◆孫 蕾 孔桂蘭 曲 直 馬謝民

孫 蕾1 孔桂蘭2* 曲 直1 馬謝民1

1 北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191

2 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)信息學(xué)中心 北京 100191

目前，世界上許多國(guó)家都已建立起醫(yī)院評(píng)審制度，其中由世界衛(wèi)生組織(WHO)歐洲辦事處建立的PATH(Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals)評(píng)審體系，已經(jīng)在歐洲多個(gè)國(guó)家和地區(qū)開(kāi)始使用，其目的在于協(xié)助醫(yī)院收集醫(yī)療服務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院間的比較，促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量提高［1－2］。

1 PATH的發(fā)展

PATH是基于理論知識(shí)和實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)文獻(xiàn)分析、專(zhuān)家評(píng)估和實(shí)地調(diào)查于2003年建立的評(píng)審體系。其概念模型分為6個(gè)維度，其中4個(gè)主要維度依次為臨床效果、效率、醫(yī)務(wù)人員導(dǎo)向、反應(yīng)性管理;兩個(gè)橫向維度依次為安全性、以病人為中心。兩個(gè)橫向維度貫穿4個(gè)主要維度中，見(jiàn)圖1。

1.1 指標(biāo)體系的建立與發(fā)展

圖1 PATH指標(biāo)體系概念模型

同時(shí)，每個(gè)維度所對(duì)應(yīng)的指標(biāo)被分為核心指標(biāo)和特定指標(biāo)兩部分。其中，核心指標(biāo)17個(gè)，涵蓋內(nèi)容全面且數(shù)據(jù)收集較容易;特定指標(biāo)24個(gè)，涉及內(nèi)容有限，數(shù)據(jù)收集較困難，其選擇與當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)或國(guó)家優(yōu)先考慮的問(wèn)題相對(duì)應(yīng)［3］，見(jiàn)表1。到目前為止，PATH的發(fā)展經(jīng)歷了4個(gè)階段:2003年～2004年，模型的發(fā)展;2005年～2006年，第一次數(shù)據(jù)收集(試點(diǎn)試驗(yàn));2007年～2008年，第二次數(shù)據(jù)收集;2009年至今，進(jìn)一步發(fā)展［4］。

1.2 實(shí)施中出現(xiàn)的問(wèn)題

在2005年～2006年和2007年～2008年間進(jìn)行了兩次數(shù)據(jù)收集，通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)的采集分析，發(fā)現(xiàn)在PATH實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題主要集中在以下3個(gè)方面:(1)數(shù)據(jù)收集。主要表現(xiàn)在醫(yī)院提交信息延遲，沒(méi)有任何一家醫(yī)院愿意提供全部的數(shù)據(jù)庫(kù)［5］，某些核心指標(biāo)的覆蓋范圍較?。?］。主要原因可歸結(jié)為:①某些指標(biāo)沒(méi)有對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)，需特別收集;②財(cái)政支持有限;③需大量人力資源和時(shí)間［5］。(2)數(shù)據(jù)分析。主要表現(xiàn)在不同地區(qū)采用的指標(biāo)不同，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量方法［5］，沒(méi)有被采用的指標(biāo)缺乏有效的報(bào)告［4］。特定指標(biāo)的選取通常是選擇數(shù)據(jù)量大、數(shù)據(jù)收集較容易的指標(biāo)［5］。某些核心指標(biāo)數(shù)據(jù)的提交率非常低［4］。(3)缺乏信息反饋。在試點(diǎn)試驗(yàn)中，最初選定的68家醫(yī)院中僅有51家完成了試點(diǎn)［5］。

表1 PATH各維度的核心指標(biāo)及特定指標(biāo)

1.3 實(shí)施過(guò)程的改進(jìn)

針對(duì)實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，采取了相應(yīng)的措施進(jìn)行改進(jìn)和完善。

(1)PATH調(diào)查問(wèn)卷。目的在于將醫(yī)院劃分組別。內(nèi)容包括4個(gè)方面:醫(yī)院結(jié)構(gòu)模式、質(zhì)量管理系統(tǒng)的成熟程度、資源利用、用戶期望等。

