◆馬 磊 楊紅榮 江一峰 張舒雅 宮爾君 祝延紅

馬 磊 楊紅榮 江一峰 張舒雅 宮爾君 祝延紅*

上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院 上海 200080

缺血性腦卒中(Cerebral Ischemic Stroke，CIS)又稱腦梗死(Cerebral Infarction，CI)是最常見的腦卒中類型，約占全部腦卒中病例數(shù)的60% ～80%，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率等特點。60歲以上老年人是 CIS 易發(fā)人群［1－2］。預后效果和疾病影響因素是臨床醫(yī)生和患者均關(guān)心的問題，但目前有關(guān)CIS患者急性期發(fā)病治療后生存情況和死亡危險因素分析的報道較少。本研究通過對上海市松江區(qū)新發(fā)CIS的354例患者進行隨訪，描述其生存狀況并對影響患者死亡的危險因素進行分析，從而為改善患者預后生存質(zhì)量提供科學證據(jù)。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

本研究收集了上海市松江區(qū)某三級綜合性醫(yī)院(A院)和某二級綜合性醫(yī)院(B院)自2009年1月1日～2011年1月1日期間入院治療的新發(fā)CIS患者。納入標準:(1)CIS判斷依據(jù)1995年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議通過的診斷標準;(2)首次發(fā)病兩周內(nèi)至A、B兩院住院治療的CIS患者;(3)患者年齡大于18周歲小于90周歲;(4)患者為長期居住松江區(qū)的本地居民。排除標準:(1)無神經(jīng)功能損傷的患者，即NIHSS評分為0分;(2)參與臨床藥物或器械試驗患者;(3)享受干部保健的患者;(4)發(fā)病兩周內(nèi)死亡的患者;(5)搬遷至外區(qū)的患者。

1.2 調(diào)查方法

采用自行設計的缺血性腦卒中病史調(diào)查表和隨訪調(diào)查問卷，收集納入研究的CIS患者的人口學、既往病史、臨床及科室數(shù)據(jù)。根據(jù)國內(nèi)外報告的缺血性腦卒中死亡危險因素，結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科和疾病預防控制中心專家的建議，共納入8個變量。包括性別、年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、收入情況、康復干預(包括社區(qū)康復、三級康復和無康復)、急性期治療出院 NIHSS評分(美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分，評分越高缺損越嚴重)。上海市衛(wèi)生系統(tǒng)從2008年8月開始全面強制推行CIS單病種質(zhì)量管理［3］，因此 CIS患者病史數(shù)據(jù)記錄詳細規(guī)范。調(diào)查者在醫(yī)生的指導下收集患者的治療數(shù)據(jù)。

1.3 隨訪

以患者病情穩(wěn)定出院作為隨訪起點，至患者死亡、失訪或者最后一次隨訪時間為終點。由社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生對轄區(qū)內(nèi)患者進行入戶隨訪。隨訪內(nèi)容包括既往病史、康復治療以及生存質(zhì)量情況。若患者死亡，了解其死亡時間和原因。2012年1月隨訪結(jié)束。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用 EpiData 3.1錄入問卷數(shù)據(jù)并建立數(shù)據(jù)庫，依照雙盲錄入規(guī)則，由兩名錄入人員進行平行錄入。運用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以例數(shù)百分比表示。應用 Kplan－Meier法進行生存率分析，影響死亡的單因素分析采用單變量Cox比例風險回歸模型，以P＜0.05作為有統(tǒng)計學意義標準。多因素分析采用多元逐步Cox比例風險回歸模型分析中Forward，LR(基于偏最大似然估計的向前逐步回歸)法，依據(jù)似然比檢驗結(jié)果剔除變量，擬合主效應模型。因康復干預程度為分類變量，采用亞變量進入模型。所有分析應用SPSS 17.0軟件進行處理。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

2009年1月1日～2010年12月31日，缺血性腦卒中急性期首次發(fā)病入住患者，A院和B院共收治545例，其中不符合納入標準191例。包括發(fā)病時間超過14天來院就診的28例，發(fā)病后兩周內(nèi)死亡23例，年齡大于90歲19例，非松江區(qū)本地病人121例。最終354例納入研究，基線資料見表1。

調(diào)查中，排除了非松江區(qū)病人和搬遷至外地的患者。主要原因是松江區(qū)近幾年新城建設和老城改造，有許多外來人口，很多外地病人出院后很難隨訪到，這部分患者只有住院病史資料，隨訪資料缺失。在預調(diào)查階段也試圖通過電話或信件回訪，但回復率很低，因此將非松江區(qū)戶籍患者排除在外。

2.2 隨訪情況

隨訪時間最長為35個月，最短為1個月，平均隨訪時間為22.4個月。由于資料信息不完整以及患者搬遷、拒絕調(diào)查等原因造成失訪32例(9.04%)。失訪組急性期發(fā)病首次入院病史資料完整，對失訪組與受訪組性別、年齡、出院NIHSS評分進行比較，差異無統(tǒng)計學意義。

