臧寶華

[摘要] 建立臨床危急值報告制度是保證患者安全目標措施之一，執(zhí)行危急值報告制度是為了更好地保證患者安全。但在臨床工作中常有“危急值報告環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷”發(fā)生，給患者安全帶來隱患。本研究對臨床危急值報告環(huán)節(jié)質(zhì)量中存在的問題進行分析并提出改進措施。

[關鍵詞] 危急值報告；環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

[中圖分類號] R197.31 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）09（c）-0152-03

Problems and countermeasures in the process quality control of critical value report

ZANG Bao-hua

The Secon People′s Hospital of Yangzhou City in Jiangsu Province，Yangzhou 225007，China

[Abstract] Establishment of critical value reporting system is one of goals ensuring the patients safety，critical value reporting system can ensure the patients safety more better.However，the process quality defect of critical value report often occur in the clinical work，bringing hidden danger to the patients safety.The problems in the process quality control of critical value report in clinical work are analysised and their countermeasures are given in this paper.

[Key words] Critical value report；Process quality control

危急值是指與正常值參考范圍偏離較大、危及生命的檢驗、檢查結(jié)果，當這種檢驗、檢查結(jié)果出現(xiàn)時，說明患者可能正處于危險的邊緣，需要臨床醫(yī)生及時得到檢驗、檢查信息，并迅速給予有效的干預措施來挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果[1]。但在實際工作中，因其涉及到多科、多部門、多人、多環(huán)節(jié)的協(xié)作，故時有“危急值報告環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷”發(fā)生，輕則延誤治療搶救，重則可能導致嚴重的不良事件。現(xiàn)對臨床工作中危急值報告環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷進行分析，并提出改進措施。

1 危急值報告環(huán)節(jié)質(zhì)量存在問題

1.1 危急值的報告項目、范圍不全面

1.1.1 檢驗危急值報告的范圍涵蓋面不廣 2008年中國醫(yī)院協(xié)會編寫的《實施患者安全目標指南》提出[2]，危急值至少應包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間等。在實際工作中，由于相關科室工作人員對標準要求學習不夠深入，把“至少”認為就是這些項目，而沒有結(jié)合臨床。本院在2012年前制訂的危急值項目包含血常規(guī)、凝血試驗、血氣分析、血電解質(zhì)、血糖、腎功能、肝功能、血脂等8個大類中的26個小項，與熊鋒莉等[3]報告的13個項目、王海劍等[4]報告的12個項目比較，雖然項目有所增多，但都存在同樣的問題——涵蓋范圍不廣，如與心肌急性損害有關的項目并沒有列入其中。曾經(jīng)遇到一個病例，因“上腹痛”入院，查心肌酶譜、肌鈣蛋白、心電圖等顯示，磷酸肌酸激酶大于正常值3.7倍、肌酸激酶同工酶大于正常值2.7倍，肌鈣蛋白大于正常值14倍，由于檢驗科工作人員認為“不在報告范圍”而沒有及時與臨床醫(yī)生反饋信息，但心電圖檢查提示 “急性前壁心肌梗死”。其他如抗HCV抗體、抗HIV抗體、TP/RPR等傳染病標志物，涉及到患者隔離、手術過程消毒及患者隱私等問題，但不屬于危急值范圍，當出現(xiàn)陽性結(jié)果時，臨床并沒有及時得到信息。Rh陰性血型屬少見血型，也沒有列入立即報告范圍。

1.1.2 除檢驗以外的其他輔助檢查沒有列入到危急值報告范圍 在危急值報告范圍中，大多只重視檢驗項目的報告，而心電圖、影像、病理等檢查報告并沒有列入范圍中，導致這些項目的檢查結(jié)果出現(xiàn)危急值時報告不及時。目前危急值報告的范圍已擴大到除檢驗外的影像、超聲、心電、病理、血藥濃度等，報告疾病多達數(shù)十種[5]。

1.1.3 缺乏成人與小兒之分 在報告的項目與結(jié)果方面，沒有成人與小兒之分。

1.2 報告登記不全

各科室雖然都有危急值報告登記本，但醫(yī)技科室與臨床科室登記不全的事件時有發(fā)生，主要表現(xiàn)為醫(yī)技科室的工作人員通過電話報告后，沒有記錄電話接收者、報告時間等；臨床科室人員沒有記錄由誰報告、報告的時間、及接到報告后的處理等，當發(fā)生責任追究時，有互相扯皮的現(xiàn)象。

1.3 報告途徑單一

由于信息系統(tǒng)不完善，醫(yī)院只采用電話報告一種方式，且接電話者大多是護士，如果護士因為工作繁忙或責任心不強、認知不足，有可能發(fā)生不及時記錄或不及時通知醫(yī)生的情況，導致臨床醫(yī)生不能及時得到信息[6]。電話報告還可能存在危急值誤讀，有一定的信息傳遞錯誤率[7]。

