戴朝博+++黃婷

[摘要] 目的 研究老年腦梗死患者血同型半胱氨酸（Hcy）與頸動(dòng)脈斑塊的相互關(guān)系，探討二者對(duì)腦梗死事件預(yù)測(cè)的臨床意義。 方法 對(duì)150例腦梗死（病例組）患者與120例健康體檢者（對(duì)照組）空腹抽取靜脈血行血Hcy測(cè)定。對(duì)所有入選者采用彩色多普勒超聲進(jìn)行頸部血管檢測(cè)，測(cè)量頸動(dòng)脈粥樣斑塊并分析其穩(wěn)定性。 結(jié)果 腦梗死組Hcy明顯高于對(duì)照組，兩組比較有顯著性差異（P<0.05）。不穩(wěn)定斑塊組血Hcy高于穩(wěn)定斑塊組血Hcy，兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。腦梗死組重度腦梗死患者Hcy明顯高于輕、中度腦梗死患者。 結(jié)論 血清Hcy水平增高與腦梗死患者的頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生和嚴(yán)重程度密切相關(guān)，監(jiān)測(cè)血Hcy水平變化有助于腦梗死早期干預(yù)及治療。

[關(guān)鍵詞] 腦梗死；同型半胱氨酸； 頸動(dòng)脈斑塊

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）26-0038-03

腦梗死是臨床常見(jiàn)病及多發(fā)病，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)[1]。腦梗死對(duì)老年患者生命和生活質(zhì)量有著很大影響。早期防治或及時(shí)治療能顯著改善患者預(yù)后。動(dòng)脈粥樣硬化引起的各級(jí)血管壁病變可導(dǎo)致相關(guān)區(qū)域腦血管官腔狹窄、閉塞及血栓形成，從而產(chǎn)生局部缺血缺氧改變，最終導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡，產(chǎn)生腦梗死相關(guān)癥狀與體征。過(guò)去大量研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病、高血壓病、高脂血癥、吸煙、肥胖是腦梗死的危險(xiǎn)因素，近年研究發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸（Hhcy）是腦梗死的一個(gè)新獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。Bos IJ等[3]研究發(fā)現(xiàn)在年輕腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作患者中高Hcy發(fā)揮著重要作用，高同型半胱氨酸患者可較早出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化病變。目前針對(duì)大于60歲的老年患者這一特定人群研究尚少，我院2010年1月～2013年12月期間收治急性腦梗死患者150例，本研究擬探討老年患者腦梗死患者血同型半胱氨酸（Hcy）與頸動(dòng)脈斑塊的相互關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年1月～2013年12月收治、臨床診斷為腦梗死的患者150例，其中男76例，女74例，年齡60～89歲，平均（68±5.8）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者行顱腦CT或MRI檢查診斷為腦梗死；②排除心源性栓塞、腫瘤、外周靜脈血栓、血液疾病、嚴(yán)重肝及腎功能不全、近期服用影響血清同型半胱氨酸水平藥物者；③均符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。按全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死患者臨床神經(jīng)功能缺損程度的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]，對(duì)腦梗死患者進(jìn)行積分統(tǒng)計(jì)分型，其中評(píng)分<15分為輕度缺損，共72例，評(píng)分16～30分為中度缺損，共40例，評(píng)分>30分者為重度缺損，共38例。對(duì)照組120例為我院體檢中心的健康檢查者，其中男66例，女54例，年齡61～84歲，平均（66±5.3）歲。對(duì)150例腦梗死患者進(jìn)行回顧性分析。

1.2 臨床觀察指標(biāo)

所有入選病例采用統(tǒng)一的調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括：①一般情況：性別、年齡、吸煙史；②詳細(xì)記錄既往史：高血壓病史、2型糖尿病史、冠心病史；③頭CT或MRI結(jié)果，頸動(dòng)脈彩超，Hcy。所有病例的一般情況如表1所示，兩組的危險(xiǎn)因素經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無(wú)顯著性差異（P>0.05），有可比性。

