梁偉 嚴(yán)力生 錢海平 宮峰 鮑宏瑋 黃力

粗隆下骨折是指發(fā)生在小粗隆以遠(yuǎn)5cm股骨區(qū)域內(nèi)的骨折，占髖部骨折的10%～15%。由于髖部外展肌群、髂腰肌及內(nèi)收肌群的影響，常導(dǎo)致骨折近段外展外旋、屈曲，骨折遠(yuǎn)段向內(nèi)上重疊移位。采用非手術(shù)方法治療不僅臥床時間長，且持續(xù)牽引難以復(fù)位，現(xiàn)多主張手術(shù)治療以達(dá)到早期活動減少并發(fā)癥的目的。這種骨折常常發(fā)生于骨質(zhì)疏松的老年患者，近年來由于交通事故等高能量創(chuàng)傷的增加，青壯年患者的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。我科自2008年來對16例青壯年粗隆下骨折患者，均采取急診閉合復(fù)位、PFNA(上海浦衛(wèi)醫(yī)療器械有限公司)內(nèi)固定術(shù)，取得良好療效現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年6月～2012年6月，共收治青壯年粗隆下骨折患者16例，男11例，女5例；年齡32～45歲，平均36.2歲。致傷原因：車禍傷11例，滑倒摔傷2例，墜落傷2例，斗毆1例。按Seinsheimer分型：ⅡB型2例，ⅡC型1例，ⅢA型6例，ⅢB型1例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例，均為閉合性骨折。本組病例未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，無嚴(yán)重的顱腦、胸部及脊柱外傷等嚴(yán)重的多發(fā)傷，有多名患者伴有頭面部擦傷、手指骨折、及踝關(guān)節(jié)扭傷，均在急診室予以清創(chuàng)、手指托或石膏外固定。術(shù)前常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌癥后備血400～800ml，入院后8小時內(nèi)完成切開復(fù)位內(nèi)固定。所有患者術(shù)前均行X線片、CT掃描及三維重建，了解骨折塊分布及遠(yuǎn)近端移位方向。本組患者ASA評分均為Ⅰ級或Ⅱ級。

1.2 手術(shù)方法

采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉生效后，患者仰臥于骨科牽引床，傷肢外展，內(nèi)收、牽引。術(shù)前手法復(fù)位后C型臂X線機(jī)見骨折復(fù)位佳。常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚、鋪無菌巾單。于股骨大粗隆上方作4～7cm縱行切口，切開皮膚、皮下組織、鈍性分離臀中肌，能觸及股骨大粗隆頂點(diǎn)及內(nèi)側(cè)梨狀窩。于該處稍偏前為進(jìn)針點(diǎn)，使用尖椎開口，插入導(dǎo)針，通過骨折線后透視見位于股骨髓內(nèi)，近端擴(kuò)孔，根據(jù)術(shù)前測量結(jié)果選合適長度及直徑的PFNA主釘沿導(dǎo)針進(jìn)入，至尾端平齊大粗隆頂點(diǎn)后。在瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下于大粗隆下方2～3cm向股骨頭方向鉆入導(dǎo)針1枚，透視下調(diào)整導(dǎo)針正位片位于股骨頸中下1/3貼于股骨距上，側(cè)位位于股骨頸中央。依次測深、擴(kuò)孔后打入1枚螺旋刀片，松開牽引，鎖緊螺旋刀片。在瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下遠(yuǎn)端打入2枚交鎖釘后，安裝主釘尾帽。再次C型臂 X線機(jī)檢查骨折復(fù)位情況，確認(rèn)螺旋刀片、主釘及交鎖釘位置良好。沖洗切口，逐層縫合創(chuàng)面。(典型病例見圖1)。

圖1 男，39歲，車禍傷，術(shù)前X線正側(cè)位片 A、B示左股骨粗隆下粉碎性骨折，內(nèi)側(cè)有一長斜形骨片。術(shù)后3天X線正側(cè)位片C、D示骨折復(fù)位滿意，股骨骨折近端內(nèi)側(cè)長斜形骨片基本復(fù)位，骨折遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)仍有一小三角形骨片未完全復(fù)位，內(nèi)固定穩(wěn)定可靠。術(shù)后2.5月X線正側(cè)位片E、F示連續(xù)骨痂通過骨折區(qū)域，原來未完全復(fù)位的小三角形骨片亦融入骨痂中

