前方腹膜后實施病椎次全切除、椎管減壓手術(shù),術(shù)中將病椎切下的骨質(zhì)制成顆粒狀后填充于鈦網(wǎng)中進行病椎次全切除后的脊柱高度重建,之后采用前路釘棒固定系統(tǒng)對傷椎上下椎體進行固定?;颊咝g(shù)后1周佩戴支具下床活動,6個月內(nèi)禁止進行體育運動和體力勞動。后側(cè)入路組病例采用標準脊柱后正中入路實施手術(shù),首先于傷椎上下相鄰各2個脊椎置入椎弓根螺釘,之后進行椎板切除減壓及椎間孔切開。然后將病椎橫突和相應肋骨切除以顯露椎弓根側(cè)壁,細致地切除病椎側(cè)壁直至經(jīng)充分觸及椎體前面,直視下切除椎弓根及一側(cè)部分椎體,保留硬膜外椎體后壁邊緣。通過后側(cè)釘棒系統(tǒng)牽開重建正常脊柱對線,完成楔形截骨閉合。患者術(shù)后處理方式與前側(cè)入路組相同。

        1.3 評估方法 采集術(shù)中失血量、手術(shù)時間、手術(shù)并發(fā)癥等圍手術(shù)期數(shù)據(jù)。采用Frankel分級,ASIA運動神經(jīng)評分評定患者術(shù)后的神經(jīng)功能恢復情況。隨訪中在側(cè)位X線片上通常測量后凸角度 (即Cobb角)評價脊柱節(jié)段性后凸情況,Cobb角測量方法為傷椎上位相鄰椎體的上緣與下位相鄰椎體下緣延長線的交角。

        1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計處理。計量數(shù)據(jù)以表示,計數(shù)資料以率表示。采用Student t檢驗或χ2檢驗進行組間比較;檢驗水準:α=0.05。

        2 結(jié)果

        2.1 圍手術(shù)期數(shù)據(jù) 在圍手術(shù)期內(nèi),兩組所有患者均未見腹部臟器損傷,切口或泌尿系感染,深靜脈血栓形成、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。在手術(shù)時間、術(shù)中失血量、呼吸道感染以及肋間神經(jīng)痛發(fā)生率等方面,組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);在術(shù)中血氣胸、術(shù)后腹脹以及便秘發(fā)生率等方面,組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),前側(cè)入路組顯著高于后側(cè)入路組,見表2。

        表2 兩組患者圍手術(shù)期比較(n,)Table 2 Indexes of operation

        表2 兩組患者圍手術(shù)期比較(n,)Table 2 Indexes of operation

        呼吸道感染 肋間神經(jīng)痛 術(shù)中血氣胸 術(shù)后腹脹 術(shù)后便秘前側(cè)入路組組別 n 手術(shù)時間(min) 術(shù)中失血量(ml)15 189.9±39.1 799.6±201.2 1 2 6 8 9后側(cè)入路組 13 192.1±37.8 805.2±196.9 1 1 1 2 3 t/χ2 0.151 0.074 0.011 1.232 3.877 4.368 3.877 P 0.881 0.941 0.916 0.630 0.049 0.036 0.049

        2.2 神經(jīng)功能評價結(jié)果 兩組病例均獲得至少1年的臨床及影像學隨訪,無失隨訪病例,前側(cè)入路組與后側(cè)入路組的平均隨訪時間分別為(26.2±3.2)個月和(25.9±3.5)個月,組間隨訪時間差異無統(tǒng)計學意義(t=0.237,P=0.815)。在末次隨訪中發(fā)現(xiàn),所有患者的腰背疼痛及神經(jīng)功能損害癥狀均得以明顯改善,兩組平均ASIA運動神經(jīng)評分均較術(shù)前顯著提高,見表3;在末次隨訪的ASIA運動神經(jīng)評分及其改善評分方面,組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Frankel分級較術(shù)前獲得1或2級的恢復,見表4。

        表3 兩組患者的ASIA運動神經(jīng)評分比較Table 3 ASIA score of motor nerve

        表4 兩組患者的Frankel分級恢復情況Table 4 Frankel clasification

        2.3 影像學評估數(shù)據(jù) 在末次隨訪時,經(jīng)胸腰椎X線片評估,所有病例無假關(guān)節(jié)形成,內(nèi)固定失敗或內(nèi)置物松動、移位等情況出現(xiàn),手術(shù)干預節(jié)段均獲得堅強骨性融合。兩組術(shù)前的Cobb角無顯著差異(P>0.05),但術(shù)后第3天及末次隨訪的Cobb角組間比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),前側(cè)組顯著大于后側(cè)組,見表5。

        表5 兩組患者的Cobb角測量結(jié)果比較()Table 5 Cobb angle

        表5 兩組患者的Cobb角測量結(jié)果比較()Table 5 Cobb angle

        天 末次隨訪前側(cè)入路組組別 n 術(shù)前 術(shù)后第315 28.6±5.118.2±2.919.1±3.2后側(cè)入路組 13 28.2±4.9 5.1±2.4 5.9±2.7 t 0.211 12.895 11.691 P 0.835 0.000 0.000

