林國(guó)兵 陳祥 李秋舉 李遠(yuǎn)東 王國(guó)才 王懷云 洪志群 郭文榮

成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、脫位或半脫位，繼發(fā)股骨頭壞死、髖臼骨囊性變、硬化、骨關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)漸進(jìn)性跛行、疼痛、活動(dòng)受限，進(jìn)而明顯影響工作及生活，行人工全髖置換手術(shù)治療是其較主要解決方案之一[1]。對(duì)于類(lèi)似的超細(xì)股骨干兒童化膿性關(guān)節(jié)炎后遺髖關(guān)節(jié)病理性脫位也是非常棘手，處理不當(dāng)將造成災(zāi)難性后果，從治療方案設(shè)計(jì)到實(shí)施都須非常慎重。本文采用S-ROM全陶瓷人工全髖關(guān)節(jié)置換治療一例成人超細(xì)股骨干兒童化膿性關(guān)節(jié)炎后遺髖關(guān)節(jié)病理性脫位，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者女性，30歲，因左髖部活動(dòng)受限20余年，疼痛伴跛行8個(gè)月余入院?；颊哂?0余年前因行左髖部臀部肌肉注射藥物后 (具體不詳)，出現(xiàn)臀部紅腫、流膿，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)引流后臀部竇道疤痕愈合。入院前8個(gè)月起，漸漸出現(xiàn)左髖部活動(dòng)受限，髖部疼痛、呈搖擺跛行步態(tài)，行走約200m即需休息，影響工作及生活。查體：跛行步態(tài)，左臀部可見(jiàn)數(shù)處不規(guī)則形手術(shù)及竇道疤痕，局部皮膚凹凸不平，周?chē)鸁o(wú)紅腫及異常分泌物 (見(jiàn)圖1a)，左下肢明顯較對(duì)側(cè)短縮，左髖關(guān)節(jié)前方存在輕度觸壓痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度各方位嚴(yán)重受限，以外展、內(nèi)旋、屈曲受限為重，雙膝、踝關(guān)節(jié)及各趾活動(dòng)自如，左下肢測(cè)量相對(duì)長(zhǎng)度：65.5cm，右下肢測(cè)量相對(duì)長(zhǎng)度：73.0cm，左下肢髕上10cm周徑較右下肢短約2cm，皮膚痛覺(jué)正常，肌張力正常，左側(cè)諸肌肌力V級(jí)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力，左側(cè)“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性 (+)，骨盆擠壓分離試驗(yàn) (―)。骨盆拍片、CT檢查示：①左股骨頭及頸完全缺如，大轉(zhuǎn)子嚴(yán)重上移，左髖關(guān)節(jié)脫位，假關(guān)節(jié)形成；②左股骨干形態(tài)變細(xì)，最細(xì)處外徑約8mm(圖1b、1c、1d)。化驗(yàn)：血沉8mm/h，C反應(yīng)蛋白0mg/L。診斷為：兒童化膿性關(guān)節(jié)炎后遺左髖關(guān)節(jié)病理性脫位、伴骨關(guān)節(jié)炎，術(shù)前Harris評(píng)分為40分。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)選用有近端涂層、遠(yuǎn)端光滑的股骨柄假體和有多孔涂層表面的髖臼假體（S-ROM，DePuy）。腰硬連續(xù)麻醉，患者取右側(cè)臥位，探查顯露左髖關(guān)節(jié)，可見(jiàn)左髖關(guān)節(jié)完全脫位，大粗隆與髖骨形成假關(guān)節(jié)，股骨頭頸缺失，股骨近端髓腔閉鎖，殘端骨質(zhì)變硬，髖臼完全喪失形態(tài)，周?chē)罅堪毯劢M織形成，臀中肌萎縮、部分疤痕化。

1.2.2 由于患者極細(xì)近中段股骨發(fā)育，考慮關(guān)節(jié)置換過(guò)程中途可能無(wú)法進(jìn)行而終止手術(shù)，故采取反常規(guī)手段。首先考慮行股骨側(cè)置換，在股骨側(cè)髓腔處理成功后，再行髖臼置換程序。應(yīng)用￠4mm克氏針順股骨髓腔方向力線(xiàn)方向打入作為導(dǎo)引針，C臂透視確立導(dǎo)針位置，并調(diào)整至股骨力線(xiàn)附近，對(duì)于本病人由于股骨近段過(guò)細(xì)發(fā)育及近段曲度異常，不能一次性行股骨髓腔成形，故決定近、遠(yuǎn)段分段進(jìn)行擴(kuò)髓，用6號(hào)股骨柄髓腔銼擴(kuò)髓至股骨允許深度以保證股骨近端袖套擴(kuò)髓，股骨近端袖套成功擴(kuò)髓至9號(hào)，應(yīng)用三角型近端袖套銼銼入至股骨柄需沉入的位置；隨后行股骨于粗隆下距大轉(zhuǎn)子尖約8cm截?cái)?，股骨短縮約2.5cm，注意做標(biāo)志防止人工股骨柄置入一旋轉(zhuǎn)畸形，在股骨截骨后，進(jìn)一步行股骨遠(yuǎn)側(cè)骨段髓腔成形至適應(yīng)6號(hào)S-ROM股骨柄，裝入股骨試用袖套及試柄，匹配良好。考慮患者為感染后關(guān)節(jié)周?chē)尺B及疤痕攣縮嚴(yán)重，故在小轉(zhuǎn)子部切斷髂腰肌。