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)術(shù)前1小時及術(shù)后24小時預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后無需任何外固定。麻醉蘇醒后即囑患者進(jìn)行主動下肢肌肉收縮舒張運(yùn)動。術(shù)后第2天囑患者在床上行股四頭肌等長運(yùn)動，術(shù)后3天行CPM屈髖屈膝功能鍛煉，1周左右逐漸扶拐下地，但不負(fù)重。根據(jù)復(fù)查 X片骨折愈合情況，患者于術(shù)后6～8周左右開始傷肢負(fù)重。

2 結(jié)果

本組手術(shù)切口長約4～7cm，平均6cm；手術(shù)時間60～90分鐘，平均65.5分鐘；出血量200～420ml，平均260ml。均獲得隨訪，隨訪時間為6～28個月，平均13個月，患者傷口均一期愈合。術(shù)后半年內(nèi)每1個月復(fù)查1次 X線片，半年后每3～6個月復(fù)查1次X線片。以局部無疼痛及叩痛作為骨折愈合的臨床指標(biāo)，以跨越骨折斷端的骨痂達(dá)到骨折端50%作為骨折愈合的影像學(xué)指標(biāo)，同時滿足臨床和影像學(xué)指標(biāo)作為骨折愈合時間[1]。本組患者分別于9～24周骨性愈合，平均為12周。術(shù)后X線片顯示骨折部位均達(dá)到或近乎解剖復(fù)位，無一例患者出現(xiàn)術(shù)后傷口感染、內(nèi)固定松動斷裂、復(fù)位丟失、骨不連及骨延遲愈合。末次隨訪采用Parker-Palmer[2]評分標(biāo)準(zhǔn)評估患者術(shù)后活動能力 (表1)，本組患者評分平均為 (7.72±1.40)分，術(shù)后活動功能恢復(fù)良好。

表1 Parker-Palmer評分

3 討論

股骨粗隆下附著髖部外展肌群、髂腰肌及內(nèi)收肌群，容易造成成角、短縮和旋轉(zhuǎn)畸形。股骨粗隆下骨折屬于股骨近端骨折的一種，但較之股骨粗隆間骨折治療更加困難，骨牽引等保守治療難以復(fù)位，即使復(fù)位后也很難維持。同時保守治療存在較多并發(fā)癥，如肺部感染、泌尿道感染、深靜脈栓塞、褥瘡等[3]。它好發(fā)于骨質(zhì)疏松的老年患者，但隨著交通事故等高能量創(chuàng)傷機(jī)會的增加，青壯年患者的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。如何能使青壯年患者早期安全的手術(shù)，骨折解剖復(fù)位并有效固定，盡早進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，縮短病程、降低醫(yī)療成本讓骨科醫(yī)生面臨著新的挑戰(zhàn)。

Seinsheiner[4]根據(jù)骨折塊的數(shù)量、骨折線的位置與形態(tài)將股骨轉(zhuǎn)子下骨折分為5型，強(qiáng)調(diào)后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的支撐與骨折穩(wěn)定性和并發(fā)癥的關(guān)系。ⅡA、ⅡB和ⅢB掣骨折內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整，復(fù)位后相對穩(wěn)定，失敗率低。而IIC、ⅢA、IV、V型屬于不穩(wěn)定性骨折。股骨粗隆下內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)傳導(dǎo)壓應(yīng)力，外側(cè)傳導(dǎo)張應(yīng)力，大部分骨折患者有明顯的骨高應(yīng)力集中，造成骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性差[5]。青壯年患者由于下肢肌肉相對粗壯，對內(nèi)固定的機(jī)械性要求高，同時本組患者包含有不穩(wěn)定性骨折類型，因此如何選擇合適內(nèi)固定物成為整個治療方案的關(guān)鍵。

針對股骨粗隆下骨折，近年來主要有兩種內(nèi)固定方式：一種是髓外固定的釘板系統(tǒng)，如股骨近端鎖定鋼板(locking proximalfemoralplate,LPFP)、動力髁螺釘 (DCS)、動力髖螺釘 (DHS)，為偏心性固定；另一種是髓內(nèi)固定的髓內(nèi)釘系統(tǒng)，如PFNA、PFN、Russell-Taylor重建釘、Gamma釘，為中心性固定。釘板系統(tǒng)由于需要切開復(fù)位，剝離范圍大，影響骨折區(qū)域血供，加之釘板結(jié)合部應(yīng)力集中，容易導(dǎo)致內(nèi)固定斷裂、骨不連等并發(fā)癥。髓內(nèi)固定通過髓腔中央承受應(yīng)力，力臂短，彎矩小，同時創(chuàng)傷相對小，降低股骨粗隆下骨折的內(nèi)固定失敗率[6]。Gamma釘是各種髓內(nèi)釘?shù)牡湫痛恚讓?dǎo)致股骨干骨折、遠(yuǎn)端鎖定并發(fā)癥、骨質(zhì)塌陷、螺釘切出股骨頸等。PFN引入6.5mm的股骨頸抗螺旋螺釘，主釘遠(yuǎn)端開槽減少應(yīng)力，同樣存在股骨頸螺釘切出股骨頸、鎖定外移同時抗旋轉(zhuǎn)螺釘內(nèi)移導(dǎo)致"Z"效應(yīng)。