1.4 醫(yī)技科室與臨床科室之間缺乏溝通

申請單填寫不全，導致醫(yī)技科室工作人員對患者情況缺乏了解，使得相互之間對危急值的理解出現(xiàn)認識偏差，在報告或是不報告的問題上不能達成共識。

1.5 檢驗標本采集不規(guī)范，導致出現(xiàn)假性危急值結(jié)果

如標本溶血導致血鉀異常升高，在輸液部位采血導致血糖等多種結(jié)果出現(xiàn)假性危急值[8]。

1.6 儀器設備方面的問題可能導致假性危急值

儀器故障、試劑質(zhì)量不合格均可導致假性危急值的出現(xiàn)。

臨床危急值報告環(huán)節(jié)質(zhì)量問題的存在，主要是因為醫(yī)院教育培訓不到位，全員對危急值的認知不足，制度不健全，考核不力，管理松懈等。為了更好地執(zhí)行危急值報告報告制度，保證患者安全，須制訂危急值報告環(huán)節(jié)質(zhì)量控制對策。

2 危急值報告環(huán)節(jié)質(zhì)量控制對策

2.1 對危急值報告項目、范圍進行界定

組織召開由臨床科主任、檢驗（微生物）、影像、超聲診斷、電生理、病理、輸血科等科室負責人會議，分析危急值報告環(huán)節(jié)質(zhì)量中存在的問題，并根據(jù)醫(yī)院實際情況，對本院的危急值報告項目、范圍進行界定，達成一致共識。同時根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準》的要求，定期（每年至少1次）對危急值報告制度進行有效評估。

2.2 多途徑報告、完善報告流程

可通過電話、短信、HIS/LIS等多途徑報告。完善信息系統(tǒng)，應用LIS智能報告系統(tǒng)對危急值進行判斷審核，并提醒通知臨床醫(yī)生[9]。流程：檢驗、檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值→自己或他人立即復核，檢查儀器、設備的完好性，標本的正確性→確認無誤后，立即多途徑報告→將相關信息逐項登記到“危急值報告登記本”→病區(qū)護士接到電話，第一時間報告醫(yī)生并逐項登記到“危急值報告登記本”、醫(yī)生獲知信息后進行簽字確認→對病情進行評估→及時處理→病情復雜的匯報上級醫(yī)生或科主任進一步處理，與家屬告知→繼續(xù)觀察病情，復查危急值，病程記錄。多途徑報告包括：①電話通知送檢科室；②通過院內(nèi)信息系統(tǒng)發(fā)送到送檢科室；③短信發(fā)送到當班醫(yī)生；④紙質(zhì)報告上特別注明“已復核”并簽名。通過報告的多途徑和報告流程的完善，使危急值的管理做到“無縫隙”[10]。

2.3 學習培訓

組織全院醫(yī)、技、護等學習患者安全目標、危急值的定義、報告的意義、報告的項目和范圍、管理制度、報告流程。對護理人員、檢驗人員進行“影響檢驗危急值報告因素”的培訓，做好檢驗前的質(zhì)量分析[8]。要求檢查科室不拘泥于所列的報告范圍，當有關數(shù)據(jù)接近危急值時也應提前通知臨床醫(yī)生。臨床醫(yī)生在書寫檢查申請單時，詳細書寫病史，重點突出，以便影像、超聲、電生理等科室的醫(yī)師判斷結(jié)果與臨床的相關性。

2.4 檢查考核

醫(yī)務科、護理部對危急值報告的執(zhí)行情況定期、不定期組織檢查，對存在的問題及時提出改進意見，對執(zhí)行不到位的科室或個人與績效考核掛鉤。

3 小結(jié)

建立臨床危急值報告制度是保證患者安全目標措施之一，執(zhí)行危急值報告制度是為了更好地保證患者安全。醫(yī)務人員應高度重視危急值報告制度的執(zhí)行，醫(yī)院職能部門應加強醫(yī)、技、護人員的教育培訓，使之熟知危急值項目、范圍、臨床意義，明確該制度的重要性和必要性，加強責任心，提高對危急值報告的認知。加強檢查考核，嚴格控制可能發(fā)生危急值報告缺陷的環(huán)節(jié)。根據(jù)醫(yī)院的情況，對危急值報告的項目范圍及時修正，做到質(zhì)量持續(xù)改進，在系統(tǒng)層面上，可采納王培昌[11]的建議。鑒于臨床危急值報告體系重要性及標準化的缺失，期待危急值報告標準化文件早日出臺。

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[11] 王培昌.危急值報告若干問題的商榷[J].中華檢驗醫(yī)學雜志，2013，36（2）：117-112.

（收稿日期：2014-06-30 本文編輯：祁海文）