楊春雷+董建敏+朱培謙

[摘要] 目的 觀察腹腔鏡下直腸癌前側(cè)切除術(shù)治療直腸癌的效果。 方法 選取本院2010年5月～2011年5月收治的64例直腸癌患者，依照就診編號(hào)將其隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各32例，對(duì)照組接受傳統(tǒng)開腹治療，觀察組接受腹腔鏡下直腸癌前側(cè)切除手術(shù)治療，觀察并對(duì)比兩組的臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況和術(shù)后3年存活率。 結(jié)果 觀察組總有效率達(dá)93.8%，對(duì)照組總有效率為78.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)中出血量>60 ml發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.01）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率、3年生存率和復(fù)發(fā)擴(kuò)散率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)直腸癌患者實(shí)施腹腔鏡下直腸癌前側(cè)切除手術(shù)治療效果顯著，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，能顯著提升患者3年存活率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 直腸癌；腹腔鏡；直腸癌前側(cè)切除術(shù)

[中圖分類號(hào)] R735.3+7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）09（a）-0054-03

Effect observation of laparoscopic resection of the front part of rectal carcinoma in the treatment of rectal carcinoma

YANG Chun-lei1 DONG Jian-min1 ZHU Pei-qian2

1.Department of General Surgery，Chinese Medicine Hospital of Yingtan City in Jiangxi Province，Yingtan 335000，China；2.Department of Gastroenterology，the Second Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330006，China

[Abstract] Objective To observe the curative effect of laparoscopic resection of the front part of rectal carcinoma in the treatment of rectal carcinoma. Methods 64 patients with rectal carcinoma who admitted to our hospital from May 2010 to May 2011 were selected and randomly allocated to two groups based on patients′ admission order，with 32 patients in the observation group and 32 patients in the control group.The control group received conventional laparotomy，and the observation group received laparoscopic resection of the front part of rectal carcinoma.Clinical curative effect，incidence of complication and postoperative 3-year survival rate in two groups was observed and compared respectively. Results The total effective rate in the observation group was 93.8%，and that in the control group was 78.1%，with statistical difference（P<0.05）.The incidence rate of intraoperative blood loss greater than 60 ml in observation group was lower than that in control group，intraoperative blood loss in observation group was less than that in control group（P<0.01）.The incidence rate of complication，3-year survival rate and recurrence of diffusivity in two groups was compared respectively，with statistical difference（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic resection of the front part of rectal carcinoma in the treatment of rectal carcinoma has a significant curative effect，lower postoperative incidence rate of complication and can significantly improve patients′ 3-year survival rate，which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Rectal carcinoma；Laparoscopy；Resection of the front part of rectal carcinoma

