鄔海+嚴(yán)進(jìn)錦+韓斌德

[摘要] 目的 觀察并評(píng)價(jià)胸腔鏡輔助肺葉切除術(shù)治療Ⅰ/Ⅱ期周圍型肺癌的臨床效果。 方法 選擇2012年5月～2013年3月于本院手術(shù)治療的Ⅰ/Ⅱ期周圍型肺癌患者76例，根據(jù)治療術(shù)式的不同，分為對(duì)照組（n=34）和觀察組（n=42），對(duì)照組采取傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)治療，觀察組采取胸腔鏡輔助肺葉切除術(shù)治療，比較兩組的手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后情況。 結(jié)果 兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后12個(gè)月局部復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組上肢活動(dòng)受限率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 胸腔鏡輔助肺葉切除術(shù)是治療Ⅰ/Ⅱ期周圍型非小細(xì)胞肺癌的有效術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，且不增加患者術(shù)后近期復(fù)發(fā)率，利于患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高，遠(yuǎn)期手術(shù)效果有待進(jìn)一步觀察。

[關(guān)鍵詞] 胸腔鏡；肺葉切除術(shù)；肺癌

[中圖分類號(hào)] R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）09（a）-0046-04

Clinical effect of video-assisted mini-thoracotomy in the treatment of stage Ⅰ/Ⅱ peripheral lung cancer

WU Hai YAN Jin-jing HAN Bin-de

Department of Thoraic Surgery Ⅱ，Chest Hospital of Jiangxi Province，Nanchang 330006，China

[Abstract] Objective To observe and evaluate the clinical effect of video-assisted mini-thoracotomy in the treatment of stage Ⅰ/Ⅱ peripheral lung cancer. Methods 76 patients with stage Ⅰ/Ⅱ peripheral lung cancer from May 2012 to March 2013 were selected and divided into control group（n=34）and observation group（n=42）according to the different surgical treatment，the control group received traditional pulmonary lobectomy，while the observation group received video-assisted mini-thoracotomy，the intercomparsion of the result of surgery situation，postoperative complication and prognosis situation between two groups was compared respectively. Results Operation time，intraoperative blood loss，postoperative flow，postoperative analgesic use time，length of hospital stay and incidence rate of complication in two groups was compared respectively，with statistical difference（P<0.05）.Local recurrence rate of postoperative 12 months in two groups was compared，with no statistical difference（P>0.05）.Restricted activity rate in two groups was compared，with statistical difference（P<0.05）. Conclusion Video-assisted mini-thoracotomy is an effective surgical method in the treatment of stage Ⅰ/Ⅱ peripheral non-small cell lung cancer.Compared with traditional pulmonary lobectomy，there are the characteristics of smaller operation wound and faster postoperative recovery in video-assisted mini-thoracotomy，and there is not the recent recurrence rate increasing in patients and it is helpful to improve the quality of patients′ life，but further observation is needed to determine its long term effectiveness.

