錢偉莉，楊新春，張娟，劉明莉

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征。CHF的患病率隨著年齡遞增，是老年人住院的主要原因[1]。近年來(lái)，隨著對(duì)CHF發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的逐步深入，許多臨床研究提示神經(jīng)內(nèi)分泌激素的激活在心力衰竭（心衰）的發(fā)生和發(fā)展過程中起著重要作用，并不斷發(fā)現(xiàn)一些新的肽類細(xì)胞因子參與心衰的發(fā)生和發(fā)展。N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）與內(nèi)皮素（ET）是心衰患者體液因子變化最敏感指標(biāo)之一[2]。NT-proBNP是一種由心肌細(xì)胞合成腦鈉肽同時(shí)生成分泌的無(wú)生物活性的循環(huán)多肽片段，其分泌水平與心室內(nèi)容量和壓力負(fù)荷狀態(tài)有關(guān)。ET是一種生物活性多肽，是目前發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)收縮功能的心臟神經(jīng)激素[3,4]。本研究主要探討CHF患者NT-proBNP、ET與心功能的關(guān)系，探討檢測(cè)NT-proBNP、ET在心力衰竭患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象入選2010年11月到2011年7月在北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科住院首次診斷為CHF的患者56例，其中男性30例，女性26例，年齡58～83歲，基礎(chǔ)心臟疾病中擴(kuò)張型心肌病7例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病30例，風(fēng)濕性心臟病6例，高血壓性心臟病13例。患者診斷嚴(yán)格按照歐洲心臟病學(xué)會(huì)推薦的CHF診斷治療指南標(biāo)準(zhǔn)[5]。心功能分級(jí)按美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（NYHA），其中心功能Ⅱ級(jí)13例、Ⅲ級(jí)28例、Ⅳ級(jí)15例。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死、心包填塞、急性肺動(dòng)脈栓塞、肥厚型心肌病、嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥、肝腎衰竭、腫瘤、自身免疫性疾病。同期入院體檢的正常對(duì)照組患者29例，其中男性18例，女性11例，年齡57～82歲，均為排除心血管、肝、腎、肺疾病的健康者。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)等基礎(chǔ)指標(biāo)均衡（P＞0.05），具有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2方法

1.2.1常規(guī)檢查入選對(duì)象均進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心臟超聲及胸片檢查。

1.2.2血漿NT-proBNP及ET的檢測(cè)取外周靜脈血2 ml立即加入含有10%乙二胺四乙酸二鉀（EDTA）的試管中，在4℃ 2000 rpm離心5 min，將分離的血漿密封儲(chǔ)存于-200℃冰箱中備用，待標(biāo)本集中后用ANALYTICSE170光電免疫發(fā)光儀檢測(cè)NT-proBNP。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)ET（試劑盒由上海森雄科技實(shí)業(yè)有限公司提供）。

1.2.3心功能的測(cè)定所有患者均采用美國(guó)Acuson公司Sequia型多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，記錄左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），左室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）。測(cè)量值均取3個(gè)心動(dòng)周期的平均值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均以SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料的數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，多組均數(shù)的比較采用方差分析，組間均數(shù)比較采用q檢驗(yàn)。兩指標(biāo)的相關(guān)性分析采用Pearson直線相關(guān)或Spearman秩相關(guān)性檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1各組NT-proBNP、ET的比較對(duì)照組患者及CHF各亞組心功能Ⅱ級(jí)組、Ⅲ級(jí)組、Ⅳ級(jí)組患者血漿NT-proBNP、ET水平及LVDD呈逐漸增高趨勢(shì)，LVEF呈逐漸降低趨勢(shì)，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。除心功能Ⅱ級(jí)組與心功能Ⅲ級(jí)組間ET與LVEF水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.051），其余各組間NT-proBNP、ET水平及LVEF、LVDD水平比較，均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＜0.01）（表1）。

2.2慢性心力衰竭患者血漿NT-proBNP、ET水平與心功能分級(jí)、LVEF、LVDD的相關(guān)性分析NT-proBNP與心功能分級(jí)呈正相關(guān)（r=0.769，P＜0.05）,與LVDD呈正相關(guān)（r=0.606，P＜0.05），與LVEF呈負(fù)相關(guān)（r=-0.656，P＜0.05）。ET水平也與心功能分級(jí)呈正相關(guān)（r=0.357，P＜0.05）,與LVDD呈正相關(guān)（r=0.265，P＜0.05），與LVEF呈負(fù)相關(guān)（r=-0.274，P＜0.05）。

3 討論

心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥候群，為各種心臟病的嚴(yán)重階段，血液動(dòng)力學(xué)異常以前一直被認(rèn)為是心衰發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制。但近年來(lái)的研究證實(shí)，其基本機(jī)制是心肌重塑，以神經(jīng)內(nèi)分泌以及細(xì)胞因子的紊亂為主要變化。

腦鈉肽（BNP）是由日本學(xué)者Sudoh等[6]于1988年從豬腦中分離，由30個(gè)氨基酸組成的心臟血管神經(jīng)激素，分泌數(shù)量受心肌細(xì)胞牽拉和張力升高等影響。心衰時(shí)由于左室容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加，心室壁張力增加，直接刺激BNP分泌，其同源產(chǎn)物NT-proBNP，與BNP相比，半衰期長(zhǎng)，血中濃度穩(wěn)定，能較早發(fā)現(xiàn)CHF，濃度越高，心衰越嚴(yán)重。近年來(lái)，不少學(xué)者認(rèn)為血漿NT-proBNP水平的升高程度與心衰的嚴(yán)重程度息息相關(guān)[7]，NT-proBNP水平與LVDD、LVEF以及NYHA心功能分級(jí)密切相關(guān)[8]。