直腸癌是消化道臨床常見的惡性腫瘤，現(xiàn)已經(jīng)成為繼食管癌與胃癌后的第三大胃腸道腫瘤，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。傳統(tǒng)開腹治療因手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥多且難以避免，術(shù)后患者生活質(zhì)量難以得到保障[1]。腹腔鏡下行直腸癌前側(cè)切除術(shù)治療直腸癌效果良好，具體表現(xiàn)為手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少、患者恢復(fù)較快，在臨床上應(yīng)用廣泛[2]。本文主要觀察腹腔鏡下直腸癌前側(cè)切除術(shù)治療直腸癌的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年5月～2011年5月在本院診療的直腸癌患者64例作為研究對(duì)象，男42例，女22例；年齡32～78歲，平均（51.92±8.89）歲；所有患者均伴隨不同程度血便癥狀，術(shù)前均經(jīng)電子腸鏡檢查并經(jīng)切片檢查確診為直腸癌，MRI檢查顯示腫瘤直徑均<6 cm，排除發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及盆腔側(cè)壁廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例。平均腫瘤大小為7 cm，腫瘤下緣距離齒狀線5～15 cm。所有病例按照病理分期分為：A期12例，B期23例，C期29例；高度分化26例，中度分化33例，低度分化5例；4例患者合并膽結(jié)石，8例患者合并2型糖尿病。將所有患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各32例，兩組的年齡、性別和病情比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)開腹手術(shù)治療，術(shù)前行靜脈復(fù)合麻醉。觀察組采用腹腔鏡下直腸癌前側(cè)切除術(shù)治療，具體操作過(guò)程如下：首先實(shí)施靜脈復(fù)合麻醉，對(duì)患者取頭低足高改良后截石位，于臍部10 mm觀察孔處置入腹腔鏡，分別于臍下、左側(cè)、右下腹、左下腹行4個(gè)穿刺孔以安置吸引器、抓鉗、腹腔鏡及超聲刀等器械，其中右下腹10 mm的穿刺孔為主操作孔，可使用腹腔鏡對(duì)患者實(shí)施全腹腔環(huán)境內(nèi)探查，隨后利用紗布帶結(jié)扎乙狀結(jié)腸并對(duì)其進(jìn)行牽引，以保護(hù)未病變結(jié)腸部位。超聲刀行結(jié)直腸系膜的游離操作，結(jié)直腸內(nèi)較細(xì)小血管可進(jìn)行超聲固化處理治療，對(duì)于結(jié)直腸內(nèi)較大的血管可采用鈦夾對(duì)其進(jìn)行關(guān)閉并利用超聲刀切斷大血管組織；直腸上的動(dòng)靜脈均可通過(guò)直線切割縫合設(shè)備進(jìn)行關(guān)閉和切斷處理。游離直腸系膜后，在腫瘤下2～4 cm處利用直線切割縫合設(shè)備對(duì)下段直腸予以切斷操作，切口長(zhǎng)約5 cm，可取左下腹的穿刺孔處，切斷完成后使用無(wú)菌塑料袋將游離出來(lái)的直腸段直接拉出患者體外，采用傳統(tǒng)方法切斷體外乙狀結(jié)腸段，移除切斷標(biāo)本，隨后在近端結(jié)腸所斷處放置30 mm的吻合器頭座，固定荷包后將其放回腹腔，于體內(nèi)進(jìn)行直腸下段吻合縫合步驟。手術(shù)結(jié)束后對(duì)患者行3～4 d的抗生素治療，護(hù)理方式依常規(guī)方案進(jìn)行[3]。

1.3 臨床療效評(píng)價(jià)

治療結(jié)束后1個(gè)月內(nèi)接受腫瘤標(biāo)志物和影像學(xué)復(fù)查。對(duì)比評(píng)定治療前后腫瘤情況。

依據(jù)WHO制訂的實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定腫瘤臨床療效，劃分為完全緩解（CR）：全部病灶消失維持4周；部分緩解（PR）：垂直徑乘積縮小50%維持4周；疾病穩(wěn)定（SD）：非PR/PD；疾病進(jìn)展（PD）：垂直徑乘積增加25%，病灶增加前非CR/PR/SD[4]。總有效率=（CR例數(shù)+PR例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

對(duì)所有患者均行3年的回訪追蹤，以觀察記錄其接受腹腔鏡下直腸癌前側(cè)切除術(shù)后的效果、生存率及復(fù)發(fā)擴(kuò)散率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床近期療效的比較

觀察組總有效率為93.8%，高于對(duì)照組的78.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.73，P<0.05）（表1）。

表1 兩組臨床近期療效的比較（n）

與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 兩組術(shù)中出血情況的比較

觀察組術(shù)中出血量>60 ml發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.01）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)中出血情況的比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表3）。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.4 兩組3年生存率和復(fù)發(fā)擴(kuò)散率的比較

觀察組治療后3年有4例患者死亡，28例患者存活，生存率達(dá)87.5%，其中患者首發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6例（肝轉(zhuǎn)移2例，肺轉(zhuǎn)移1例，腹腔內(nèi)廣泛擴(kuò)散3例），復(fù)發(fā)擴(kuò)散率為18.8%；對(duì)照組3年生存率為62.5%，存活20例，死亡12例，復(fù)發(fā)擴(kuò)散率為43.8%，其中13例患者發(fā)生遠(yuǎn)處擴(kuò)散（8例肝轉(zhuǎn)移，5例肺轉(zhuǎn)移），1例患者回訪期內(nèi)復(fù)發(fā)。兩組患者3年生存率和復(fù)發(fā)擴(kuò)散率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