[Key words] Assisted thoracoscopy；Pulmonary lobectomy；Lung cancer

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)，肺癌是全球最常見的16種惡性腫瘤之一，其在發(fā)達(dá)國(guó)家中的發(fā)病率居首位，在發(fā)展中國(guó)家中的發(fā)病率居第二位。在我國(guó)，肺癌發(fā)病率居首位，且以每年11.9%遞增[1]。同大多數(shù)惡性腫瘤一樣，手術(shù)治療仍然是治療肺癌的主要措施。既往多選擇開胸途徑行肺癌根治術(shù)，但隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)（video-assisted mini-thoracotomy，VAMT）正越來越多被應(yīng)用到肺部疾病的治療[2]。VAMT將傳統(tǒng)后外側(cè)切口肺癌根治術(shù)與電視胸腔鏡微創(chuàng)肺癌根治術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）有機(jī)地結(jié)合，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、肺功能損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，特別是在圍術(shù)期利于提高患者的生存質(zhì)量[3]。本文主要觀察胸腔鏡輔助肺葉切除術(shù)治療Ⅰ/Ⅱ期周圍型肺癌的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年5月～2013年3月在本科手術(shù)治療的臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期周圍型肺癌患者76例，術(shù)前均經(jīng)CT檢查提示腫塊位于段級(jí)支氣管以上，且病灶大小<5 cm；術(shù)前經(jīng)B超、CT及其他影像學(xué)檢查排除其他臟器轉(zhuǎn)移者，且無縱隔淋巴結(jié)腫大及胸膜粘連者；經(jīng)心肺及其他實(shí)驗(yàn)室檢查，提示患者能耐受手術(shù)治療；術(shù)后經(jīng)病理檢查排除小細(xì)胞未分化癌者。依據(jù)患者自行選擇手術(shù)方式分為兩組，對(duì)照組34例采取傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)治療，其中男性24例，女性10例；年齡47～77歲，平均（59.5±10.3）歲；Ⅰ期20例，Ⅱ期14例；上葉15例，中葉12例，下葉7例；鱗形細(xì)胞癌6例，腺癌28例。觀察組42例采取胸腔鏡輔助肺葉切除術(shù)治療，其中男性29例，女性13例；年齡45～79歲，平均（61.6±11.2）歲；Ⅰ期26例，Ⅱ期16例；上葉18例，中葉14例，下葉10例；鱗形細(xì)胞癌7例，腺癌35例。兩組患者的基礎(chǔ)狀況、病變部位組成、臨床分期構(gòu)成、病理類型構(gòu)成等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者在氣管插管與全身麻醉下，采取健側(cè)臥位，采用傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)治療，并進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)、肺門處的淋巴結(jié)清掃。觀察組患者在氣管插管與全身麻醉下，采取健側(cè)臥位，術(shù)中單肺通氣；于第7或第8肋間腋中線處做胸腔鏡觀察孔，若上葉切除輔助小切口選擇在第4～5肋間腋前線處，若中下葉切除輔助小切口選擇在第5～6肋間，腋中線至腋后線之間平肋間近病變處，輔助小切口長(zhǎng)約5 cm；術(shù)中觀察有無粘連，若粘連可局部鈍性分離，并觀察腫塊部位、大小、縱隔淋巴結(jié)情況和胸腔內(nèi)有無轉(zhuǎn)移灶，結(jié)合病變情況行肺葉切除，切除肺葉取出后，嚴(yán)格止血操作并沖洗胸腔?；颊咝g(shù)后均接受3～5個(gè)療程化療，依據(jù)患者具體情況選擇化療方案：DP方案（順鉑+多西他賽）、PP方案（順鉑+培美曲塞）和GP方案（順鉑+吉西他濱）。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者手術(shù)情況，包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用時(shí)間和住院時(shí)間；觀察并記錄患者術(shù)后并發(fā)癥情況，并發(fā)癥包括：切口感染、術(shù)后漏氣、局部出血及拔管困難；隨訪并記錄患者術(shù)后預(yù)后情況，包括：術(shù)后3個(gè)月局部復(fù)發(fā)率、術(shù)后12個(gè)月局部復(fù)發(fā)率和上肢活動(dòng)受限率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況的比較

兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用時(shí)間和住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組手術(shù)情況的比較（x±s）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況的比較

兩組的切口感染、術(shù)后漏氣、局部出血及拔管困難發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況的比較[n（%）]

2.3 兩組術(shù)后預(yù)后情況的比較

兩組術(shù)后3個(gè)月均無局部復(fù)發(fā)；兩組術(shù)后12個(gè)月局部復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組上肢活動(dòng)受限率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組術(shù)后預(yù)后情況的比較[n（%）]

3 討論

自Tufter在1892年成功施行首例開胸肺手術(shù)以來，外科手術(shù)已成為治療肺部疾患的主要措施之一。隨著微創(chuàng)技術(shù)在外科中的發(fā)展，VATS已越來越多被應(yīng)用于胸外科臨床治療[4]。美國(guó)2006年版NCCN肺癌診療指南中，VAMT已被列入非小細(xì)胞肺癌根治性手術(shù)方式，而2007版則指出，只要不違反胸部手術(shù)治療原則和腫瘤治療標(biāo)準(zhǔn)，VAMT可被應(yīng)用于肺癌的手術(shù)治療[5]。

與傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)治療相比，VAMT具有以下優(yōu)勢(shì)[6]：①在充足的光源下能清晰放大成像，優(yōu)于傳統(tǒng)直視下手術(shù)對(duì)術(shù)野內(nèi)病灶的觀察，同時(shí)輔以特殊器械利于對(duì)病變肺葉的解剖性切除；②由于術(shù)中視野清楚及輔助器械幫助，手術(shù)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，相應(yīng)的術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)開胸手術(shù)；③VAMT切口為皮內(nèi)縫合，術(shù)后切口美觀，隨著人們生活水平提高，越來越受到注重外觀人士的青睞；④因手術(shù)范圍較傳統(tǒng)開胸手術(shù)小，患者所受到的創(chuàng)傷相對(duì)較輕，因而術(shù)后并發(fā)癥明顯少于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，住院時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)開胸手術(shù)；⑤VAMT患者術(shù)后疼痛程度明顯較傳統(tǒng)開胸手術(shù)輕，患者術(shù)后短期內(nèi)即可下床活動(dòng)，利于患者術(shù)后恢復(fù)。國(guó)內(nèi)研究表明，VAMT是一種安全有效的術(shù)式，適于早期周圍型肺癌的肺葉切除，患者術(shù)后生活質(zhì)量更高[7]。本研究顯示，VAMT術(shù)中情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及上肢活動(dòng)受限情況明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)（P<0.05），證實(shí)VAMT是一種安全有效，且對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量影響小的術(shù)式。

