徐開明 王一民 羅福昌 黃醒中 林奇生 馬樹強 李忠檀

橈骨小頭骨折多由前臂縱向暴力作用于手掌，經(jīng)傳導(dǎo)至近端，引起橈骨小頭與肱骨外髁撞擊導(dǎo)致骨折，往往導(dǎo)致橈骨小頭碎裂移位，亦可導(dǎo)致近端環(huán)狀韌帶撕裂，如果暴力繼續(xù)，還可導(dǎo)致尺骨冠狀突骨折，伴隨肘關(guān)節(jié)后脫位，引致“恐怖三聯(lián)癥”發(fā)生。臨床單純橈骨小頭粉碎性骨折不多見，關(guān)于橈骨小頭粉碎性骨折的治療方法已有報道，治療效果也各有不同，我科自2009年3月～2012年3月共收治單純橈骨小頭Mason III型骨折24例，均采用小切口多向克氏針固定，效果良好，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

24例患者中男性15例，女性9例，年齡23～45歲，平均年齡36.8歲。均為摔倒或高處墜落后間接暴力損傷。無合并腦、胸、腹部損傷。外傷后患肘腫脹不甚明顯，但疼痛和活動障礙明顯。按Mason分型，均為III型骨折，不伴其他部位骨折和肘關(guān)節(jié)脫位。術(shù)前均行三維CT重建，明確診斷和確定骨折塊數(shù)量和移位方向 (圖1)。

1.2 手術(shù)方法

患者均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，平臥位，上臂氣囊止血帶止血，采用肘后外側(cè)切口，切口長 2～3cm，顯露橈骨小頭，清除骨折端血塊，顯露關(guān)節(jié)面，復(fù)位后用直徑1.0～1.5mm克氏針多向固定，依據(jù)骨折粉碎情況，選用3～6根克氏針交叉固定，末端折彎后置于關(guān)節(jié)面下方，視情況修復(fù)環(huán)狀韌帶。注意遠(yuǎn)端針尖以剛穿出對側(cè)骨皮質(zhì)為佳，切記不能太長而妨礙旋轉(zhuǎn) (圖2)。固定后C型臂X光機透視位置良好后沖洗傷口逐層縫合，術(shù)后1周內(nèi)疼痛減輕后即開始屈肘和前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。術(shù)后12周以上即可擇期拆除內(nèi)固定物。繼續(xù)功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組所有患者均獲得隨訪，隨訪時間12周～1年，平均7個月。所有患者傷口均一期愈合，無傷口感染。隨訪的超過時間均超過12周，無骨不連發(fā)生，所有患者均在12周～1年內(nèi)再次手術(shù)取出克氏針，其中5例發(fā)生部分克氏針退出，但未影響骨折愈合及功能。肘關(guān)節(jié)功能評分：按Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn) (MEPS)[1]，24例中優(yōu)16例，良4例，中4例，差0例。

圖1 橈骨小頭骨折Mason III型，整個橈骨小頭粉碎骨折并塌陷

圖2 切開復(fù)位四枚克氏針交叉固定術(shù)后，骨折復(fù)位固定良好

3 討論

橈骨頭及頸部參與構(gòu)成肱橈關(guān)節(jié)、上尺橈關(guān)節(jié)，屬車軸關(guān)節(jié)，是肘關(guān)節(jié)的一個主要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，與肱尺關(guān)節(jié)共同承受跨越關(guān)節(jié)的肌肉收縮時產(chǎn)生的應(yīng)力。橈骨小頭骨折為臨床常見骨折，約占肘部骨折17%～19%[2]，按照 Mason分型，共分為四型，其中I、II型骨折由于骨折移位不明顯可以采取保守治療，III型以上骨折由于橈骨小頭粉碎，保守治療常造成橈骨小頭位置不佳而影響肘關(guān)節(jié)功能，常建議手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定[3]。關(guān)于該類骨折的治療，以往也有諸多報告，如使用小鋼板、小螺釘固定以及交叉克氏針固定，甚至部分學(xué)者主張行橈骨小頭切除或橈骨小頭置換[3]。鋼板及小空心釘治療橈骨小頭粉碎性骨折在目前為大多數(shù)術(shù)者采用，固定及治療效果肯定。然而，由于鋼板螺釘或空心釘均有較大直徑，且術(shù)中使用電鉆，因此術(shù)中可能造成小骨塊碎裂而導(dǎo)致固定失敗或被迫放棄固定[4]。這兩種術(shù)式有一定適應(yīng)癥，即骨塊相對較大，通常要大于螺釘直徑2倍以上。螺釘力度要適中，否則很可能使骨塊碎裂而不能良好固定。太靠近關(guān)節(jié)面的骨折手術(shù)也具一定困難。對于青少年橈骨小頭骨折，也有作者采用可吸收棒進(jìn)行治療取得較好療效[5]。