自1991年Jacobs報(bào)道利用腹腔鏡輔助操作結(jié)直腸切除術(shù)以來(lái)，很多學(xué)者對(duì)該技術(shù)根治直腸癌的應(yīng)用及其近遠(yuǎn)期療效進(jìn)行了觀察和研究[5]。腹腔鏡技術(shù)對(duì)手術(shù)環(huán)境及手術(shù)者的技能要求高、同時(shí)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但其具有創(chuàng)傷切口小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[6]。Martfnek等報(bào)道稱，如手術(shù)操作者的腹腔鏡使用技術(shù)過(guò)硬，同時(shí)能嚴(yán)格遵循腫瘤根治原則完成手術(shù)操作，腹腔鏡下直腸癌前側(cè)切除術(shù)用以治療病理分期為A、B、C期的直腸癌患者十分可行，其可切除范圍達(dá)到與開腹手術(shù)同樣水平[7]。

近年來(lái)，COST和CLASICC的大樣本多中心RCT研究結(jié)果顯示，腹腔鏡下直腸癌手術(shù)的療效不低于甚至優(yōu)于開腹手術(shù)[8]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)因切口較大，因此對(duì)患者機(jī)體造成的實(shí)際創(chuàng)傷更大，同時(shí)術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率更高，基于這種情況，尋求一種患者體驗(yàn)與臨床療效的平衡且統(tǒng)一的治療手段已成為臨床的重要研究課題[9]。近年來(lái)腹腔鏡下直腸癌前側(cè)切除手術(shù)是臨床對(duì)直腸癌展開治療的有效手段，但是術(shù)后仍難以避免切口感染、吻合口出血及腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后性亟待得到改善，這些弊端均對(duì)患者術(shù)后康復(fù)造成一定障礙[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后共有2例發(fā)生切口感染，吻合口出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.4%，并發(fā)癥發(fā)生患者均為男性，推測(cè)由于男性骨盆較為狹窄，術(shù)中操作難度更大，因此對(duì)切口的切割及縫合效果不佳，因此男性并發(fā)癥發(fā)生率高；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生9例切口感染，4例吻合口出血，2例腹腔內(nèi)粘連，并發(fā)癥發(fā)生率為46.9%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)，為減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)注意在術(shù)中采用腹腔鏡治療時(shí)，盡量保證腹腔鏡觀察視野開闊，保證切割到位、長(zhǎng)度適宜及吻合細(xì)致，在放置切口吻合器頭座時(shí)，應(yīng)根據(jù)腸壁的厚度對(duì)其作出適當(dāng)調(diào)整，盡量避免腸壁受到切割。針對(duì)并發(fā)癥的多發(fā)部位，吻合后對(duì)患者肛門進(jìn)行仔細(xì)檢查，觀察是否存在出血現(xiàn)象，若發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)及時(shí)處理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后依照常規(guī)為患者放置引流管，并行更加細(xì)致的護(hù)理安排，觀察患者感染情況。本研究還顯示，觀察組接受腹腔鏡下直腸癌前側(cè)切除術(shù)治療1個(gè)月后總有效率為93.8%，高于對(duì)照組的78.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)中出血量>60 ml發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.01）；兩組3年生存率及復(fù)發(fā)擴(kuò)散率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)如下：氣腹的建立可有效擴(kuò)大手術(shù)視野，達(dá)到開腹手術(shù)同樣甚至更大范圍的視野，有助于避免鄰近臟器遭到損傷；切口較小，可減少臟器長(zhǎng)期暴露時(shí)間，同時(shí)減少體液的丟失和滲出；腹壁創(chuàng)傷小，更有利于患者臨床早期恢復(fù)和減少腸粘連的發(fā)生[11-13]。

綜上所述，腹腔鏡下直腸癌前側(cè)切除手術(shù)治療直腸癌效果確切，術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[13] 周少波，劉勤，龔連生.腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的療效對(duì)比分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2011， 17（7）：695-698.