1.3 檢測(cè)方法

1.3.1 Hcy測(cè)定 ①所有腦梗死患者入院24 h內(nèi)、對(duì)照組早上空腹采靜脈血3 mL送我院檢驗(yàn)科，以3000 r/min、16.5cm的離心半徑離心10min，采集血清，采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）測(cè)定Hcy。②Hcy>15μmol/L為升高。

1.3.2 頸部彩超測(cè)量 ①檢查方法及項(xiàng)目：檢查時(shí)受檢者去枕仰臥位，頭偏向?qū)?cè)約45°。充分暴露頸部，依次檢查右側(cè)和左側(cè)頸動(dòng)脈，觀察動(dòng)脈內(nèi)膜是否完整、有無(wú)增厚，斑塊部位、大小和回聲特點(diǎn)。在頸總動(dòng)脈分叉前1 cm處的血管后壁，測(cè)定舒張末期IMT。②測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)：斑塊定義為[5]：局部IMT值≥1.2 mm或比鄰近部位厚0.5 mm或是鄰近部位IMT值的1.5倍；彩超顯示血管腔某處血流充盈缺損，缺損面積≥10 mm2。并將斑塊分為軟斑、硬斑、扁平斑、潰瘍斑。①軟斑：凸起的斑塊厚度大于2 mm，內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不等或呈現(xiàn)均勻的弱回聲；②硬斑：斑塊高低不平，強(qiáng)回聲，其后伴聲影并有聲衰減；③扁平斑：內(nèi)膜回聲不光滑，回聲增強(qiáng)、厚，局部隆起或偏心性增厚，厚度<2 mm，中等強(qiáng)度回聲；④潰瘍斑：斑塊表面潰瘍形成，斑塊較大、基底較寬，表面凹凸，超聲為“火山口”狀。軟斑和潰瘍斑為不穩(wěn)定性斑塊，硬斑和扁平斑為穩(wěn)定性斑塊。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)、方差分析， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦梗死組與對(duì)照組Hcy水平比較

腦梗死組Hcy水平明顯高于對(duì)照組，兩者比較有顯著性差異（t=15.97，P<0.01）。腦梗死組重度腦梗死患者占25.3%，中度腦梗死患者占26.7%，輕度腦梗死患者占48.0%。Hcy水平與腦梗死患者病情嚴(yán)重程度有平行關(guān)系，即病情越重Hcy水平越高。應(yīng)用方差檢驗(yàn)結(jié)果顯示，腦梗死重型、中型、輕型各組間Hcy水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=17.29，P<0.05）。

2.2不同類型頸動(dòng)脈斑塊腦梗死患者血Hcy水平比較

不穩(wěn)定型斑塊血Hcy水平與穩(wěn)定型斑塊組比較有顯著性差異（P<0.01），有斑塊組血Hcy水平高于無(wú)斑塊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；斑塊面積≥15 mm2組血Hcy水平高于斑塊面積<15 mm2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是腦梗死最常見(jiàn)的病因，纖維斑塊和粥樣斑塊常導(dǎo)致宮腔狹窄，并可因復(fù)合病變而加重狹窄甚至形成閉塞，腦細(xì)胞出現(xiàn)軟化、變性及壞死，出現(xiàn)腦梗死臨床表現(xiàn)，所以動(dòng)脈壁的完整性是避免血栓形成的關(guān)鍵。endprint

血清同型半胱氨酸（Hcy）是含硫的蛋氨酸和半胱氨酸代謝過(guò)程中一個(gè)重要的中間產(chǎn)物，是能量代謝和許多需甲基化反應(yīng)的重要中間產(chǎn)物，由遺傳和環(huán)境因素造成的同型半胱氨酸代謝異常是形成高同型半胱氨酸（Hhcy）的主要原因。近年許多文獻(xiàn)報(bào)道高Hcy與頸動(dòng)脈斑塊密切相關(guān)，同時(shí)也是腦梗死獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Eikelboom等[6]研究顯示，空腹血Hcy水平每升高5 μmmol/L，腦梗死風(fēng)險(xiǎn)增加2.7倍。