        3 討論

        大約90%的脊柱骨折發(fā)生于胸腰椎區(qū)[8]。對于無神經(jīng)損害癥狀的胸腰椎骨折,如不恰當?shù)夭捎梅鞘中g(shù)治療可導致傷椎出現(xiàn)進行性坍陷及脊柱后凸畸形,進而使患者逐漸出現(xiàn)神經(jīng)損害癥狀。多數(shù)學者認為[5,6,9],對于存在神經(jīng)損害癥狀的陳舊性胸腰椎骨折病例應用采用手術(shù)治療,但手術(shù)的入路方式尚有爭議。部分學者認為前路減壓重建手術(shù)效果更佳[1],但也有研究發(fā)現(xiàn)后路減壓椎弓根固定可通過堅強的固定有效防止脊柱后凸畸形的發(fā)生[6],因此認為后路手術(shù)的效果優(yōu)于前路[10]。

        多項研究表明[1~3],陳舊性胸腰椎骨折采用前路減壓重建手術(shù)治療的效果良好,術(shù)后患者的神經(jīng)癥狀可得以顯著緩解,而后路間接減壓手術(shù)由于術(shù)中顯露程度的限制會導致椎管減壓不充分,因此認為前路手術(shù)的效果優(yōu)于后路手術(shù)。然而另有研究認為[11],盡管前路鋼板固定重建手術(shù)可實現(xiàn)良好的椎管減壓和堅強的椎間融合,但其手術(shù)風險相對高于后路手術(shù),因此前路技術(shù)的并發(fā)癥問題同樣受到關(guān)注[11,12],前路手術(shù)由于對胸腹部的干預往往會導致患者術(shù)后出現(xiàn)肺活量降低,腹脹等問題,另外由于前路手術(shù)的固定強度劣于椎弓根固定,因此患者遠期發(fā)生脊柱矢狀位對線丟失的機率較高。由此,一些學者嘗試采用后路對病椎中柱切除實現(xiàn)椎管直接減壓,另外通過閉式截骨可達到矯正后凸畸形的目的[4~7]。在本研究中,兩組病例的術(shù)前及末次隨訪的ASIA運動神經(jīng)評分無顯著差別,表明前路和后路的減壓效果是相當?shù)?,后路手術(shù)同樣可實現(xiàn)椎管的充分減壓。

        在本研究中,采用前路手術(shù)的患者其術(shù)中血氣胸發(fā)生率,腹脹及便秘發(fā)生率以及側(cè)位Cobb等評估結(jié)果均較后路手術(shù)為差,但在神經(jīng)功能恢復(Frankel分級和ASIA運動神經(jīng)評分),手術(shù)時間以及術(shù)中出血量等方面,兩種入路病例的結(jié)果相當,表明前路與后路手術(shù)對于改善患者神經(jīng)功能的效果無顯著差別,手術(shù)操作的復雜程度二者也基本相當,但后路手術(shù)對于后凸畸形矯正以及脊柱的矢狀位對線重建效果更佳,對于后凸畸形矯正后的維持效果也優(yōu)于前路手術(shù)。另外,后路手術(shù)由于對腹部及胸部臟器的干擾較小,因此患者術(shù)后發(fā)生肺活量降低及腹脹、便秘等腹部并發(fā)癥的機率也顯著低于前路手術(shù)病例[12]。

        4 結(jié)論與啟示

        前路手術(shù)很難實現(xiàn)對后凸畸形的徹底矯正,特別是陳舊骨折病例中后凸畸形較為嚴重和骨質(zhì)硬化明顯的病例。盡管后路手術(shù)切除椎板后可導致脊柱的穩(wěn)定性降低,但椎弓根固定可重建脊柱的三柱穩(wěn)定,后期椎間融合后脊柱的穩(wěn)定性可得以有效維持。另外,當患者存在椎管前方壓迫同時伴有后方壓迫時,單純前路手術(shù)的應用將會受到限制。因此,可通過前后聯(lián)合入路對這類患者實施手術(shù)治療[13,14]。但手術(shù)創(chuàng)傷必然加大,手術(shù)時間也大為延長。而采用后路手術(shù)可同時解除椎管的前、后方壓迫,且不會顯著增加手術(shù)的創(chuàng)傷和手術(shù)時間,手術(shù)的復雜程度也低于前后聯(lián)合入路方式[15]。本研究的樣本量較小,隨訪時間也相對較短。因此,要想明確前路與后路減壓內(nèi)固定手術(shù)治療陳舊性胸腰椎骨折的長期效果及更多的并發(fā)癥發(fā)生水平差異,尚需進一步前瞻性隨機對照研究或大樣本長期隨訪研究的證實。

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