于波

慢性腎小球腎炎蛋白尿中醫(yī)辨治體會(huì)

于波

慢性腎小球腎炎( chronic glomerulonephritis) , 簡(jiǎn)稱(chēng)慢性腎炎, 以蛋白尿、血尿、水腫及高血壓為其基本臨床表現(xiàn)。本病起病方式各異, 病情遷延, 病變緩慢進(jìn)展, 常伴有不同程度的腎功能損害, 且反復(fù)發(fā)作, 纏綿難愈。蛋白尿是其主要臨床表現(xiàn)之一, 因尿蛋白量的多少直接關(guān)系到本病的預(yù)后,且較難消除。目前, 對(duì)慢性腎小球腎炎蛋白尿的治療, 西醫(yī)尚無(wú)滿(mǎn)意療法, 而中醫(yī)藥具有明顯優(yōu)勢(shì)。就腎小球腎炎的臨床特征而言, 屬中醫(yī)學(xué)水腫、腰痛、尿濁、虛勞等范疇。

1 病因病機(jī)

時(shí)振聲［1］認(rèn)為蛋白尿與脾腎、肺、肝及風(fēng)邪、瘀血密切相關(guān)。葉傳蕙則認(rèn)為蛋白尿的形成多以邪實(shí)為主, 即使本虛也為因?qū)嵵绿摚?］。在邪實(shí)中以濕熱最為多見(jiàn)。張琪教授認(rèn)為蛋白是人體的精微物質(zhì), 由脾化生, 由腎收藏, 蛋白尿的生成, 與脾腎兩藏虛損密切相關(guān)［3］。駱繼杰認(rèn)為慢性腎小球腎炎的蛋白尿、血尿多責(zé)之于脾腎［4］。孫偉教授［5］認(rèn)為濕熱為蛋白尿主因, 濕熱合邪所引起的濕熱證具有雙重致病的特點(diǎn), 濕性重濁、黏滯、趨下, 熱邪炎熱燔灼?？傊? 綜合各家意見(jiàn), 本病病機(jī)不離本虛標(biāo)實(shí), 虛頭夾雜。本虛責(zé)之于肺脾、腎三臟, 標(biāo)實(shí)以濕邪、氣血瘀滯為主。

2 臨床研究

黃怡等［6］采用健脾益腎方(黃芪50 g, 丹參、白茅根各30 g, 茯苓、山藥、芡實(shí)、蓮米、車(chē)前子各15 g, 澤瀉、丹皮、益母草、熟地黃各12 g等)治療27例, 完全緩解7例, 顯著緩解9例, 有效6例, 無(wú)效5例, 總有效率81.48%。謝麗萍等［7］采用貓須草 (30 g水煎服)治療43例, 完全緩解6例, 基本緩解16例, 有效17例, 無(wú)效4例, 總有效率90.70%。周欣等［8］采用四君子湯化裁治療36例, 完全緩解7例, 基本緩解12例,好轉(zhuǎn)10例, 有效4例, 無(wú)效3例, 總有效率91.67%。孫瑞濤等［9］采用清心蓮子丸(蓮子、黨參、生黃芪、車(chē)前子、茯苓、黃芩、地骨皮、寸冬、柴胡、蓮子、雙花、連翹、板蘭根等藥組成)治療慢性腎炎蛋白尿30例, 痊愈17例, 好轉(zhuǎn)8例,有效4例, 無(wú)效1例, 總有效率96.67%。尹玲慧等［10］采用通絡(luò)泄?jié)岱?基本方：澤瀉20 g、茯苓15 g、土茯苓30 g、白茅根30 g、薏苡仁20 g、益母草20 g、當(dāng)歸15 g、丹參15 g、黃芪20 g、牛膝15 g、生地15 g)治療慢性腎小球腎炎蛋白尿48例, 總有效率81.30%。通過(guò)以上臨床研究可以看出專(zhuān)方治療腎性蛋白尿有一定的優(yōu)勢(shì), 但也存在作用證型比較單一,沒(méi)有充分發(fā)揮中醫(yī)個(gè)體化治療的優(yōu)勢(shì)。

3 辨證分型論治

3.1 肺腎氣虛型 主癥為顏面浮腫或四肢浮腫, 疲倦乏力,少語(yǔ)懶言, 易感冒, 腰脊酸痛, 面色萎黃, 舌淡, 苔白潤(rùn), 脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)益肺腎。方用玉屏風(fēng)散合金貴腎氣丸加減。方藥：黃芪15 g、防風(fēng)6 g、白術(shù)10 g、熟地黃12 g、山茱萸10 g、山藥10 g、丹皮10 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、肉桂6 g。兼有表證者, 宜先解表, 兼風(fēng)寒者宜可合麻黃湯加減,兼風(fēng)熱者可合銀翹散加減。若水腫甚, 尿少, 大便干結(jié)者,可合己椒藶黃丸與五苓散加減。

3.2 脾腎氣虛型 主癥為腰脊酸痛, 神疲乏力, 納呆或脘腹脹滿(mǎn), 大便溏薄, 尿頻或夜尿多, 小便清長(zhǎng), 舌有齒痕, 苔薄白, 脈細(xì)。治法：健脾固腎。方用參苓白術(shù)散加減。方藥：黃芪15 g、黨參15 g、茯苓10 g、山藥30 g、陳皮6 g、蓮子10 g、薏苡仁15 g、桔梗6 g、杜仲10 g、炙甘草10 g。若脾虛濕困, 中脘脹甚者, 可加蒼術(shù)10 g、藿香6 g化濕健脾。水腫明顯者, 可加豬苓10 g、澤瀉10 g利水消腫。