本研究發(fā)現(xiàn)腦梗死組Hcy水平明顯高于對(duì)照組，且其與腦梗死患者的病情成正相關(guān)。高Hcy致腦梗死發(fā)生率相對(duì)較高、病情較重的機(jī)制目前不十分清楚，可能是多種機(jī)制相互關(guān)聯(lián)和影響的結(jié)果。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與下面幾種因素相關(guān)[7-9]： ①高Hcy減少一氧化氮合成酶（NOS）mRNA表達(dá)，抑制內(nèi)皮一氧化氮（NO）的生成，對(duì)動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性效應(yīng)，引起血管舒張功能降低，促進(jìn)血小板黏附和聚集，同時(shí)促進(jìn)血小板的釋放，易形成血栓，引起腦梗死；②高Hcy增加凝血因子V、X、Ⅻ，抑制血栓調(diào)節(jié)素和t-PA活性，導(dǎo)致體內(nèi)凝血和纖溶失衡，促進(jìn)血栓的形成，增加腦梗死的發(fā)生；③高Hcy引起脂類代謝紊亂，促進(jìn)進(jìn)入血管內(nèi)膜的脂蛋白發(fā)生修飾，主要是氧化修飾，例如形成氧化低密度脂蛋白（ox-LDL），降低高密度脂蛋白（HDL）的保護(hù)作用。

Hcy與頸動(dòng)脈斑塊的關(guān)系。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，Hcy高者頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率也相應(yīng)增高；Hcy與頸動(dòng)脈斑塊的面積呈正相關(guān)，隨著血Hcy濃度的增高，頸動(dòng)脈斑塊的面積也跟隨增大；血Hcy水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的嚴(yán)重程度之間有相關(guān)性，不穩(wěn)定斑塊組血Hcy水平較穩(wěn)定斑塊組血Hcy水平高。可能原因如下[10-12]： ①增高的Hcy可氧化產(chǎn)生H2O2和自由基，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，影響內(nèi)皮正常結(jié)構(gòu)和功能，從而促進(jìn)低密度脂蛋白的氧化，增加泡沫細(xì)胞的形成，后者是斑塊重要成分，導(dǎo)致頸動(dòng)脈粥樣硬化；②促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖并向內(nèi)皮下移，同時(shí)促進(jìn)低密度脂蛋白的合成，共同促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化；③谷胱甘肽（GSH）是一種含γ-酰胺鍵和巰基的三肽，由谷氨酸、半胱氨酸及甘氨酸組成，具有抗氧化作用和整合解毒作用。Hcy通過(guò)降低細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽含量，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成和發(fā)展。

基于上述結(jié)論，控制Hcy水平可作為預(yù)防和治療頸動(dòng)脈斑塊與腦梗死的新環(huán)節(jié)。血中葉酸、維生素B12及B6是Hcy代謝過(guò)程中的重要輔酶，它們的缺乏可導(dǎo)致Hcy蓄積。研究表明[13，14]，對(duì)高Hcy患者給予葉酸和維生素B12及B6治療，可降低腦梗死發(fā)生率、穩(wěn)定斑塊、減少動(dòng)脈粥樣斑塊面積。但其確切療效最終有待于大規(guī)模的臨床前瞻性研究來(lái)驗(yàn)證。但需要注意的是維生素B6主要針對(duì)于蛋氨酸負(fù)荷或餐后高Hcy水平有效，而對(duì)于空腹的血Hcy基本沒(méi)有作用。