2004年AO/ASIF在PFN的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)出PFNA，提高了抗旋轉(zhuǎn)性和角度穩(wěn)定性。PFNA特制的單片抗旋轉(zhuǎn)刀片，置入簡便快捷，抗旋轉(zhuǎn)和抗切出能力明顯增強(qiáng)，成角穩(wěn)定性高。主釘為一枚鎖定旋轉(zhuǎn)刀片，不需預(yù)先鉆孔破壞股骨頭頸部血運(yùn)，無松質(zhì)骨丟失，可直接擊入，同時具有自鎖功能，自身不會發(fā)生旋轉(zhuǎn)，因此不會出現(xiàn)退釘。克服了PFN存在近端頭頸部螺釘對骨的切割、遠(yuǎn)端鎖釘打入困難及應(yīng)力集中、主釘遠(yuǎn)端皮質(zhì)肥大、髂脛束激惹導(dǎo)致大腿前方疼痛等等缺點(diǎn)[7]。適合各種類型的股骨近端骨折，其中加長型PFNA最長可達(dá)到股骨髁上，非常適合粗隆下接近股骨中段的骨折，是普通PFNA與股骨髓內(nèi)釘?shù)耐昝澜Y(jié)合。

本組患者選擇PFNA的主要原因：(1)與需要切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)式相比，一般情況下PFNA可選擇閉合復(fù)位，無需切開暴露、廣泛剝離，術(shù)中出血量明顯減少。(2)PFNA作為髓內(nèi)固定器械，無需重建內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性，縮短了力臂，更符合生物力學(xué)，被認(rèn)為是股骨近端骨折的首選[7]。為確保閉合復(fù)位成功，本組患者術(shù)前均行X線片、CT掃描及三維重建，了解骨折塊分布及遠(yuǎn)近端移位方向，以利于麻醉后利用牽引床進(jìn)行手法復(fù)位股骨粗隆下骨折，保證導(dǎo)針順利到達(dá)遠(yuǎn)端股骨髓腔內(nèi)。盡管骨折遠(yuǎn)近端術(shù)前復(fù)位良好，在術(shù)中由于插入主釘往往導(dǎo)致骨折再次移位，需再次手法復(fù)位，利用C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)正側(cè)位髓腔大部分相同。我們的體會是：在插入 PFNA主釘后，骨折遠(yuǎn)近端能夠解剖復(fù)位，股骨內(nèi)側(cè)的長斜型骨片基本復(fù)位。如果骨折區(qū)域骨碎片較多，并不要求良好復(fù)位，只要保證插入主釘后遠(yuǎn)近端骨髓腔相通，骨質(zhì)能夠接觸。需要特別注意的是：(1)術(shù)前認(rèn)真測量股骨大粗隆頂點(diǎn)到骨折間隙的距離和股骨干狹窄部的髓腔直徑，選擇合適長度及直徑的PFNA，以利于縮短手術(shù)時間，減少出血量；對于加長型PFNA(大于26cm)，近端開口不在股骨粗隆尖部，而在梨狀窩，以利于主釘插入。(2)近端擴(kuò)髓一般要求擴(kuò)至17mm，旋入PFNA主釘或用錘子輕輕敲擊，切忌暴力，避免醫(yī)源性骨折。

急診手術(shù)選擇青壯年患者的原因是老年患者往往伴有慢性病，術(shù)前準(zhǔn)備工作需更加充分。骨折早期 (傷后6～8h以內(nèi))腫脹主要是由于骨折畸形和局部血腫形成導(dǎo)致，而不是水腫。在組織水腫形成之前手術(shù)，操作容易，骨折復(fù)位后及時減輕患者疼痛，易于護(hù)理，同時也避免了骨折斷端對周圍組織的再損傷。本組患者均在麻醉蘇醒后即開始主動股四頭肌收縮舒張運(yùn)動，對促進(jìn)傷口及骨折愈合起了積極作用。

由此可見，青壯年股骨粗隆下骨折的治療關(guān)鍵在于術(shù)前認(rèn)真評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而急診閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定是一種良好的治療手段，不但可縮短病程，降低醫(yī)療成本，而且有利于骨折早期復(fù)位及早期功能鍛煉，從而提高治療效果。

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