(2)完善指標(biāo)的描述和數(shù)據(jù)收集模式［6］。進(jìn)一步對(duì)其進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，提高指標(biāo)的有效性［7］。

(3)構(gòu)建PATH網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。用于數(shù)據(jù)的收集和分析［5］，基于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)反饋信息［7］。

(4)提高對(duì)常規(guī)數(shù)據(jù)的利用率［7］。

2 PATH在愛(ài)沙尼亞(Estonia)的應(yīng)用

2.1 應(yīng)用背景

愛(ài)沙尼亞處于醫(yī)院質(zhì)量管理的十字路口。2001年，引入新的管理結(jié)構(gòu)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管改革。愛(ài)沙尼亞的6家醫(yī)院在2007年參加了PATH第2次的數(shù)據(jù)收集，并由愛(ài)沙尼亞醫(yī)療保險(xiǎn)基金(Estonian Health Insurance Fund，EHIF)進(jìn)行協(xié)調(diào)［8］。在兩年半的時(shí)間里，參與者討論并明確了指標(biāo)的定義和在愛(ài)沙尼亞的適用性。由于沒(méi)有參加PATH試點(diǎn)試驗(yàn)，愛(ài)沙尼亞于2006年在國(guó)內(nèi)進(jìn)行了某些指標(biāo)的比較，如手術(shù)中抗生素的預(yù)防性使用和手術(shù)室的有效使用［9］。

2.2 存在問(wèn)題

PATH在愛(ài)沙尼亞的應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題除了數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析、信息反饋等共有的問(wèn)題之外，還存在以下兩個(gè)方面的問(wèn)題:(1)部分人認(rèn)為PATH在愛(ài)沙尼亞的應(yīng)用是失敗的，因?yàn)樗鼪](méi)能實(shí)現(xiàn)國(guó)際之間的比較，而這恰恰是參與的醫(yī)院最想實(shí)現(xiàn)的。因?yàn)樵趷?ài)沙尼亞由于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和缺乏潛在的衡量標(biāo)準(zhǔn)，通常認(rèn)為國(guó)際間的醫(yī)院比較比國(guó)內(nèi)的比較更容易實(shí)現(xiàn)。但是也有參與的醫(yī)院認(rèn)為，國(guó)際間的比較并不能提供更多的信息。醫(yī)院自身如何做出改變才是關(guān)鍵［8］。(2)PATH存在的另外一個(gè)問(wèn)題是對(duì)指標(biāo)的定義。某些指標(biāo)的定義在實(shí)際應(yīng)用中并不合適。這需要PATH準(zhǔn)確定義指標(biāo)，有必要對(duì)指標(biāo)的定義和數(shù)據(jù)的收集進(jìn)行討論［8］。

2.3 應(yīng)用成就

雖然PATH沒(méi)能實(shí)現(xiàn)國(guó)際間比較，但是它提供了很多好的實(shí)踐。(1)在與 PATH合作的背景下，調(diào)查問(wèn)卷和年度調(diào)查實(shí)現(xiàn)了一致性，并且擴(kuò)展到所有參與PATH的醫(yī)院中，為實(shí)現(xiàn)國(guó)內(nèi)醫(yī)院之間的比較提供了統(tǒng)一的工具［8］。(2)PATH 的指標(biāo)體 系 是多維度的、全面的，這對(duì)促進(jìn)愛(ài)沙尼亞構(gòu)建自己的醫(yī)院評(píng)審指標(biāo)體系具有重要意義［8］。(3)形成了PATH 協(xié)調(diào) 者論壇［8］。(4)PATH通過(guò)定期會(huì)議將相關(guān)人員聚集在一起，雖然他們對(duì)于PATH可能有著不同的理解，但是可以進(jìn)行討論，交換信息和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。這也是 PATH所產(chǎn)生的積極影響［8］。

3 PATH在我國(guó)的潛在應(yīng)用

3.1 第三方評(píng)價(jià)