克氏針由于表面光滑，直徑也有多種規(guī)格(0.8～2.5mm)，因此使用比較方便，盡管單根固定不如單螺釘效果確切，但是如果使用多根多向固定，可以起到良好固定效果，且在防止骨塊旋轉(zhuǎn)作用明顯[6]。由于直徑較小且表面光滑，因此在小骨塊固定上具有螺釘不可替代的作用。本組24例患者中均使用各種型號克氏針進(jìn)行交叉或平行固定，靠近關(guān)節(jié)面的骨折也可以經(jīng)軟骨下進(jìn)行固定而不影響關(guān)節(jié)面；遠(yuǎn)端針尖以剛穿出對側(cè)骨皮質(zhì)，不影響橈骨小頭的旋轉(zhuǎn)為度。術(shù)中檢查上尺橈關(guān)節(jié)活動度基本正常。術(shù)后早期功能煅煉有利于肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

本組病例中，有5例發(fā)生部分克氏針退針，均發(fā)生于橈骨小頭骨折較粉碎、使用較細(xì)小克氏針的病例，雖然沒有影響骨折的愈合，但是對患者的功能鍛煉產(chǎn)生一定的影響。發(fā)生退針的可能原因如下：(1)克氏針本身和特點，因為克氏針表面光滑，與骨塊間的摩擦力小，故對骨塊的把持力小，在功能煅煉的過程中，因受旋轉(zhuǎn)的力量影響發(fā)生退針；(2)較碎小的骨折塊可打入的克氏針較少，多為1～2根克氏針，固定不夠牢靠。避免方法：對于碎骨塊，盡量使用2根以上的克氏針從不同方向打入，以產(chǎn)生不同方向的把持力來加強固定效果；對入只打入1～2枚克氏針的患者可考慮行石膏外固定2周，待有初步骨痂生長后再進(jìn)行功能煅煉；功能煅煉遵循循序漸進(jìn)的原則，避免暴力。

多向克氏針固定治療橈骨小頭Mason III型骨折損傷小，固定可靠，對于細(xì)小骨折塊、近關(guān)節(jié)面骨折塊等特殊骨折均可固定，基本能滿足骨折固定的要求，費用低廉，并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種簡單有效的治療橈骨小頭骨折的手術(shù)方法。

[1]張殿英，王艷化，王天兵等.肘關(guān)節(jié)術(shù)后6種不同功能評分標(biāo)準(zhǔn)的比較[J].中華手外科雜志，2008，4：243-246.

[2]Givissis PK,Symeonidis PD,Ditsios KT,et al.Late results of absorbable pin fixation in the treatment of radial head fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2008,466(5):1217-1224.

[3]顧龍殿，顧利華，許大峰，等.微型鋼板螺釘內(nèi)固定治療橈骨頭骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(3)：253-254.

[4]劉萬軍，王維光.MasomⅢ型粉碎性橈骨小頭骨折不同手術(shù)方法療效分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(2)：127-130.

[5]劉航濤，林國葉，李平生，等.可吸收棒治療青少年橈骨頭骨折體會[J].生物骨科材料與臨床研究，2013，19(1)：57-58.

[6]羅仲流，沈楚龍，范偉鋒.MasonⅢ型橈骨小頭骨折治療選擇及療效評估[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2012，19(4)：583-584.