王海濱，鄭根存，王新光

（1.滄州市人民醫(yī)院骨三科，河北 滄州 061000；2.滄縣醫(yī)院骨科，河北 滄縣 061000；3.中山大學附屬第二醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510120）

近年下腰痛患者在骨科門診中所占比例逐漸升高，其中引起腰痛的疾病主要以腰椎退行性疾病為主。如腰椎間盤突出、腰椎滑脫等［1］。隨著人們對疾病認識的不斷提升，“椎間盤源性腰痛”這一理念被提出，即患者的腰痛可能是由于椎間盤內部結構紊亂與退變所引起［2］。對此類患者治療方式主要以椎間cage植骨融合與前路經腹膜外入路椎間盤切除人工椎間盤置換為主。相比植骨融合術，人工假體的置換可重建矢狀位屈伸活動度與冠狀位側曲活動度。但在手術過程中，部分假體放置位置由于受到解剖異常、手術操作及X線透視誤差的影響，常無法被放置到最為理想的位置，對術后椎間活動度是否有影響尚不可知［3］。本文就人工椎間盤放置位置與椎間活動度的相關性及其對應措施，進行分析報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年3月～2010年4月收治的37例人工椎間盤置換的腰椎間盤突出患者的臨床資料，納入標準：①腰部與雙下肢疼痛的定位與神經根定位不相符，且病程在6個月以上，經保守治療無效。②符合手術標準，即椎間盤造影結果為陽性，ODI評分＞30，VAS評分＞4分。③既往無腰椎手術史，不合并脊柱滑脫、脊柱側彎、嚴重的骨質疏松與關節(jié)突退變等，終板形態(tài)正常，椎間隙無過度狹窄，直腿抬高試驗陰性。④患者本人自愿簽署書面知情同意書，并經我院倫理委員會審核通過。所有患者中，男17例，女20例，年齡32～58歲，平均（45.7±5.9）歲。置換椎體分布節(jié)段，L4～514例，L5～S123例。

1.2 方法 所有患者均行前路腹膜外入路椎間盤切除及人工椎間盤置換術，人工假體采用ChariteⅢ型人工椎間盤。手術過程：患者全麻后取仰臥位，并于腰下放置充氣墊。由于本次研究中所有患者均為單間隙，故切口選取下腹部橫切口。切開皮膚后逐層開腹，進入腹腔后采用鈍性分離的方式依次暴露腹主動脈、下腔靜脈及髂總動靜脈。若需要置換的椎間盤位于L5～S1，則先結扎骶正中動靜脈，并將克氏針釘于椎體之上以起到牽開髂總血管的作用。用C臂X線機對病變的節(jié)段進行定位，若病變節(jié)段位于L4～5，則從腰大肌與腹主動脈左側之間進入將L4椎體的節(jié)段血管及髂腰靜脈離斷，用克氏針采用與上述相同的方法對L4～5椎體的血管進行保護。將克氏針插入椎間盤正中，通過C臂X線機辨認克氏針與棘突的位置關系，并確定椎體冠狀面中線所處的位置，依次切開前縱韌帶與前側纖維環(huán)。在將椎間盤組織清除后適當撐開椎間隙，繼而將后側纖維環(huán)徹底清除干凈，清除過程中對側隱窩進行減壓，并將后縱韌帶保留。根據CT報告及放入模板后所獲得的效果來選擇人工假體，用撐開器測量后椎間隙的高度，并放入合適的滑動核。術中透視以確保假體位于運動軸線，縫合前側纖維環(huán)后逐層關腹。

1.3 評價標準 術前及術后1年采用Oswestry功能障礙指數及VAS腰腿疼痛量表對所有患者的疼痛情況及日常生活情況進行評估。通過對患者拍攝正側位片，根據 McAfee法［4，5］將所有的假體位置分為優(yōu)秀（假體在正側位片上的位置均與最佳位置相差3mm以內）、良好（假體在正位片或側位片上的位置與最佳位置的距離在3－5mm以內）、差（假體在正位片或側位片上的位置與最佳位置的距離在5mm以上）。假體活動度的測量采用Cobb在側位片上進行，手術節(jié)段前緣高度的測量采用Shao等制定的標準進行。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料使用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，檢驗標準：α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 所有患者手術前后ODI值及VAS值比較 所有患者ODI值及VAS評分在術后均得到了明顯改善（P＜0.05），見表1。

表1 所有患者手術前后ODI值及VAS值比較（ˉxs）Table 1 The ODI and VAS value before and after surgery

2.2 所有患者手術前后假體植入節(jié)段活動度及椎間高度的比較 各組患者假體植入節(jié)段的活動度較術前均有所下降（P＜0.05），而手術節(jié)段前緣高度較術前明顯改善（P＜0.05），假體植入節(jié)段活動度隨著假體位置變差而隨之降低，但兩者之間的關系無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 所有患者手術前后假體植入節(jié)段活動度及椎間高度的比較（n，ˉxs）Table 2 The segment activity and intervertebral height before and after surgery