3.1.1 我國(guó)第三方評(píng)估現(xiàn)況國(guó)際上，醫(yī)院評(píng)審是一種非政府的同行評(píng)議，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由各專(zhuān)家參與制定［1］，是一種第三方參與的評(píng)價(jià)方式，PATH也是如此。而我國(guó)現(xiàn)在主要是政府主導(dǎo)的三級(jí)醫(yī)院評(píng)審制度，但也逐步開(kāi)始對(duì)第三方評(píng)估進(jìn)行探索。中國(guó)醫(yī)科大附屬盛京醫(yī)院委托滿意度評(píng)估專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)以第三方身份對(duì)醫(yī)院連續(xù)5年進(jìn)行評(píng)估［10］。從 2005年開(kāi)始，上海市黃浦區(qū)衛(wèi)生局委托上海市黃浦區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)和轄區(qū)內(nèi)民辦醫(yī)院定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量督查評(píng)估［11］。2008年，天津市保險(xiǎn)協(xié)會(huì)和天津醫(yī)院協(xié)會(huì)共同成立評(píng)價(jià)小組對(duì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)價(jià)［12］。此外，還成立了海南省醫(yī)院評(píng)鑒暨醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中心、上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)(評(píng)審)中心、浙江省醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)等第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)［12］。

3.1.2 PATH在我國(guó)應(yīng)用可能面臨的問(wèn)題 我國(guó)的第三方評(píng)估還處于初始階段，仍存在著醫(yī)院參與積極性不高、公眾滿意度差、評(píng)估引導(dǎo)功能弱等問(wèn)題［13］。此外，我國(guó)醫(yī)院評(píng)審的第三方力量包括社會(huì)團(tuán)體和民間認(rèn)證機(jī)構(gòu)兩種，但是二者都未能充分發(fā)揮監(jiān)管和評(píng) 審 的 作 用［14］。 PATH 是 由WHO歐洲辦事處建立的評(píng)價(jià)體系，其在我國(guó)的應(yīng)用可能面臨以下問(wèn)題。

(1)目前，我國(guó)現(xiàn)有的第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)普遍是地方性的，且建立時(shí)間不長(zhǎng)，經(jīng)驗(yàn)不足。如何在我國(guó)建立起國(guó)家級(jí)的第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)，如何選擇參與評(píng)價(jià)的專(zhuān)家或其他人員，并保證其獨(dú)立性、公正性、客觀性是第三方評(píng)審面臨的首要問(wèn)題。

(2)PATH由醫(yī)院自愿申請(qǐng)參加。第三方評(píng)估在沒(méi)有政府干預(yù)的情況下，醫(yī)院參與的積極性如何、醫(yī)院能否完成整個(gè)評(píng)價(jià)過(guò)程，以及如何利用評(píng)價(jià)結(jié)果提高醫(yī)療質(zhì)量都是值得考慮的。其中結(jié)果的應(yīng)用是整個(gè)評(píng)估環(huán)節(jié)的關(guān)鍵，也是決定評(píng)估效果的重要因素［13］。

(3)PATH的最大優(yōu)勢(shì)在于可以實(shí)現(xiàn)不同國(guó)家間的比較。我國(guó)地區(qū)差異大，醫(yī)院水平參差不齊，要實(shí)現(xiàn)不同地區(qū)的比較，必須建立一套合理的指標(biāo)體系作保證。PATH包含了6個(gè)維度的指標(biāo)，體系更為全面，但我國(guó)目前可以采用其中哪些指標(biāo)，哪些指標(biāo)目前還沒(méi)有對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)，哪些指標(biāo)需要調(diào)整等，都需要慎重考慮。

(4)PATH在歐洲地區(qū)使用時(shí)所出現(xiàn)的有關(guān)數(shù)據(jù)提交、指標(biāo)選擇、財(cái)政、人力資源等問(wèn)題也可能在我國(guó)出現(xiàn)，而PATH所提供的改進(jìn)方案是否也適用于我國(guó)仍需要進(jìn)一步分析。