3.3 肝腎陰虛型 主癥為頭暈耳鳴, 雙目干澀, 口干咽燥,五心煩熱, 腰脊酸痛, 男子遺精, 女子月經(jīng)失調(diào), 舌紅少苔,脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。治法：滋養(yǎng)肝腎。方用麥味地黃湯或百合固金湯加減。方藥：生地15 g、山萸肉10 g、山藥15 g、牡丹皮10 g、枸杞子20 g、菊花6 g、茯苓10 g、澤瀉6 g、麥冬10 g、五味子10 g。肝陰虛甚者, 加當(dāng)歸10 g、白芍10 g。兼有心陰虛者, 可加本柏子仁10 g、酸棗仁10 g。兼有肝陽(yáng)上亢者, 宜加天麻6 g、鉤藤10 g、僵蠶10 g。

3.4 氣陰兩虛型 主癥為：面色無(wú)華, 少氣乏力, 口干咽燥,或咽部暗紅, 或午后低熱, 或手足心熱, 腰酸痛, 舌質(zhì)紅, 少苔, 脈細(xì)或弱。治法：益氣養(yǎng)陰。方用參芪地黃湯加減。方藥：黨參15 g、黃芪15 g、生地15 g、山茱萸10 g、茯苓10 g、澤瀉6 g、丹皮10 g、百合10 g。若大便干, 加玄參10 g、柏子仁10 g。口干咽燥, 咽痛日久, 可加沙參10 g、麥冬10 g、赤芍10 g以活血養(yǎng)陰。若見(jiàn)納呆腹脹者, 可加砂仁6 g、木香6 g。

4 運(yùn)用舉例

患者, 女, 60歲, 2011 年 12 月17 日初診。腰酸痛反復(fù)發(fā)作伴蛋白尿 1年余, 加重 1 月?；颊咴谀吃涸\斷為慢性腎小球腎炎, 平時(shí)病情尚穩(wěn)定, 腎功能未見(jiàn)異常。尿常規(guī)示:尿蛋白( +~+ + ) 之間波動(dòng)。1個(gè)月前因勞累后而誘發(fā)該病并加重, 經(jīng)某醫(yī)治療 1個(gè)月無(wú)顯效, 故來(lái)就診。既往高血壓病史2年, 血壓控制尚可。癥見(jiàn): 面色無(wú)華, 少氣乏力, 口干咽燥,手足心熱, 腰骶部疼痛固定, 便秘, 舌質(zhì)暗紅, 少苔, 脈細(xì)弱。尿常規(guī)示：尿蛋白( + + + ) , 紅血球( - )。西醫(yī)診斷:慢性腎炎急性發(fā)作。中醫(yī)辨證證屬氣陰兩虛。治宜益氣養(yǎng)陰, 活血化瘀。方用參芪地黃湯加減。方藥：黨參15 g、黃芪15 g、生地15 g、山茱萸10 g、茯苓10 g、澤瀉6 g、丹皮10 g、麥冬10 g、玄參10 g、丹參15 g、赤芍10 g、柏子仁15 g。5劑, 1劑/d, 水煎服。二診：少氣乏力、口干咽燥、腰骶部疼痛固定好轉(zhuǎn), 手足心熱略減輕, 睡眠差, 二便可。尿常規(guī)示: 尿蛋白( + )原方加酸棗仁10 g, 地骨皮10 g, 續(xù)服 7 劑, 諸癥悉除。尿檢未見(jiàn)異常。囑其注意飲食調(diào)養(yǎng), 避風(fēng)寒, 定期復(fù)查尿常規(guī)及24 h尿蛋白定量。

5 小結(jié)

中醫(yī)治療的核心特點(diǎn)就是辨證論治, 臨床上如辨證準(zhǔn)確,一般都會(huì)取得一定的效果, 本例患者病程相對(duì)較短, 癥狀較輕, 就診較早, 臨床治療效果較好。但中醫(yī)辨證論治慢性腎小球腎炎蛋白尿也存在一些問(wèn)題, 比如存在著辨證分型上的認(rèn)識(shí)欠統(tǒng)一, 對(duì)高度浮腫、大量蛋白尿中醫(yī)在控制病情上尚存欠缺。對(duì)此類(lèi)患者積極的使用中西醫(yī)兩種手段(免疫抑制劑加激素、雷公藤、配合中藥)是目前控制病情比較可靠的治療手段。如何擴(kuò)展中醫(yī)辨證論治的空間, 尋找更有效的治療方案還需付出更大的努力。

［1］ 時(shí)振聲.治療慢性腎炎蛋白尿的經(jīng)驗(yàn) .中醫(yī)雜志, 1990 (1):32-35.

［2］ 楊彥, 魏明剛, 何玉華.葉傳惠教授診治腎性蛋白尿經(jīng)驗(yàn) .四川中醫(yī), 2001, 19(5):5.

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［4］ 廖欣.駱繼杰教授治療慢性腎小球腎炎的學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗(yàn).深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2006, 16(2):79-80.

［5］ 孫偉.濕熱之邪在慢性腎炎進(jìn)展中的作用 .江蘇中醫(yī)藥, 2006, 38(6):6-7.

［6］ 黃怡, 劉燁.健脾益腎方治療慢性腎小球腎炎蛋白尿27例.陜西中醫(yī), 2010, 31(4):400-401.

［7］ 謝麗萍, 向彩春, 史偉, 等.貓須草治療慢性腎小球腎炎蛋白尿 43 例臨床研究.江蘇中醫(yī)藥, 2012 , 44 (2):21.

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［9］ 孫瑞濤, 劉春光, 王鐵良.清心蓮子丸對(duì)慢性腎小球腎炎蛋白尿療效觀察.中醫(yī)藥學(xué)報(bào), 2009, 37(1):51-52.

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2014-05-26］

130000 吉林省人民醫(yī)院