◆謝 蕓 曾藝鵬 禹寶慶 黃建明 楊加友 王宏偉 宋 燕 王 艷陳 豪

謝 蕓 曾藝鵬 禹寶慶 黃建明 楊加友 王宏偉 宋 燕 王 艷 陳 豪

上海市浦東醫(yī)院 上海 201399

1 選題理由

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作的核心，而病歷質(zhì)量可直接反映醫(yī)療質(zhì)量，體現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量水平。病歷書寫時限是指完成病歷書寫內(nèi)容的時間范圍，是評價病歷書寫質(zhì)量的關(guān)鍵內(nèi)容之一［1］。我國現(xiàn)行法律規(guī)定，電子病歷需打印成紙質(zhì)文稿并手寫簽名后方具有法律效力［2］。病歷未及時打印，醫(yī)師審簽工作滯后，均存在安全隱患，也不利于上級醫(yī)師監(jiān)督，為醫(yī)療安全埋下了隱患［3］。

為此，上海市浦東醫(yī)院專門成立QC小組，提出“提高按時完成病歷書寫及時打印率”口號，積極開展活動。按時完成病歷書寫及時打印率=按時完成病歷書寫及時打印份數(shù)/檢查病歷份數(shù)×100%。按時完成病歷書寫及時打印，即按病歷書寫時限要求，及時書寫，及時打印。同一份病歷中，只要有1項病歷書寫時限不達標，即為不合格。

2 小組概況(表1、表2)

表1 小組概況

3 現(xiàn)狀調(diào)查

2012年4月，小組成員對全院19個科室的運行病歷進行抽樣調(diào)查，按時完成病歷書寫及時打印率僅71.49%，存在安全隱患，亟需提高。見表3。

4 目標設(shè)定

經(jīng)小組全體成員討論，將活動目標設(shè)定為:按時完成病歷書寫及時打印率≥95%，見圖1。

理由如下:(1)成立QC小組，專門指導(dǎo)管理;(2)2012年4月有4個科室按時完成病歷書寫及時打印率達100%，說明若加強監(jiān)管，可達活動目標。

圖1 活動前與活動目標比較

表2 小組成員

表3 2012年4月全院按時完成病歷書寫及時打印情況

5 原因分析(圖2)

圖2 按時完成病歷書寫及時打印率低的原因

6 要因確認(表4)

表4 要因確定

7 對策制定(表5)

表5 制定對策

8 實施

實施一:落實培訓(xùn)

利用院周會、專家講座、科主任例會、網(wǎng)上培訓(xùn)、下病區(qū)培訓(xùn)等進行全員培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)部人員下病區(qū)檢查時現(xiàn)場答疑，利用科室晨交班時間下科室與科主任、臨床醫(yī)生進行面對面交流，提高臨床醫(yī)師責(zé)任心。加強新職工及進修醫(yī)師崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)次數(shù)由2次/年增加到12次/年。具體培訓(xùn)情況見表6。

實施二:提高科主任認識

實行院科兩級負責(zé)制，科主任作為科室管理第一責(zé)任人，要求加強科室管理，每周自查1次，并將檢查結(jié)果于周五反饋給醫(yī)務(wù)部，提高認識。

實施三:建立健全檢查考核機制

(1)制定月度考核表，將按時完成病歷書寫及時打印簽名納入科室月度考核及科主任考核，結(jié)果與獎金掛鉤。

(2)定期檢查運行病歷。小組成員每月下病區(qū)隨機抽查運行病歷，按照《病歷書寫基本規(guī)范》［5］要求檢查以下內(nèi)容:入院記錄于患者入院后24小時內(nèi)完成情況;首次病程記錄于患者入院8小時內(nèi)完成情況;主治醫(yī)師首次查房記錄于患者入院48小時內(nèi)完成，病?；颊咧辽倜刻煊涗?次，病重患者至少2天記錄1次，病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次;轉(zhuǎn)出記錄在患者轉(zhuǎn)出科室前完成;轉(zhuǎn)入記錄在患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成;階段小結(jié)于患者住院30天內(nèi)完成;搶救記錄于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記;手術(shù)記錄于術(shù)后24小時內(nèi)完成，術(shù)后首次病程記錄術(shù)后即時完成;出

院記錄于患者出院后24小時內(nèi)完成;死亡記錄于患者死亡后24小時內(nèi)完成;死亡病歷討論記錄于患者死亡1周內(nèi)完成等。1份病歷只要有1項檢查項目不合格，即為不合格。每月統(tǒng)計各科室按時完成病歷書寫及時打印合格率，并對缺陷病歷進行拍照取證。

表6 全員培訓(xùn)情況統(tǒng)計

(3)定期通報檢查結(jié)果。每月上旬通過OA網(wǎng)公示及科主任例會等，通報上月檢查情況。

(4)定期考核。每月上旬將上月檢查情況納入科室月度考核，與獎金掛鉤。一份缺陷病歷罰100元，科室當(dāng)月合格率100%獎勵100元。

實施四:完善病歷質(zhì)量在線監(jiān)控系統(tǒng)