（收稿日期：2014-06-25 本文編輯：李亞聰）

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后共有2例發(fā)生切口感染，吻合口出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.4%，并發(fā)癥發(fā)生患者均為男性，推測(cè)由于男性骨盆較為狹窄，術(shù)中操作難度更大，因此對(duì)切口的切割及縫合效果不佳，因此男性并發(fā)癥發(fā)生率高；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生9例切口感染，4例吻合口出血，2例腹腔內(nèi)粘連，并發(fā)癥發(fā)生率為46.9%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)，為減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)注意在術(shù)中采用腹腔鏡治療時(shí)，盡量保證腹腔鏡觀察視野開闊，保證切割到位、長(zhǎng)度適宜及吻合細(xì)致，在放置切口吻合器頭座時(shí)，應(yīng)根據(jù)腸壁的厚度對(duì)其作出適當(dāng)調(diào)整，盡量避免腸壁受到切割。針對(duì)并發(fā)癥的多發(fā)部位，吻合后對(duì)患者肛門進(jìn)行仔細(xì)檢查，觀察是否存在出血現(xiàn)象，若發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)及時(shí)處理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后依照常規(guī)為患者放置引流管，并行更加細(xì)致的護(hù)理安排，觀察患者感染情況。本研究還顯示，觀察組接受腹腔鏡下直腸癌前側(cè)切除術(shù)治療1個(gè)月后總有效率為93.8%，高于對(duì)照組的78.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)中出血量>60 ml發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.01）；兩組3年生存率及復(fù)發(fā)擴(kuò)散率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)如下：氣腹的建立可有效擴(kuò)大手術(shù)視野，達(dá)到開腹手術(shù)同樣甚至更大范圍的視野，有助于避免鄰近臟器遭到損傷；切口較小，可減少臟器長(zhǎng)期暴露時(shí)間，同時(shí)減少體液的丟失和滲出；腹壁創(chuàng)傷小，更有利于患者臨床早期恢復(fù)和減少腸粘連的發(fā)生[11-13]。

綜上所述，腹腔鏡下直腸癌前側(cè)切除手術(shù)治療直腸癌效果確切，術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-06-25 本文編輯：李亞聰）

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后共有2例發(fā)生切口感染，吻合口出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.4%，并發(fā)癥發(fā)生患者均為男性，推測(cè)由于男性骨盆較為狹窄，術(shù)中操作難度更大，因此對(duì)切口的切割及縫合效果不佳，因此男性并發(fā)癥發(fā)生率高；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生9例切口感染，4例吻合口出血，2例腹腔內(nèi)粘連，并發(fā)癥發(fā)生率為46.9%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)，為減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)注意在術(shù)中采用腹腔鏡治療時(shí)，盡量保證腹腔鏡觀察視野開闊，保證切割到位、長(zhǎng)度適宜及吻合細(xì)致，在放置切口吻合器頭座時(shí)，應(yīng)根據(jù)腸壁的厚度對(duì)其作出適當(dāng)調(diào)整，盡量避免腸壁受到切割。針對(duì)并發(fā)癥的多發(fā)部位，吻合后對(duì)患者肛門進(jìn)行仔細(xì)檢查，觀察是否存在出血現(xiàn)象，若發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)及時(shí)處理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后依照常規(guī)為患者放置引流管，并行更加細(xì)致的護(hù)理安排，觀察患者感染情況。本研究還顯示，觀察組接受腹腔鏡下直腸癌前側(cè)切除術(shù)治療1個(gè)月后總有效率為93.8%，高于對(duì)照組的78.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)中出血量>60 ml發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.01）；兩組3年生存率及復(fù)發(fā)擴(kuò)散率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)如下：氣腹的建立可有效擴(kuò)大手術(shù)視野，達(dá)到開腹手術(shù)同樣甚至更大范圍的視野，有助于避免鄰近臟器遭到損傷；切口較小，可減少臟器長(zhǎng)期暴露時(shí)間，同時(shí)減少體液的丟失和滲出；腹壁創(chuàng)傷小，更有利于患者臨床早期恢復(fù)和減少腸粘連的發(fā)生[11-13]。

綜上所述，腹腔鏡下直腸癌前側(cè)切除手術(shù)治療直腸癌效果確切，術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-06-25 本文編輯：李亞聰）