3.2 PATH與我國(guó)相關(guān)指標(biāo)的比較

原衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2011版)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》)，包括了7類(lèi)指標(biāo):住院死亡類(lèi)指標(biāo)、重返類(lèi)指標(biāo)、醫(yī)院感染類(lèi)指標(biāo)、手術(shù)并發(fā)癥類(lèi)指標(biāo)、患者安全類(lèi)指標(biāo)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)、醫(yī)院運(yùn)行管理類(lèi)指標(biāo)。與之前的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)相比，增加了公益性評(píng)價(jià)、引入醫(yī)療費(fèi)用控制方法、新增社會(huì)評(píng)價(jià)3方面特點(diǎn)［15］。與PATH進(jìn)行對(duì)比分析，PATH中的臨床效果、效率及病人安全性中的大部分指標(biāo)都可以在《質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》中找到相對(duì)應(yīng)的指標(biāo)，這為PATH在中國(guó)的應(yīng)用提供了方便。

但是PATH指標(biāo)體系中的醫(yī)務(wù)人員導(dǎo)向、安全性、反應(yīng)性管理、以病人為中心等，在《質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》中并沒(méi)有相對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。而在PATH中，這幾個(gè)方面是醫(yī)院評(píng)審體系中的重要方面，對(duì)于反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理情況具有重要意義。

3.3 PATH對(duì)我國(guó)的借鑒

3.3.1 完善醫(yī)院評(píng)審體系PATH雖然是一種第三方的評(píng)估方式，但其指標(biāo)體系對(duì)我國(guó)醫(yī)院評(píng)審也有著重要的借鑒意義。與PATH相比，我國(guó)指標(biāo)體系并不完善。例如，我國(guó)雖然強(qiáng)調(diào)“重視醫(yī)院人員培訓(xùn)和繼續(xù)教育，重視人才培養(yǎng)”，但是很少在醫(yī)院評(píng)審中將“醫(yī)務(wù)人員導(dǎo)向”作為一個(gè)單獨(dú)的維度進(jìn)行評(píng)價(jià)［16］。

3.3.2 信息化建設(shè)與管理PATH建立相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，用于數(shù)據(jù)收集和分析。我國(guó)《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(2008版)》則對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)提出了規(guī)范化、信息共享、保密性的要求，體現(xiàn)對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的重視。醫(yī)院信息系統(tǒng)的完善不僅可以提高醫(yī)院的管理效率和質(zhì)量，同時(shí)也能為醫(yī)院評(píng)審提供真實(shí)、完整的數(shù)據(jù)。

3.3.3 正確發(fā)揮醫(yī)院評(píng)審的作用 PATH以醫(yī)院自愿參加為主，僅供參與成員之間的內(nèi)部使用，不會(huì)用于對(duì)外報(bào)道、官方認(rèn)證等目的［17］。正確發(fā)揮第三方評(píng)估的作用，可保證評(píng)估的公正性、透明性、科學(xué)性，并達(dá)到指導(dǎo)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的目的。

我國(guó)的醫(yī)院評(píng)審從20世紀(jì)70年代末到今，經(jīng)歷了3個(gè)評(píng)審階段:第一評(píng)審周期階段(1989年～1998年)、暫停評(píng)審階段(1998年～2005年)、重啟評(píng)審階段(2005年至今)［18］。在醫(yī)院評(píng)審中，既要重視評(píng)價(jià)內(nèi)容、評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)的合理性，也要關(guān)注評(píng)價(jià)過(guò)程的合理性［19］。我國(guó)的醫(yī)院評(píng)審，在立足國(guó)情的條件下，吸取國(guó)外經(jīng)驗(yàn)不斷地發(fā)展與完善。各地區(qū)在統(tǒng)一的原則下，不僅要發(fā)揮當(dāng)?shù)氐膬?yōu)勢(shì)和特長(zhǎng)，還要實(shí)現(xiàn)地區(qū)間的積極交流，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，促使我國(guó)的醫(yī)院評(píng)審體系不斷完善，達(dá)到既與國(guó)際接軌，又能適應(yīng)國(guó)情，從而不斷提高我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院管理水平。

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