綜上所述，患者入院時(shí)血清Hcy作為腦梗死患者頸動(dòng)脈斑塊嚴(yán)重程度的預(yù)判指標(biāo)，同時(shí)也是腦梗死患者判斷其病情的一項(xiàng)有效指標(biāo)，可將Hcy作為腦梗死患者的一項(xiàng)常規(guī)檢查。開(kāi)展血Hcy水平的檢測(cè)對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化的診斷和及早糾正患者高危生活方式并采取治療手段對(duì)于推遲或緩解腦梗死事件的發(fā)生具有明顯價(jià)值。目前多數(shù)研究表明高同型半胱氨酸是腦梗死的危險(xiǎn)因素或致病因素，但亦有少數(shù)研究認(rèn)為是疾病發(fā)生的伴隨癥狀或繼發(fā)因素，尚有待更深入的研究。應(yīng)當(dāng)采取積極的措施防治高同型半胱氨酸含量，同時(shí)還應(yīng)強(qiáng)調(diào)高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙等多種腦梗死的危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 賈建平，崔麗英，王偉. 神經(jīng)病學(xué)[M]. 第6版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：171-173.

[2] Sacco RL，Roberts JK，Jacobs BS. Homoeysteine as a risk factor for ischemic stroke： An epidemiological story in evolution[J]. Neuroepidemiology， 1998，17（4）：167-173.

[3] Bos IJ，van Goor IL，Koudstaal PJ，et al. Plasma Homocysteine is a risk factor for recurrent vascular events in young patients with an ischaemic stroke or TIA[J]. J Neurol，2005， 252（3）：332-337.

[4] 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議. 各類腦血管病的診斷要點(diǎn)[J]. 中華神經(jīng)科雜志，1996， 29（6）：379-380.

[5] Tonstad S，Joakimsen O， Stensland-Bugge E， et al. Risk factors related to carotid intima-media thickness and plaque in children with familial hypercholesterolemia and control subjects[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol， 1996， 16（8）： 984-991.

[6] Eikelboom JW，Hankey GJ，Anand SS，et al. Association between high homocyst（e） ine and ischemic stroke due to large-and small-artery disease but not other etiologic subtypes of ischemic stroke[J]. Stroke，2000，31（5）： 1069-1075.

[7] 張菊，高韓寧，邵元. 血清同型半胱氨酸及四項(xiàng)血脂指標(biāo)與腦卒中患者的相關(guān)性研究[J]. 醫(yī)學(xué)綜述， 2013，19（13）：2495-2497.

[8] 李遞通， 王日成， 陳玉. 腦梗死患者頸動(dòng)脈狹窄與血漿同型半胱氨酸相關(guān)性分析[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2013，35（8）：993-994.

[9] 王秀菊. 急性腦梗死患者血清脂聯(lián)素與頸動(dòng)脈IMT及同型半胱氨酸的相關(guān)性[J]. 山東醫(yī)藥，2013，53（11）：38-40.

[10] 徐煒新，徐榮，孫杰. 腦梗死患者血同型半胱氨酸水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化程度的相關(guān)性分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（4）：13-15.

[11] 甄攀攀，蔣東橋，王雯. 高同型半胱氨酸與血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡[J]. 中華老年心腦血管病雜志， 2010，12（7）：655-657.

[12] 馮亞利，騰軍放. 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性與血尿酸和同型半胱氨酸相關(guān)性分析[J]. 醫(yī)藥論壇雜志， 2012， 33（9）：32-33.

[13] 高娟，郭力. B族維生素、葉酸對(duì)青年缺血性腦血管病高同型半胱氨酸血癥的干預(yù)[J]. 中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36（9）：537-539.

[14] 莊愛(ài)霞，姜建東，劉娟，等. 葉酸、維生素B12治療高同型半胱氨酸血癥對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化的影響[J]. 腦與神經(jīng)疾病雜志，2011，19（3）：209-212.