2.3 生存情況

截止隨訪終止，共85例患者在隨訪期間死亡，中位生存期為32個月，患者1年生存率為89%，2年生存率為80%，3年生存率61%(圖1)。

圖1 生存情況圖

3 影響因素分析

3.1 單因素分析

將8個主要研究因素進行單因素分析。結(jié)果顯示，影響缺血性腦卒中患者死亡危險因素中，滿足本研究統(tǒng)計學意義(P≤0.05)的因素有:高齡(RR=2.67，95%CI:1.34～5.34)、急性期出院 NIHSS評分高(RR=1.21，95%CI:1.15 ～ 1.28)、有康復干預(RR=1.97，95%CI:1.36 ～2.83)。而與性別、家庭收入、吸煙、高血壓史、糖尿病史等因素相關(guān)性不顯著，見表2。

表1 缺血性腦卒中病例基線特征描述

表2 單變量Cox比例風險回歸模型分析

表3 多元逐步Cox比例風險回歸模型分析

3.2 多因素分析

按照單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學意義的因素作用大小，采用多元逐步Cox比例風險回歸模型分析中的Forward.LR法進行多因素分析，最后進入主效應方程的因素為:年齡、出院 NIHSS評分和康復干預。高齡、出院 NIHSS評分高、無康復干預是缺血性腦卒中患者的主要死亡危險因素(P≤0.05)。在用SPSS17.0分析的過程中，將分類變量康復干預(X3)分解為兩個啞變量:康復干預1(社區(qū)康復)和康復干預2(三級康復)，以康復干預 =0(家庭組)為參照，如表3所示。

3.3 風險模型建立

根據(jù)Cox回歸模型，生存函數(shù)為 S(t，X)= ［S0(t)］exp(β＇X)，建 立缺血性腦卒中患者死亡風險模型，其公式為:

公式中 X1為年齡，X2為急性期出院時NIHSS評分，X3為康復干預，X3(1)為社區(qū)康復，X3(2)為三級康復。

4 討論

在我國，當前人口構(gòu)成和生活方式都在發(fā)生著巨大變化，腦卒中已經(jīng)成為危害中老年身體健康的主要疾病。城市居民腦卒中的病死率已上升到第1位，農(nóng)村居民腦卒中病死率也已達到第2位。每年我國新發(fā)腦卒中患者達200萬人，死于腦卒中的患者達150萬人。存活的腦卒中患者為600～700萬人，其中有65%的人會留下了不同程度的殘疾［4］。

CIS具有高致殘率、高死亡率等特點。本研究關(guān)注CIS患者急性期發(fā)病治療后的生存情況，排除急性期死亡患者。通過對松江區(qū)322例首次發(fā)病CIS患者隨訪研究發(fā)現(xiàn)，CIS患者急性期治療出院后1年、2年、3年生存率分別為89%、80%、61%。在納入研究的8個影響因素中高齡、出院NIHSS評分和康復干預是影響患者生存率的主要因素。多因素COX比例風險回歸模型分析顯示，高齡、出院 NIHSS評分高低、是否接受康復干預與CIS患者生存率有關(guān)。

(1)高齡。本研究表明高齡是導致缺血性腦卒中患者死亡的危險因素(RR=1.06，95%CI:1.03～1.08)。高齡患者機體功能差，死亡危險增加。高齡作為腦卒中預后不良的危險因素已經(jīng)在多項研究中被證實。國外研究表明，高齡是缺血性腦卒中病后28天和1年病死率的重要獨立危險因素［5］。

(2)NIHSS評分。本研究對于疾病程度判斷采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 NIHSS評分［6］。2008年8月，上海市開始全面強制推行CIS單病種質(zhì)量管理，要求醫(yī)院必須對急性期入院和出院的CIS患者進行 NIHSS評分［3］。因此從病史資料中可以獲得患者準確的入院和出院的NIHSS評分。評分越高，功能缺損程度越嚴重，預后則越差。

本研究表明，疾病NIHSS評分高仍是缺血性腦卒中死亡危險因素(RR=1.20，95%CI:1.13 ～ 1.27)。國內(nèi)外有研究表明，格拉斯哥評分(Glasgow)也是CIS患者預后死亡的獨立危險因素［7－8］。該評分通過對患者睜眼、語言和運動3方面的評分來判斷患者的意識障礙程度。但本研究在前期預調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，格拉斯哥評分在項目醫(yī)院未得到普遍運用。而NIHSS評分從意識、運動、感覺等方面全面綜合地對患者疾病程度進行評分，因此本研究采用 NIHSS評分評價。

(3)康復干預。本研究顯示，康復干預可有效提高患者生存率。CIS具有高致殘率，存活的腦卒中患者中有65%的人會留下不同程度的殘疾，后期康復治療對于患者的生存有較大影響。本研究樣本來自上海市松江區(qū)兩家綜合性醫(yī)院。松江區(qū)還有兩家專門的二級康復醫(yī)療機構(gòu)和15家社區(qū)衛(wèi)生服務中心。在后期的隨訪過程中患者急性期治療出院后有無接受三級康復和社區(qū)康復也是本研究關(guān)注的重點。

結(jié)果提示，除了影響缺血性腦卒中患者3個死亡危險因素外，患者急性期治療出院后康復干預對其預后生存質(zhì)量有顯著影響。合理的康復流程安排以及專業(yè)的康復干預措施有助于提高CIS患者的生存情況。我們將在現(xiàn)有的康復醫(yī)療體系下，對康復干預影響患者的生存質(zhì)量和費用負擔等進行進一步的研究。

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