3 討論

大部分椎間盤源性腰痛患者可以通過臥床、理療、按摩、牽引等手段獲得好轉，但仍有部分患者無法通過保守治療獲得較好的療效［6］。手術治療椎間盤性腰痛的方式主要包括脊柱融合與人工椎間盤置換術，雖然中前路或后路的融合率高，效果相對好，但后外側融合率較低，且脊柱融合術后相鄰節(jié)段的退變會變得更嚴重，患者在日常生活中的腰椎活動也會受到影響［7］。人工椎間盤置換術能夠將病變椎間盤徹底切除，消除疼痛的來源，且有利于恢復椎間高度與生理前凸，對于相鄰節(jié)段的退變也有一定預防作用。本研究結果顯示術后所有患者的ODI值及VAS評分得到了明顯改善（P＜0.05）。但人工椎間盤置換術對腹膜后入路的掌握及血管游離技術有著較高的要求，術中假體若能夠被放置在較好的位置，即假體與椎間隙的旋轉中心還能吻合在一起以獲得較佳的椎間活動度。若旋轉中心不吻合，則可能導致關節(jié)突關節(jié)與張力帶的受力不均，使得手術的遠期療效受到負面的影響［8］。

國外學者發(fā)現假體位置的放置直接影像患者遠期療效［9］。由于椎間活動度受到的干擾因素較多，為了減少假體設計的影像，本次使用了統(tǒng)一規(guī)格的SB Charite假體。結果顯示各組患者假體植入節(jié)段的活動度較術前均有下降（P＜0.05），而手術節(jié)段前緣高度明顯改善（P＜0.05），假體植入節(jié)段活動度隨著假體位置變差而隨之降低，但兩者之間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這可能與本次研究中所納入的病例數較少有關。我們還發(fā)現所有患者的椎間活動度均有下降，這可能與術中椎間隙被過度撐開，小關節(jié)的活動受到了后側關節(jié)突及韌帶的限制有關。另外，SB Charite假體由合金蓋板與聚乙烯材料構成，故其在運動過程中形變性能較差。有研究顯示椎間盤在人體做屈伸運動時會發(fā)生明顯的形變，而無形變功能的假體勢必會對椎間活動度造成影響［10］。在手術過程中，為避免損傷重要血管，椎體間隙的暴露常偏向手術側，故人工假體在冠狀位正中植入時可能沒有被放到最佳的位置，這樣的情況在L4～5的手術中較為多見。而在選擇假體時，應同時將蓋板大小、前凸角度及椎間隙高度三個因素考慮進去，以期達到最好的效果。

4 結論

人工腰椎間盤放置位置對患者術后的椎間活動度會產生一定的影響，術中應實施有效的措施來降低假體放置位置的偏差。

［1］陳興燦，劉 淼，何 東，等.仰臥位和俯臥過屈位CT、MRI對腰椎間盤突出癥顯示的比較研究［J］.中華放射學雜志，2011，45（1）：65－68.

［2］田 偉，韓 驍，何 達，等.手術顯微鏡與放大鏡輔助下腰椎間盤摘除技術臨床效果的比較［J］.中華骨科雜志，2011，31（10）：1132－1137.

［3］張 俊，陳 森，蘇 娟，等.改良后路內窺鏡椎間盤摘除術與傳統(tǒng)后路內窺鏡椎間盤摘除術治療腰椎間盤突出癥的對照研究［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（12）：1113－1117.

［4］溫冰濤，張西峰，王 巖，等.經皮內窺鏡治療腰椎間盤突出癥的并發(fā)癥及其處理［J］.中華外科雜志，2011，49（12）：1091－1095.

［5］倪文飛，徐華梓，池永龍，等.Coflex腰椎棘突間動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)手術并發(fā)癥分析［J］.中華骨科雜志，2012，32（10）：928－933.

［6］陳國平，洪天祿，李淑葵，等.腰椎微創(chuàng)手術器械在經椎間孔腰椎椎體融合術中的應用［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15（6）：537－540.

［7］陳 澤，陳福洪.單雙釘棒后路固定結合椎間植骨治療單節(jié)段旁側型腰椎間盤突出癥的對照研究［J］.西部醫(yī)學，2012，24（3）：570－572.

［8］董進文，趙迅霞.漢化Oswestry功能障礙指數評價老年腰椎間盤突出癥介入治療術后療效［J］.西部醫(yī)學，2013，25（4）：623－624，627.

［9］Strube P，Hoff EK，Schmidt H，et al.Parameters influencing the outcome after total disc replacement at the lumbosacral junction.Part 2：distraction and posterior translation lead to clinical failure after a mean follow－up of 5years［J］.Eur Spine J，2013，22（10）：2279－2287.

［10］Baxter RM，Macdonald DW，Kurtz SM，et al.Severe impingement of lumbar disc replacements increases the functional biological activity of polyethylene wear debris［J］.J Bone Joint Surg Am，2013，95（11）：751－759.