（收稿日期：2014-04-02）endprint

血清同型半胱氨酸（Hcy）是含硫的蛋氨酸和半胱氨酸代謝過(guò)程中一個(gè)重要的中間產(chǎn)物，是能量代謝和許多需甲基化反應(yīng)的重要中間產(chǎn)物，由遺傳和環(huán)境因素造成的同型半胱氨酸代謝異常是形成高同型半胱氨酸（Hhcy）的主要原因。近年許多文獻(xiàn)報(bào)道高Hcy與頸動(dòng)脈斑塊密切相關(guān)，同時(shí)也是腦梗死獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Eikelboom等[6]研究顯示，空腹血Hcy水平每升高5 μmmol/L，腦梗死風(fēng)險(xiǎn)增加2.7倍。

本研究發(fā)現(xiàn)腦梗死組Hcy水平明顯高于對(duì)照組，且其與腦梗死患者的病情成正相關(guān)。高Hcy致腦梗死發(fā)生率相對(duì)較高、病情較重的機(jī)制目前不十分清楚，可能是多種機(jī)制相互關(guān)聯(lián)和影響的結(jié)果。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與下面幾種因素相關(guān)[7-9]： ①高Hcy減少一氧化氮合成酶（NOS）mRNA表達(dá)，抑制內(nèi)皮一氧化氮（NO）的生成，對(duì)動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性效應(yīng)，引起血管舒張功能降低，促進(jìn)血小板黏附和聚集，同時(shí)促進(jìn)血小板的釋放，易形成血栓，引起腦梗死；②高Hcy增加凝血因子V、X、Ⅻ，抑制血栓調(diào)節(jié)素和t-PA活性，導(dǎo)致體內(nèi)凝血和纖溶失衡，促進(jìn)血栓的形成，增加腦梗死的發(fā)生；③高Hcy引起脂類代謝紊亂，促進(jìn)進(jìn)入血管內(nèi)膜的脂蛋白發(fā)生修飾，主要是氧化修飾，例如形成氧化低密度脂蛋白（ox-LDL），降低高密度脂蛋白（HDL）的保護(hù)作用。

Hcy與頸動(dòng)脈斑塊的關(guān)系。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，Hcy高者頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率也相應(yīng)增高；Hcy與頸動(dòng)脈斑塊的面積呈正相關(guān)，隨著血Hcy濃度的增高，頸動(dòng)脈斑塊的面積也跟隨增大；血Hcy水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的嚴(yán)重程度之間有相關(guān)性，不穩(wěn)定斑塊組血Hcy水平較穩(wěn)定斑塊組血Hcy水平高。可能原因如下[10-12]： ①增高的Hcy可氧化產(chǎn)生H2O2和自由基，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，影響內(nèi)皮正常結(jié)構(gòu)和功能，從而促進(jìn)低密度脂蛋白的氧化，增加泡沫細(xì)胞的形成，后者是斑塊重要成分，導(dǎo)致頸動(dòng)脈粥樣硬化；②促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖并向內(nèi)皮下移，同時(shí)促進(jìn)低密度脂蛋白的合成，共同促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化；③谷胱甘肽（GSH）是一種含γ-酰胺鍵和巰基的三肽，由谷氨酸、半胱氨酸及甘氨酸組成，具有抗氧化作用和整合解毒作用。Hcy通過(guò)降低細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽含量，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成和發(fā)展。

基于上述結(jié)論，控制Hcy水平可作為預(yù)防和治療頸動(dòng)脈斑塊與腦梗死的新環(huán)節(jié)。血中葉酸、維生素B12及B6是Hcy代謝過(guò)程中的重要輔酶，它們的缺乏可導(dǎo)致Hcy蓄積。研究表明[13，14]，對(duì)高Hcy患者給予葉酸和維生素B12及B6治療，可降低腦梗死發(fā)生率、穩(wěn)定斑塊、減少動(dòng)脈粥樣斑塊面積。但其確切療效最終有待于大規(guī)模的臨床前瞻性研究來(lái)驗(yàn)證。但需要注意的是維生素B6主要針對(duì)于蛋氨酸負(fù)荷或餐后高Hcy水平有效，而對(duì)于空腹的血Hcy基本沒(méi)有作用。

