◆王彥霞 董 軍 張連俊 周亞春 張紅艷

王彥霞 董 軍* 張連俊 周亞春 張紅艷

泰達國際心血管病醫(yī)院 天津 300457

醫(yī)院績效核算方法的基本思路是糾正以往“收入減支出結(jié)余提成比例”的績效(獎金)核算模式，建立以病種數(shù)量、技術(shù)難度、效率、成本控制和滿意度為核心的績效分配模式［1］。堅持效率優(yōu)先，兼顧公平，并按貢獻大小分配薪酬，同時向臨床一線傾斜。

1 基本方法

1.1 病例組合分組

病例組合(CaseMix)是將病人按某些特征歸類分組，這些特征包括病人的臨床特征、醫(yī)療資源消耗及與之相關(guān)的其它指標［2］。DRGs是由美國耶魯大學衛(wèi)生保健中心的DobFetterh和John Thompson負責的研究小組經(jīng)過10年研究并于1976年完成。主要應用于醫(yī)療費用償付標準體系［3］。

1.1.1 病例組合分類框架設(shè)計［4］(見圖1)

圖1 病例組合分類框架

1.1.2 病種編碼標準 按照 ICD－9－CM－3國際疾病分類對疾病手術(shù)名稱進行編碼手工分類。

1.1.3 數(shù)據(jù)來源 提取某院2011年～2013年全部住院患者病案首頁信息共計33748條，其中手術(shù)患者為26086人次，占所有出院患者的77.3%。

1.1.4 病例組合結(jié)果 剔除符合以下條件的手術(shù)病例2480例:(1)住院天數(shù)小于1天或大于100天;(2)有搶救;(3)死亡病例;(4)合并其它重大手術(shù);(5)有院內(nèi)感染。最終入組23606例。將入組病例按手術(shù)操作信息ICD－9－CM－3的前3位編碼進行病例組合，形成23個手術(shù)病種組別。其中外科11個組，內(nèi)科12個組。

1.2 難度系數(shù)

難度系數(shù)是最能體現(xiàn)每一病種或每一診療項目的技術(shù)水平、風險程度、醫(yī)療成本及消耗時間的綜合標準值。借鑒“以資源為基礎(chǔ)的相對價值體系”(Resource－Based Relative Value Scale，RBRVS)設(shè)計理念，采用病種權(quán)重數(shù)理統(tǒng)計和專家評估法進行對比分析，確定難度系數(shù)。

1.2.1 病種權(quán)重數(shù)理統(tǒng)計方法(1)原理。病種權(quán)重作為難度系數(shù)基于病種診療項目的物價。通常情況下，物價與診療項目的技術(shù)難度和成本呈正相關(guān)。也就是說病種技術(shù)難度越大收費越高。(2)方法。按照病例組合原則分類，分別統(tǒng)計每個病種的例數(shù)和平均住院費用，并計算各病種平均住院費用與所有病例平均費用的比率。病種權(quán)重也稱為病種點數(shù)。按照權(quán)重大小順位排序，區(qū)分每個病種的難易程度。外科病種平均費用及權(quán)重見表1。

1.2.2 專家評估法 (1)選取醫(yī)院各學科專家，其中心外科8人、心內(nèi)科14人、各醫(yī)技科室和輔診科室10人。選取醫(yī)院管理人員，其中包括院領(lǐng)導2人、醫(yī)務部、質(zhì)控中心、財務各2～4人。(2)制定評估表，病種難易程度、消耗時間、人力投入分別為1～10分。(3)對評估專家培訓后進行打分。結(jié)果見表2。專家協(xié)調(diào)系數(shù)w=0.84，說明所有專家對病種難易程度的理解和主觀認識較一致。

對病種難易程度、消耗時間、人力投入3個項目平均得分進行兩兩相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)r分別為0.987、0.982、0.955，雙側(cè) Pearson檢驗P＜0.001。說明病種難易程度、消耗時間、人力投入三者之間的評分結(jié)果有高度的一致性。對病種3項評分取平均值，即為該病種的綜合評分。

1.2.3 病種權(quán)重與專家評估相互關(guān)系判斷 以病種平均住院費用點數(shù)為自變量，專家綜合評分為因變量，進行相關(guān)回歸分析。相關(guān)系數(shù) r=0.810，雙側(cè)Pearson檢驗 P＜0.001，由此建立回歸方程如下:Y=2.495+1.988Χ 。用方差分析對包含常數(shù)項的回歸方程作顯著性檢驗，F(xiàn)=15.208，P ＜ 0.05，差異有顯著性意義。這表明專家評估與病種權(quán)重之間的結(jié)果有高度一致性。

1.2.4 難度系數(shù)確定 (1)由于病種權(quán)重與專家評估結(jié)果有高度的一致性，且簡單、易懂，因此最終選擇專家評估值作為難度系數(shù)。(2)項目成本分析作為難度系數(shù)的調(diào)整依據(jù)。如射頻消融術(shù)，通常需要3人手術(shù)，消耗時間較長，但是與其它介入治療相比收費低。因此，可以調(diào)高其難度系數(shù)。