術(shù)后患者生存率是評(píng)判各種腫瘤治療方法效果的金標(biāo)準(zhǔn)，Shigemura等[8]研究顯示，VAMT術(shù)后患者5年生存率約為90%，而傳統(tǒng)開胸手術(shù)患者5年生存率約為85%；McKenna等[9]報(bào)道VAMT術(shù)后患者5年生存率約為72%，略高于傳統(tǒng)開胸手術(shù)。本研究顯示，VAMT患者與傳統(tǒng)開胸手術(shù)患者術(shù)后3個(gè)月均無復(fù)發(fā)，VAMT患者術(shù)后12個(gè)月局部復(fù)發(fā)率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明采取VAMT治療Ⅰ/Ⅱ期周圍型非小細(xì)胞肺癌不會(huì)增加患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，這是由于VAMT術(shù)中不進(jìn)入胸腔，從而減少了對(duì)肺組織的擠壓，大大降低了術(shù)中癌細(xì)胞通過靜脈與淋巴管擴(kuò)散的機(jī)會(huì)；同時(shí)因VAMT創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，減少了患者體內(nèi)一些激素與細(xì)胞因子（如IL-6、IL-8、IL-10等）的分泌，保護(hù)了機(jī)體的免疫功能[10]。肺葉及系統(tǒng)肺門切除、縱隔淋巴結(jié)清掃非小細(xì)胞肺癌根治手術(shù)效果的標(biāo)準(zhǔn)。Sagawa等[11]報(bào)道在VAMT肺葉切除及淋巴結(jié)清掃后，接著行標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)開胸清掃殘余淋巴結(jié)，在右側(cè)VAMT切除淋巴結(jié)與開胸切除組織平均重量為10.0、0.2 g，清掃殘余淋巴結(jié)數(shù)平均分別為40.3、1.2個(gè)；在左側(cè)切除組織平均重量為8.3、0.2 g，清掃殘余淋巴結(jié)數(shù)平均分別為37.1、1.2個(gè)，說明VAMT淋巴結(jié)清掃是可行的，且由于胸腔鏡的放大作用，利于對(duì)周圍組織分界及血管、淋巴管的分離，術(shù)中出血較少并利于術(shù)后淋巴液回流。

VAMT的適應(yīng)證為[12]：①Ⅰ/Ⅱ期周圍型非小細(xì)胞肺癌，且無胸膜、胸壁和縱隔的浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移；②術(shù)前需明確患者無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)于縱隔淋巴結(jié)腫大患者可行VAMT，但需排除癌轉(zhuǎn)移可能；③患者基礎(chǔ)狀況能耐受單側(cè)肺通氣，且無其他手術(shù)禁忌證；④腫塊直徑<5 cm，且腫塊周圍無多發(fā)灶；⑤患者術(shù)前無放療病史，胸腔內(nèi)無粘連。手術(shù)禁忌證為[13]：①腫塊較大，胸腔鏡下無法操作切除；②腫塊周圍有癌組織侵犯，或伴有嚴(yán)重的胸膜腔粘連；③中心型肺癌或小細(xì)胞肺癌，手術(shù)范圍較大，術(shù)中需血管與氣管重建；④腫塊周圍淋巴結(jié)腫大明顯，特別是與周圍血管緊密粘連者。有以下情況者應(yīng)立即中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)開胸手術(shù)：①術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫塊與周圍組織緊密粘連者；②腫瘤體積過大而難于分清解剖學(xué)關(guān)系者；③腫塊橫跨兩葉，且需廣泛淋巴結(jié)清掃者；④肺葉間裂難于分離或術(shù)中出現(xiàn)難以控制的出血者。同時(shí)VAMT也有其不足之處，包括[14-15]：①鏡下操作技術(shù)要求高，且胸腔鏡費(fèi)用較傳統(tǒng)開胸手術(shù)費(fèi)用高；②腫塊直徑過小，術(shù)中有時(shí)難于準(zhǔn)確定位；③胸腔內(nèi)膈面、縱隔面等多處探查時(shí)容易發(fā)生遺漏；④對(duì)于較厚的肺組織在胸腔鏡下無法切割，導(dǎo)致切割邊緣容易出現(xiàn)癌組織殘留；⑤胸腔鏡下是按照直線進(jìn)行切割，兩條切緣在交角處若不能滿意重疊，容易出現(xiàn)漏氣。

綜上所述，VAMT是治療Ⅰ/Ⅱ期周圍型非小細(xì)胞肺癌的有效術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，且不增加患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，利于患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高。