綜上所述，患者入院時(shí)血清Hcy作為腦梗死患者頸動(dòng)脈斑塊嚴(yán)重程度的預(yù)判指標(biāo)，同時(shí)也是腦梗死患者判斷其病情的一項(xiàng)有效指標(biāo)，可將Hcy作為腦梗死患者的一項(xiàng)常規(guī)檢查。開(kāi)展血Hcy水平的檢測(cè)對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化的診斷和及早糾正患者高危生活方式并采取治療手段對(duì)于推遲或緩解腦梗死事件的發(fā)生具有明顯價(jià)值。目前多數(shù)研究表明高同型半胱氨酸是腦梗死的危險(xiǎn)因素或致病因素，但亦有少數(shù)研究認(rèn)為是疾病發(fā)生的伴隨癥狀或繼發(fā)因素，尚有待更深入的研究。應(yīng)當(dāng)采取積極的措施防治高同型半胱氨酸含量，同時(shí)還應(yīng)強(qiáng)調(diào)高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙等多種腦梗死的危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 賈建平，崔麗英，王偉. 神經(jīng)病學(xué)[M]. 第6版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：171-173.

[2] Sacco RL，Roberts JK，Jacobs BS. Homoeysteine as a risk factor for ischemic stroke： An epidemiological story in evolution[J]. Neuroepidemiology， 1998，17（4）：167-173.

[3] Bos IJ，van Goor IL，Koudstaal PJ，et al. Plasma Homocysteine is a risk factor for recurrent vascular events in young patients with an ischaemic stroke or TIA[J]. J Neurol，2005， 252（3）：332-337.

[4] 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議. 各類腦血管病的診斷要點(diǎn)[J]. 中華神經(jīng)科雜志，1996， 29（6）：379-380.

[5] Tonstad S，Joakimsen O， Stensland-Bugge E， et al. Risk factors related to carotid intima-media thickness and plaque in children with familial hypercholesterolemia and control subjects[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol， 1996， 16（8）： 984-991.

[6] Eikelboom JW，Hankey GJ，Anand SS，et al. Association between high homocyst（e） ine and ischemic stroke due to large-and small-artery disease but not other etiologic subtypes of ischemic stroke[J]. Stroke，2000，31（5）： 1069-1075.

[7] 張菊，高韓寧，邵元. 血清同型半胱氨酸及四項(xiàng)血脂指標(biāo)與腦卒中患者的相關(guān)性研究[J]. 醫(yī)學(xué)綜述， 2013，19（13）：2495-2497.

[8] 李遞通， 王日成， 陳玉. 腦梗死患者頸動(dòng)脈狹窄與血漿同型半胱氨酸相關(guān)性分析[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2013，35（8）：993-994.

[9] 王秀菊. 急性腦梗死患者血清脂聯(lián)素與頸動(dòng)脈IMT及同型半胱氨酸的相關(guān)性[J]. 山東醫(yī)藥，2013，53（11）：38-40.

[10] 徐煒新，徐榮，孫杰. 腦梗死患者血同型半胱氨酸水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化程度的相關(guān)性分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（4）：13-15.

[11] 甄攀攀，蔣東橋，王雯. 高同型半胱氨酸與血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡[J]. 中華老年心腦血管病雜志， 2010，12（7）：655-657.

[12] 馮亞利，騰軍放. 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性與血尿酸和同型半胱氨酸相關(guān)性分析[J]. 醫(yī)藥論壇雜志， 2012， 33（9）：32-33.

[13] 高娟，郭力. B族維生素、葉酸對(duì)青年缺血性腦血管病高同型半胱氨酸血癥的干預(yù)[J]. 中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36（9）：537-539.

[14] 莊愛(ài)霞，姜建東，劉娟，等. 葉酸、維生素B12治療高同型半胱氨酸血癥對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化的影響[J]. 腦與神經(jīng)疾病雜志，2011，19（3）：209-212.