1.3 費率測算

費率是指每個病種和診療項目的金額在醫(yī)院或科室(護理單元)績效總額中所占比率。

1.3.1 采用總額預算控制法測算全院及科室績效 (1)根據(jù)醫(yī)院的年度收入和支出，制定年度人力成本預算(約27% ～30%);(2)制定績效占固定工資(基本工資+崗位工資)比例，制定醫(yī)院三大類科室績效占比即一類科室45%，二類科室31%，三類科室24%);(3)參照歷年各科室績效占比，可將績效總額層層分解至各科室，得出科室當年可能得到的績效工資總額。

1.3.2 測算病種或項目的最小費率 利用歷史數(shù)據(jù)推算各病種的年度預測數(shù)量(例數(shù))，將科室總額預算績效工資再次進行分解。即病種難度系數(shù)為1時的每1例的績效金額，即最小費率。1.3.3 實例 以某年心內(nèi)科費率測算為例:(1)該年度總額預算中用于績效工資發(fā)放的總額為3915萬，3年績效構(gòu)成比均值10.4%，科室預計全年績效工資總額為407.16萬。(2)根據(jù)歷史數(shù)據(jù)預測心內(nèi)科該年度工作量增長率為14.0%，由此推算出各病種的年度預測數(shù)量。(3)推算費率:費率 =科室績效總額/∑(病種難度系數(shù)×病種例數(shù))=4071600/43368=93.9元。見表3。

表1 外科病種平均費用及權(quán)重

表2 外科主要病種專家綜合評分

2 實踐應用

2.1 臨床科室績效工資核算

根據(jù)所得費率，結(jié)合病種難度系數(shù)，只需得到各科室相應病種的工作量即可算出該科室的績效工資總額。計算公式如下:

2.2 醫(yī)技科室績效工資核算

檢查項目分類及技術(shù)難度系數(shù)確定:(1)以天津市醫(yī)療保險規(guī)定檢查、檢驗項目為基礎(chǔ)，采用病例組合方式進行組合，使其與臨床檢驗檢查項目套餐一致。(2)通過專家評分法確定技術(shù)難度系數(shù)。(3)由醫(yī)院總額預算、科室績效占比及年度工作量預測值推算績效費率。

按檢查項目分類收集科室月工作量，結(jié)合項目難度系數(shù)和費率計算科室績效工資。

科室績效工資總額=∑(檢查項目難度系數(shù)×費率×工作量)。

2.3 護理單元績效工資核算

根據(jù)護理工作特點，選取實際占用總床日數(shù)、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)及兒童護理占床日數(shù)等能夠反映護士工作強度的常規(guī)指標，并結(jié)合臨床科室病種、難度系數(shù)給予病種績效補貼，進行績效工資核算。

病區(qū)護理單元績效工資=∑(項目難度系數(shù) ×費率 ×工作量)+病種補貼績效。

2.4 職能科室績效工資核算

職能科室績效工資為醫(yī)院平均績效系數(shù)。(1)匯總?cè)横t(yī)療、護理、醫(yī)技和輔助科室績效工資標準;(2)計算醫(yī)療、護理、醫(yī)技和輔助科室績效工資總額;(3)計算全院平均績效工資系數(shù)。公式如下:

2.5 實例分析

以外科、放射科和護理7病區(qū)為例，見表4。

表3 心內(nèi)科某年病種工作量預測

表4 各科室及護理單元某月績效工資核算表

3 體會

(1)成立專門團隊。成員由醫(yī)院管理、衛(wèi)生經(jīng)濟、統(tǒng)計學和信息專業(yè)的專家及各學科帶頭人與專家組成。

(2)前期準備。主要包括:①文獻回顧與學習。吸取國內(nèi)外先進的管理理論和方法，如DRG等。②建立醫(yī)院信息系統(tǒng)和病種數(shù)據(jù)庫。病種選擇:一是?？贫喟l(fā)病、常見病;二是?？颇甓仁罩尾∪死龜?shù)較多的病種;三是代表?？萍夹g(shù)水平的病種。所選病種既能代表診治水平，又有較大的覆蓋率。③回顧性分析。如患者住院醫(yī)療費用分析，即與費用相關(guān)的診療項目和非診療項目(材料)費用分析。

(3)醫(yī)院成本核算。開展全成本核算，特別是進行項目成本核算，對了解項目成本、消耗人力及消耗時間至關(guān)重要。

(4)數(shù)據(jù)質(zhì)量。病案首頁信息質(zhì)量決定了病種績效工資核算方法的準確性。病種病例分組基于病案首頁的診斷和手術(shù)信息。因此在實際應用中，應注重病案首頁信息的核查，對醫(yī)生進行宣教，以提高病案首頁信息的質(zhì)量。

［1］董 軍，張連俊，王彥霞，等.醫(yī)院薪酬體系改革的實踐［J］.中國醫(yī)院，2011，15(1):13－16.

［2］朱士俊.醫(yī)院管理學:質(zhì)量管理分冊［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.

［3］簡偉研，胡 牧，張修梅.診斷相關(guān)組(DRGs)的發(fā)展和應用［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2011，27(11):817 －820.

［4］董 軍，劉亞平，周亞春，等.臨床路徑標準制訂方法與實踐［J］.中國醫(yī)院，2009，13(6):11 －15.