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（收稿日期：2014-06-24 本文編輯：李亞聰）

VAMT的適應(yīng)證為[12]：①Ⅰ/Ⅱ期周圍型非小細(xì)胞肺癌，且無胸膜、胸壁和縱隔的浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移；②術(shù)前需明確患者無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)于縱隔淋巴結(jié)腫大患者可行VAMT，但需排除癌轉(zhuǎn)移可能；③患者基礎(chǔ)狀況能耐受單側(cè)肺通氣，且無其他手術(shù)禁忌證；④腫塊直徑<5 cm，且腫塊周圍無多發(fā)灶；⑤患者術(shù)前無放療病史，胸腔內(nèi)無粘連。手術(shù)禁忌證為[13]：①腫塊較大，胸腔鏡下無法操作切除；②腫塊周圍有癌組織侵犯，或伴有嚴(yán)重的胸膜腔粘連；③中心型肺癌或小細(xì)胞肺癌，手術(shù)范圍較大，術(shù)中需血管與氣管重建；④腫塊周圍淋巴結(jié)腫大明顯，特別是與周圍血管緊密粘連者。有以下情況者應(yīng)立即中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)開胸手術(shù)：①術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫塊與周圍組織緊密粘連者；②腫瘤體積過大而難于分清解剖學(xué)關(guān)系者；③腫塊橫跨兩葉，且需廣泛淋巴結(jié)清掃者；④肺葉間裂難于分離或術(shù)中出現(xiàn)難以控制的出血者。同時(shí)VAMT也有其不足之處，包括[14-15]：①鏡下操作技術(shù)要求高，且胸腔鏡費(fèi)用較傳統(tǒng)開胸手術(shù)費(fèi)用高；②腫塊直徑過小，術(shù)中有時(shí)難于準(zhǔn)確定位；③胸腔內(nèi)膈面、縱隔面等多處探查時(shí)容易發(fā)生遺漏；④對(duì)于較厚的肺組織在胸腔鏡下無法切割，導(dǎo)致切割邊緣容易出現(xiàn)癌組織殘留；⑤胸腔鏡下是按照直線進(jìn)行切割，兩條切緣在交角處若不能滿意重疊，容易出現(xiàn)漏氣。

綜上所述，VAMT是治療Ⅰ/Ⅱ期周圍型非小細(xì)胞肺癌的有效術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，且不增加患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，利于患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高。

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（收稿日期：2014-06-24 本文編輯：李亞聰）

VAMT的適應(yīng)證為[12]：①Ⅰ/Ⅱ期周圍型非小細(xì)胞肺癌，且無胸膜、胸壁和縱隔的浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移；②術(shù)前需明確患者無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)于縱隔淋巴結(jié)腫大患者可行VAMT，但需排除癌轉(zhuǎn)移可能；③患者基礎(chǔ)狀況能耐受單側(cè)肺通氣，且無其他手術(shù)禁忌證；④腫塊直徑<5 cm，且腫塊周圍無多發(fā)灶；⑤患者術(shù)前無放療病史，胸腔內(nèi)無粘連。手術(shù)禁忌證為[13]：①腫塊較大，胸腔鏡下無法操作切除；②腫塊周圍有癌組織侵犯，或伴有嚴(yán)重的胸膜腔粘連；③中心型肺癌或小細(xì)胞肺癌，手術(shù)范圍較大，術(shù)中需血管與氣管重建；④腫塊周圍淋巴結(jié)腫大明顯，特別是與周圍血管緊密粘連者。有以下情況者應(yīng)立即中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)開胸手術(shù)：①術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫塊與周圍組織緊密粘連者；②腫瘤體積過大而難于分清解剖學(xué)關(guān)系者；③腫塊橫跨兩葉，且需廣泛淋巴結(jié)清掃者；④肺葉間裂難于分離或術(shù)中出現(xiàn)難以控制的出血者。同時(shí)VAMT也有其不足之處，包括[14-15]：①鏡下操作技術(shù)要求高，且胸腔鏡費(fèi)用較傳統(tǒng)開胸手術(shù)費(fèi)用高；②腫塊直徑過小，術(shù)中有時(shí)難于準(zhǔn)確定位；③胸腔內(nèi)膈面、縱隔面等多處探查時(shí)容易發(fā)生遺漏；④對(duì)于較厚的肺組織在胸腔鏡下無法切割，導(dǎo)致切割邊緣容易出現(xiàn)癌組織殘留；⑤胸腔鏡下是按照直線進(jìn)行切割，兩條切緣在交角處若不能滿意重疊，容易出現(xiàn)漏氣。

綜上所述，VAMT是治療Ⅰ/Ⅱ期周圍型非小細(xì)胞肺癌的有效術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，且不增加患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，利于患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高。

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（收稿日期：2014-06-24 本文編輯：李亞聰）