（收稿日期：2014-04-02）endprint

血清同型半胱氨酸（Hcy）是含硫的蛋氨酸和半胱氨酸代謝過(guò)程中一個(gè)重要的中間產(chǎn)物，是能量代謝和許多需甲基化反應(yīng)的重要中間產(chǎn)物，由遺傳和環(huán)境因素造成的同型半胱氨酸代謝異常是形成高同型半胱氨酸（Hhcy）的主要原因。近年許多文獻(xiàn)報(bào)道高Hcy與頸動(dòng)脈斑塊密切相關(guān)，同時(shí)也是腦梗死獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Eikelboom等[6]研究顯示，空腹血Hcy水平每升高5 μmmol/L，腦梗死風(fēng)險(xiǎn)增加2.7倍。

本研究發(fā)現(xiàn)腦梗死組Hcy水平明顯高于對(duì)照組，且其與腦梗死患者的病情成正相關(guān)。高Hcy致腦梗死發(fā)生率相對(duì)較高、病情較重的機(jī)制目前不十分清楚，可能是多種機(jī)制相互關(guān)聯(lián)和影響的結(jié)果。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與下面幾種因素相關(guān)[7-9]： ①高Hcy減少一氧化氮合成酶（NOS）mRNA表達(dá)，抑制內(nèi)皮一氧化氮（NO）的生成，對(duì)動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性效應(yīng)，引起血管舒張功能降低，促進(jìn)血小板黏附和聚集，同時(shí)促進(jìn)血小板的釋放，易形成血栓，引起腦梗死；②高Hcy增加凝血因子V、X、Ⅻ，抑制血栓調(diào)節(jié)素和t-PA活性，導(dǎo)致體內(nèi)凝血和纖溶失衡，促進(jìn)血栓的形成，增加腦梗死的發(fā)生；③高Hcy引起脂類代謝紊亂，促進(jìn)進(jìn)入血管內(nèi)膜的脂蛋白發(fā)生修飾，主要是氧化修飾，例如形成氧化低密度脂蛋白（ox-LDL），降低高密度脂蛋白（HDL）的保護(hù)作用。

Hcy與頸動(dòng)脈斑塊的關(guān)系。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，Hcy高者頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率也相應(yīng)增高；Hcy與頸動(dòng)脈斑塊的面積呈正相關(guān)，隨著血Hcy濃度的增高，頸動(dòng)脈斑塊的面積也跟隨增大；血Hcy水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的嚴(yán)重程度之間有相關(guān)性，不穩(wěn)定斑塊組血Hcy水平較穩(wěn)定斑塊組血Hcy水平高。可能原因如下[10-12]： ①增高的Hcy可氧化產(chǎn)生H2O2和自由基，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，影響內(nèi)皮正常結(jié)構(gòu)和功能，從而促進(jìn)低密度脂蛋白的氧化，增加泡沫細(xì)胞的形成，后者是斑塊重要成分，導(dǎo)致頸動(dòng)脈粥樣硬化；②促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖并向內(nèi)皮下移，同時(shí)促進(jìn)低密度脂蛋白的合成，共同促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化；③谷胱甘肽（GSH）是一種含γ-酰胺鍵和巰基的三肽，由谷氨酸、半胱氨酸及甘氨酸組成，具有抗氧化作用和整合解毒作用。Hcy通過(guò)降低細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽含量，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成和發(fā)展。

基于上述結(jié)論，控制Hcy水平可作為預(yù)防和治療頸動(dòng)脈斑塊與腦梗死的新環(huán)節(jié)。血中葉酸、維生素B12及B6是Hcy代謝過(guò)程中的重要輔酶，它們的缺乏可導(dǎo)致Hcy蓄積。研究表明[13，14]，對(duì)高Hcy患者給予葉酸和維生素B12及B6治療，可降低腦梗死發(fā)生率、穩(wěn)定斑塊、減少動(dòng)脈粥樣斑塊面積。但其確切療效最終有待于大規(guī)模的臨床前瞻性研究來(lái)驗(yàn)證。但需要注意的是維生素B6主要針對(duì)于蛋氨酸負(fù)荷或餐后高Hcy水平有效，而對(duì)于空腹的血Hcy基本沒(méi)有作用。