小組成員與軟件工程師聯(lián)系，在住院醫(yī)生工作站建立病歷時限監(jiān)控系統(tǒng)，進行病歷在線時限質(zhì)量控制。按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，設(shè)置事前提醒與事后警告功能模塊，提醒醫(yī)務(wù)人員及時書寫病歷，超時限未完成則自動警告［6］，并在醫(yī)務(wù)部病歷監(jiān)控平臺及住院醫(yī)師工作站報表系統(tǒng)顯示相關(guān)記錄，加強監(jiān)督。這使得傳統(tǒng)的病歷質(zhì)量監(jiān)控由事后監(jiān)督轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑疤嵝雅c事中監(jiān)督［6］，提高了病歷質(zhì)量。

9 效果驗證

經(jīng)過2012年4月～2013年3月1年的改進，醫(yī)院按時完成病歷書寫及時打印率明顯提高。小組成員統(tǒng)計2013年3月相關(guān)資料，共檢查病歷份數(shù)50份，按時完成病歷書寫及時打印合格份數(shù)49份，合格率98%，完滿達成活動目標，見圖3。

圖3 活動前后與活動目標比較

10 鞏固措施

為鞏固已取得成效，把每月向科室反饋按時完成病歷書寫及時打印率檢查情況及結(jié)果納入科室月度考核，制定醫(yī)院運行病歷管理制度;建立培訓(xùn)長效機制，加強醫(yī)務(wù)人員臨床風(fēng)險意識，增強醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心;繼續(xù)在線提醒醫(yī)務(wù)人員，專人管理，納入常態(tài)工作，使按時完成病歷書寫及時打印率持續(xù)高于活動目標值，更好地確保醫(yī)療安全。

11 總結(jié)

首先，通過活動，增強了人員質(zhì)量意識和病歷書寫管理意識，提升了病歷質(zhì)量管理水平，提高了團隊協(xié)作能力，進一步保障了醫(yī)療安全。

其次，在線時限質(zhì)控是預(yù)防病歷書寫時限偏差的最佳途徑。利用前饋控制功能，可有效預(yù)防病歷書寫時限偏差，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生，彌補臨床醫(yī)師因工作繁忙造成的疏漏。在線時限質(zhì)控監(jiān)控結(jié)果與個人及科室績效掛鉤，可有效協(xié)助醫(yī)師對存在問題進行針對性改進［1］。但其也有一定局限性，如紙質(zhì)病歷打印及時性需質(zhì)控人員現(xiàn)場檢查等［7］。

再次，建立電子醫(yī)囑并完善病歷時限監(jiān)控迫在眉睫。目前的病歷質(zhì)量在線監(jiān)控系統(tǒng)僅監(jiān)控與入院時間相關(guān)的病程記錄時限，由于未實行電子醫(yī)囑，一些可以靠醫(yī)囑提供數(shù)據(jù)來源的檢查項目無法實現(xiàn)在線監(jiān)控。如病危及病重病人病程記錄、轉(zhuǎn)出科記錄、轉(zhuǎn)入科記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、術(shù)后連續(xù)3天病程記錄、出院記錄、死亡記錄等。電子醫(yī)囑是提升醫(yī)院整體業(yè)務(wù)水平的基礎(chǔ)，也是醫(yī)院管理數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)，而且還是三級甲等醫(yī)院水平標準中眾多A類指標要求的基礎(chǔ)。電子醫(yī)囑流程不通，全院的醫(yī)囑基礎(chǔ)信息無法提取，電子病歷和HIS系統(tǒng)則無法聯(lián)系，會導(dǎo)致整個信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)提取鏈斷裂，使得臨床路徑、合理用藥、單病種控制、院內(nèi)感染、經(jīng)營管理、成本核算等缺少基礎(chǔ)數(shù)據(jù)［8］。

［1］鄒崇祺，鄭友麗，溫 俊.病歷書寫時限質(zhì)量控制研究與應(yīng)用［J］.廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，7(3):144 －146.

［2］劉義芳.電子病歷書寫運行中存在的問題與改進措施［J］.中國醫(yī)院統(tǒng)計，2013，20(3):224 －226.

［3］李海燕，施曉芬，黃 平.電子病案質(zhì)量管理方法探討［J］.中國病案，2011，12(3):10－12.

［4］焦學(xué)會.計算機打印病歷的缺陷及對策［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3(9):171－190.

［5］衛(wèi)生部.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2010］11號，病歷書寫基本規(guī)范［S］.2010.

［6］張國榮，鐘初雷，黎海源.電子病歷系統(tǒng)的建立及臨床信息整合［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2005，21(12):835 －837.

［7］賈如冰，李甲辰，李成義，等.電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制系統(tǒng)的功能設(shè)計與應(yīng)用［J］.中國病案，2012，13(12):30 －32.

［8］徐 贇.醫(yī)院實施電子醫(yī)囑的注意事項［J］.醫(yī)學(xué)信息，2013，26(1):37.