1.2.3 隨后接著處理髖臼，由于幼小時(shí)髖關(guān)節(jié)化膿性感染，局部包括髖臼橫韌帶在內(nèi)所有正常結(jié)構(gòu)被破壞，結(jié)合術(shù)前CT，故術(shù)中應(yīng)用克氏針標(biāo)志，輔助C臂X線(xiàn)透視，最后確定真臼所在位置，邊挫臼邊檢查，防止過(guò)度、過(guò)大挫臼。結(jié)合術(shù)前髖臼測(cè)量，最大適配直徑為 44mm，成功應(yīng)用兩枚2cm螺釘固定￠44mm壓配型髖臼及陶瓷內(nèi)襯。

1.2.4 用短試頭試復(fù)位髖關(guān)節(jié)，測(cè)試截骨量合適及周?chē)浗M織平衡松緊情況?？紤]關(guān)節(jié)偏緊張，故進(jìn)一步截除0.5cm，總截骨長(zhǎng)度為3.0cm，進(jìn)一步確認(rèn)后，置入S-ROM人工股骨柄袖套及柄體，將截取的骨段制成數(shù)條骨條，應(yīng)用鋼絲將骨條與遠(yuǎn)、近股骨截骨端綁定，再次應(yīng)用短頸試頭復(fù)位關(guān)節(jié)檢查關(guān)節(jié)松緊度，最后選用S-ROM四代短頸的￠28mm陶瓷股骨頭。復(fù)位后見(jiàn)臀中肌部分撕裂，應(yīng)用1枚2號(hào)帶埃?？稻€(xiàn)鉚釘，鉆入股骨粗隆頂端修復(fù)臀中肌，活動(dòng)左髖關(guān)節(jié)，見(jiàn)截骨端穩(wěn)定，無(wú)松脫。(參見(jiàn)圖1e)

圖1 患者女，30歲。 a術(shù)前髖部大體像；b術(shù)前骨盆CT重建；c術(shù)前骨盆及股骨全長(zhǎng)片；d術(shù)前骨盆正位片；e術(shù)后骨盆正位片

2 結(jié)果

術(shù)后肢體短縮得到良好糾正，肢體短縮<1.5cm，術(shù)中無(wú)股骨近端襞裂骨折，手術(shù)切口一期愈合，術(shù)后無(wú)感染、骨質(zhì)溶解、假體松動(dòng)、脫位、異位骨化等并發(fā)癥。隨訪(fǎng)半年原髖部疼痛消失，跛行步態(tài)得到改善。髓關(guān)節(jié)Harris評(píng)分由術(shù)前40分，改善為85分。

3 討論

3.1 CroweⅣ型超細(xì)股骨干、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良關(guān)節(jié)置換假體選擇

S-ROM人工關(guān)節(jié)特點(diǎn)是具有極細(xì)人工股骨柄，直徑最小可達(dá)到6mm，遠(yuǎn)端為音叉型，對(duì)股骨髓腔更佳匹配，且對(duì)股骨髓腔存在彈性接觸，不存在應(yīng)力集中，較少出現(xiàn)股骨遠(yuǎn)端應(yīng)力性疼痛或穿鑿危險(xiǎn)，近端與股骨髓腔匹配有三角型及錐型階梯狀袖套，適應(yīng)不同形態(tài)髓腔，袖套表面的多孔涂層或羥基磷灰石涂層，更有利于骨長(zhǎng)入、應(yīng)力傳遞[2]，股骨頸前傾任意可調(diào)，更有利于髖臼匹配。因此，對(duì)于發(fā)育較細(xì)股骨柄的髖關(guān)節(jié)置換，這是一個(gè)不錯(cuò)的假體選擇。陶瓷對(duì)陶瓷界面人工髖關(guān)節(jié)，中長(zhǎng)期優(yōu)異隨訪(fǎng)結(jié)果，使其成為年輕活躍患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換的一個(gè)很好的選擇[3,4]。因?yàn)楸净颊咻^年輕，故選用相對(duì)耐磨的全陶瓷全髖關(guān)節(jié)[5]。本病例股骨干最細(xì)外直徑僅有8mm，成功采用Depuy公司生產(chǎn)的股骨柄直徑6mm S-ROM人工全髖關(guān)節(jié)、短頸￠28mm陶瓷頭及44mm陶瓷臼，Harris評(píng)分由術(shù)前40分，進(jìn)展為術(shù)后85分，取得滿(mǎn)意療效。