綜上所述，患者入院時(shí)血清Hcy作為腦梗死患者頸動(dòng)脈斑塊嚴(yán)重程度的預(yù)判指標(biāo)，同時(shí)也是腦梗死患者判斷其病情的一項(xiàng)有效指標(biāo)，可將Hcy作為腦梗死患者的一項(xiàng)常規(guī)檢查。開(kāi)展血Hcy水平的檢測(cè)對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化的診斷和及早糾正患者高危生活方式并采取治療手段對(duì)于推遲或緩解腦梗死事件的發(fā)生具有明顯價(jià)值。目前多數(shù)研究表明高同型半胱氨酸是腦梗死的危險(xiǎn)因素或致病因素，但亦有少數(shù)研究認(rèn)為是疾病發(fā)生的伴隨癥狀或繼發(fā)因素，尚有待更深入的研究。應(yīng)當(dāng)采取積極的措施防治高同型半胱氨酸含量，同時(shí)還應(yīng)強(qiáng)調(diào)高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙等多種腦梗死的危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 賈建平，崔麗英，王偉. 神經(jīng)病學(xué)[M]. 第6版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：171-173.

[2] Sacco RL，Roberts JK，Jacobs BS. Homoeysteine as a risk factor for ischemic stroke： An epidemiological story in evolution[J]. Neuroepidemiology， 1998，17（4）：167-173.

[3] Bos IJ，van Goor IL，Koudstaal PJ，et al. Plasma Homocysteine is a risk factor for recurrent vascular events in young patients with an ischaemic stroke or TIA[J]. J Neurol，2005， 252（3）：332-337.

[4] 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議. 各類腦血管病的診斷要點(diǎn)[J]. 中華神經(jīng)科雜志，1996， 29（6）：379-380.

[5] Tonstad S，Joakimsen O， Stensland-Bugge E， et al. Risk factors related to carotid intima-media thickness and plaque in children with familial hypercholesterolemia and control subjects[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol， 1996， 16（8）： 984-991.

[6] Eikelboom JW，Hankey GJ，Anand SS，et al. Association between high homocyst（e） ine and ischemic stroke due to large-and small-artery disease but not other etiologic subtypes of ischemic stroke[J]. Stroke，2000，31（5）： 1069-1075.

[7] 張菊，高韓寧，邵元. 血清同型半胱氨酸及四項(xiàng)血脂指標(biāo)與腦卒中患者的相關(guān)性研究[J]. 醫(yī)學(xué)綜述， 2013，19（13）：2495-2497.

[8] 李遞通， 王日成， 陳玉. 腦梗死患者頸動(dòng)脈狹窄與血漿同型半胱氨酸相關(guān)性分析[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2013，35（8）：993-994.

[9] 王秀菊. 急性腦梗死患者血清脂聯(lián)素與頸動(dòng)脈IMT及同型半胱氨酸的相關(guān)性[J]. 山東醫(yī)藥，2013，53（11）：38-40.

[10] 徐煒新，徐榮，孫杰. 腦梗死患者血同型半胱氨酸水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化程度的相關(guān)性分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（4）：13-15.

[11] 甄攀攀，蔣東橋，王雯. 高同型半胱氨酸與血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡[J]. 中華老年心腦血管病雜志， 2010，12（7）：655-657.

[12] 馮亞利，騰軍放. 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性與血尿酸和同型半胱氨酸相關(guān)性分析[J]. 醫(yī)藥論壇雜志， 2012， 33（9）：32-33.

[13] 高娟，郭力. B族維生素、葉酸對(duì)青年缺血性腦血管病高同型半胱氨酸血癥的干預(yù)[J]. 中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36（9）：537-539.

[14] 莊愛(ài)霞，姜建東，劉娟，等. 葉酸、維生素B12治療高同型半胱氨酸血癥對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化的影響[J]. 腦與神經(jīng)疾病雜志，2011，19（3）：209-212.

（收稿日期：2014-04-02）endprint