表1 各組患者NT-proBNP、ET、LVEF、LVDD水平的比較

內(nèi)皮素是由21個(gè)氨基酸組成的活性多肽，由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放，在機(jī)體缺血、缺氧情況下，ET基因經(jīng)轉(zhuǎn)錄、翻譯產(chǎn)生前內(nèi)皮素原，前內(nèi)皮素原在雙氨基酸肽內(nèi)切酶作用下生成大ET，大ET最后在ET轉(zhuǎn)化酶作用下形成成熟的ET。它可直接作用于心臟和血管，同時(shí)也能激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)[9]。心力衰竭時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)被激活，血管緊張素Ⅱ濃度增高，同時(shí)內(nèi)皮功能障礙，缺血缺氧、細(xì)胞因子的過度激活均可使ET釋放增加，同時(shí)肺循環(huán)淤血和腎灌注能力下降亦使ET的清除下降。有研究表明ET水平隨心衰程度的增加而增加，與LVEF呈負(fù)相關(guān)，與LVDD呈正相關(guān)[10]。

本研究通過對(duì)CHF患者和正常對(duì)照組的血漿NT-proBNP、ET水平的檢測(cè)，得到與以往研究相一致的結(jié)果[11,12]，在心力衰竭患者中，血漿NT-proBNP、ET水平明顯高于正常對(duì)照組（P＜0.01），且隨心功能級(jí)別增加，血漿NT-proBNP、ET水平顯著升高。即血漿NT-proBNP、ET心功能Ⅳ級(jí)組明顯比心功能Ⅲ級(jí)組、心功能Ⅱ級(jí)組水平高，心功能Ⅲ級(jí)組明顯比心功能Ⅱ級(jí)組水平高。結(jié)果提示NT-proBNP、ET水平升高與心功能損害的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。NT-proBNP、ET與NYHA心功能分級(jí)呈正相關(guān)（r=0.769；0.357，P＜0.05），與LVDD呈正相關(guān)（r=0.606；0.265，P＜0.05），與LVEF呈負(fù)相關(guān)（r=-0.656；-0.274，P＜0.05）?？梢?，隨著心力衰竭程度的加重，心功能分級(jí)（NYHA）的增加，血漿NT-proBNP、ET水平升高，因此NT-proBNP、ET能夠較好的反映左室的功能狀態(tài)，并有助于判斷心力衰竭的嚴(yán)重程度。

不同病因?qū)е碌男呐K病均可導(dǎo)致心力衰竭，但在心功能分級(jí)相同情況下，它們的血漿NT-proBNP、ET水平可能不同。本研究對(duì)此問題未能進(jìn)行分析，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，心力衰竭患者NT-proBNP、ET隨心力衰竭程度的加重而相應(yīng)升高，與左心功能狀態(tài)有良好的相關(guān)性，對(duì)CHF的診斷及病情評(píng)估有較好預(yù)測(cè)價(jià)值。

[1]Mosterd A,HoesA. Clinical epidemiology of heart failure[J]. Br Med J,2007,93(9):1137-46.

[2]林培林. N-端B型鈉利尿肽（NT-proBNP）與心力衰竭的相關(guān)性研究[D]. 青島大學(xué),2007.

[3]黃明水,方玉才,錢健,等. B型鈉尿肽檢測(cè)對(duì)心力衰竭的早期診斷價(jià)值[J]. 心腦血管病防治,2005,5(1):32-4.

[4]JENNY AD,PAUL PG,EVA P,et al. A systematic review of the diagnostic accuracy of natriuretic peptides for heart failure[J]. Arch Intem Med,2004,164(18):1978-84.

[5]McMcrry JJ,Adamopoulos S,Anker SD,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012[J].Eur J Heart Fail,2012,14(8):803-69.

[6]Sudoh T,Kangawa K,Minamino N,et al. A neunatriuretie peptide in porcine brain[J]. Nature,1988,332(6159):78-81.

[7]趙淑英,康立麗,田萌. N-末端B型腦鈉肽檢測(cè)在心力衰竭中的應(yīng)用[J]. 臨床醫(yī)學(xué),2010,30(4):17-8.

[8]Maisel A. B-type natrluretic peptide levels: a potential novel “withe Count”for congestive heart failure[J]. J Card Fail,2001,7(2):183-93.

[9]張?zhí)焯? 內(nèi)皮素系統(tǒng)在慢性心力衰竭中作用的研究進(jìn)展[J]. 國(guó)外醫(yī)學(xué):藥學(xué)分冊(cè),2002,29(4):213-7.

[10]楊麗霞,祝善俊,蒙素榮,等. 充血性心力衰竭病人血漿內(nèi)皮素與肺動(dòng)脈高壓[J]. 中華心血管雜志,1994,22(2):122-4.

[11]王瑜,余焰. 檢測(cè)氨基末端腦鈉肽前體在心力衰竭患者中的臨床意義[J]. 國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,32(12):1324-5.

[12]歐陽(yáng)旭. 血清N-端腦鈉肽前體對(duì)心力衰竭的診斷[J]. 國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,32(12):1346-8.