3.2 高位髖關(guān)節(jié)脫位、超細(xì)股骨干髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)操作技術(shù)要點(diǎn)

⑴對(duì)髖臼處理關(guān)鍵在于對(duì)真臼的確定，髖臼橫韌帶是一個(gè)比較恒定標(biāo)志，術(shù)前三維CT對(duì)髖關(guān)節(jié)真臼確定起了非常重要作用，通過(guò)CT可以了解髖臼發(fā)育、髖臼前壁、后壁及臼底骨質(zhì)、骨量，術(shù)中挫臼參考。本例患者髖臼窩完全喪失，結(jié)合術(shù)前髖臼測(cè)量，最大適配直徑為44mm。由于幼小時(shí)髖關(guān)節(jié)化膿性感染，局部包括髖臼橫韌帶在內(nèi)所有正常結(jié)構(gòu)被破壞，結(jié)合術(shù)前CT，故術(shù)中應(yīng)用克氏針標(biāo)志，輔助C臂 X線(xiàn)透視，最后確定真臼所在位置，邊挫臼邊檢查，防止過(guò)度、過(guò)大挫臼。⑵確定股骨截骨短縮手術(shù)方案。對(duì)于CroweⅣ型發(fā)育不良髖關(guān)節(jié)，股骨頭發(fā)育不良，且脫位較高，多數(shù)肢體短縮在6cm以上，臀中肌攣縮，若強(qiáng)行直接復(fù)位，一方面存在坐骨神經(jīng)牽張性損傷風(fēng)險(xiǎn)，另一方面存在臀中肌撕裂傷的風(fēng)險(xiǎn)，破壞臀中肌最適起始收縮長(zhǎng)度，致臀中肌進(jìn)一步乏力，致臀中肌步態(tài)。多數(shù)需短縮2.5～3.0cm，本病人短縮3.0cm。本例手術(shù)存在人工關(guān)節(jié)復(fù)位時(shí)出現(xiàn)部份臀中肌損害，應(yīng)用鉚釘重建于大粗隆上必要時(shí)應(yīng)行股骨大粗隆截骨，以保護(hù)臀中肌及有利于人工關(guān)節(jié)復(fù)位。⑶應(yīng)用電鉆￠3.5mm～￠4.0mm斯氏針探查股骨髓腔及股骨軸線(xiàn)的方向，C臂導(dǎo)引下擴(kuò)髓，不能強(qiáng)行突破，避免股骨穿鑿，易致人工股骨柄進(jìn)入異常通道、松動(dòng)，但由于股骨發(fā)育畸形，多數(shù)髓腔準(zhǔn)備難以一次成功，故需在截骨前首先完成近端擴(kuò)髓，接著行股骨上段粗隆下截骨，緊接著股骨截骨面以遠(yuǎn)髓腔處理，保證位于股骨力線(xiàn)中央。

3.3 圍手術(shù)期管理重點(diǎn)

對(duì)于該患者我們?cè)谑中g(shù)后建議主動(dòng)非負(fù)荷功能鍛煉，重視臀中肌及髖關(guān)節(jié)其他肌群等張及等長(zhǎng)肌力鍛煉，術(shù)后3天可在拐杖保護(hù)下床活動(dòng)，減少臥床褥瘡及深靜脈血栓等并發(fā)癥。在復(fù)查拍片發(fā)現(xiàn)截骨處有骨痂生長(zhǎng)后，才準(zhǔn)許患肢承重，約于術(shù)后1個(gè)月半左右，避免假體柄斷裂?；颊吖晒墙螛O細(xì)，在股骨粗隆下截骨后關(guān)節(jié)置換，在這一點(diǎn)上與常規(guī)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)有所不同，否側(cè)將可能出現(xiàn)股骨截骨處人工股骨柄斷裂等嚴(yán)重后果。另外重視關(guān)節(jié)主被動(dòng)功能活動(dòng)，減少關(guān)節(jié)周?chē)尺B，防止深靜脈血栓形成及肌肉萎縮。

[1]吳顯培，唐建東，秦漢興，等.應(yīng)用S-ROM全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)治療Crewe IV型髓臼發(fā)育不良[J/CD].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)，2010，4(3)：338-343.

[2]孫西濤，孫水，張偉，等.應(yīng)用組配式S-ROM假體行初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良[J]中國(guó)矯形外科雜志，2010，18(6)：448-451.

[3]Yoo JJ,Kim YM,Yoon KS,et al.Alumina-on-Alumina total hip arthroplasty.A five-year minimum follow-up study.J Bone Joint Surg Am,2005,87(3):530-535.

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[5]楊飛，武永剛.S-ROM假體在CroweⅢ、Ⅳ型成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良中的應(yīng)用體會(huì).中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(1)：67-68.