鄭曉娜　楊曉玲　歐志修

【摘要】 目的：調(diào)查乳腺癌改良根治術后患者的病恥感感知狀況。方法：采用連續(xù)抽樣，運用Link的病恥感量表的貶低-歧視感分量表對某病房乳腺癌改良根治術后的127例患者進行調(diào)查。結果：乳腺癌改良根治術后患者的貶低-歧視感知得分為（2.62±0.51）分，此結果與量表中點（2.50±0.38）分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。不同的年齡段、婚姻、職業(yè)、文化程度的患者，其病恥感差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結論：乳腺癌改良根治術后嚴重破壞和影響乳腺癌患者的女性角色和身份，使其內(nèi)心受歧視感知增強，產(chǎn)生病恥感，影響生活質(zhì)量；護理人員要采取積極對策，進而提高乳腺癌根治術后患者的生活質(zhì)量。

【關鍵詞】 乳腺癌； 改良根治術； 病恥感

1963年Goffman首先提出病恥感的概念，將病恥感定義為“極大地玷污某人名譽的特征”。雖然國內(nèi)外學者對精神疾病、艾滋病、癌癥等患者病恥感進行了廣泛的研究，但對乳腺癌改良根治術后患者病恥感的研究鮮有報道[1]。乳腺癌改良根治術作為乳腺癌患者最常采用的手術方式，雖然能改善胸廓的外形，但相對保乳術，切除乳房造成的殘缺和形體的改變，仍可使患者的自尊心受損，認為自己失去女性的魅力，從而引起強烈的恥辱感，導致患者在心理、情感、人格上產(chǎn)生嚴重障礙，甚至影響患者的生活質(zhì)量和康復[2]。本研究對進行改良乳腺癌根治術后患者進行問卷調(diào)查，以了解乳腺癌改良根治術后患者的病恥感狀況，為提高患者的自尊心、自信心及生活質(zhì)量提供對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用連續(xù)抽樣選取2012年3月-2013年3月在福建某省級三甲醫(yī)院腫瘤外科病房連續(xù)就診的乳腺癌改良根治術后患者作為調(diào)查對象。入組標準：（1）病理證實為乳腺癌，行乳腺癌改良根治術后病情穩(wěn)定的住院患者；（2）女性，年齡20～50歲；（3）有小學以上文化程度；（4）知情同意。共納入調(diào)查的患者127例，平均年齡為39.43歲。年齡：20～29歲11例（8.6%），30～39歲51例（40.2%），40～50歲65例（51.2%）；婚姻情況：未婚21例（16.5%），已婚100例（78.7%），離異6例（4.7%）；職業(yè)：無業(yè)29例（22.8%），務農(nóng)打工35例（27.6%），職業(yè)干部63例（49.6%）；文化：初中及以下32例（25.2%），高中或中專36例（28.3%），大專及以上59例（占46.5%）。

1.2 調(diào)查工具 調(diào)查表由兩部分組成。（1）一般資料：包括年齡、婚姻狀況、文化程度、工作狀況等內(nèi)容。

（2）采用Link等人的病恥感量表的分量表：貶低-歧視感知量表，該量表為自評量表，屬于Link病恥感系列量表的一部分，主要測量患者對他人貶低和歧視的感知，反映了患者的病恥感水平。量表共有12個條目，每個條目分4個等級，1=非常不同意，2=不同意，3=同意，4=非常同意。根據(jù)作者的量表標準，把測算出的量表平均值得分與中點分（2.50±0.38）分進行差異性比較[3]。量表經(jīng)翻譯回譯，具有較好的信度和效度。

1.3 調(diào)查方法 對調(diào)查人員人員進行統(tǒng)一培訓，培訓內(nèi)容為指導語和調(diào)查程序等。發(fā)放問卷時，向調(diào)查對象說明調(diào)查的意義，并強調(diào)匿名填寫信息，只作為研究使用，不會泄露，以保證調(diào)查對象能夠據(jù)實填寫。調(diào)查時要求調(diào)查對象填寫時仔細閱讀指導語。本問卷由調(diào)查對象親自完成，調(diào)查對象現(xiàn)場填寫后，研究者當場回收。共發(fā)放問卷135份，無效問卷8份，有效問卷共127例，回收率為94.07%。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，對影響乳腺癌改良根治術后患者病恥感的單因素分析采用方差分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者感知病恥感情況 乳腺癌改良根治術后，患者貶低-歧視感知得分為（2.62±0.51）分，與量表中點（2.50±0.38）分比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），患者強烈的感知到他人或社會給予患者的貶低歧視態(tài)度，有較強的病恥感。

2.2 影響患者病恥感的單因素分析 不同年齡、不同婚姻狀況、不同職業(yè)及不同的文化程度的患者，其病恥感得分比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表1。

表1 影響乳腺癌改良根治術后患者病恥感的單因素分析（x±s） 分

項目 病恥感得分 F值 P值

年齡 20～29歲（n=11） 2.83±0.52 1.568 0.002

30～39歲（n=51） 2.61±0.48

40～50歲（n=65） 2.59±0.49

婚姻 未婚（n=21） 2.70±0.59 -1.273 0.001

已婚（n=100） 2.60±0.50

離異（n=6） 2.58±0.47

職業(yè) 無業(yè)（n=29） 2.80±0.49 4.912 0.006

務農(nóng)打工（n=35） 2.59±0.50

職員干部（n=63） 2.56±0.47

文化 初中及以下（n=32） 2.68±0.49 5.195 0.009

高中或中專（n=36） 2.59±0.51

大專以上（n=59） 2.60±0.48

3 討論

3.1 人口統(tǒng)計學特點與病恥感

3.1.1 年齡 年齡越小，對病恥感有更深刻的體驗。80%的患者擔心影響今后的正常生活和社交活動，尤其是年輕女性[4]。對于年輕人而言，對生活的憧憬及自我的期待，任何影響自身形象的活動都有可能對其內(nèi)心產(chǎn)生強烈的影響。隨著年齡的增長，乳腺癌改良根治術的患者面對疾病沖擊時的反應相對會緩和許多。深究原因，可能于對老年人而言，時間的沉淀使她們的心態(tài)更為成熟，生活的應對更加從容，生活方式上也相對穩(wěn)定，因此疾病對其心理的影響相對會緩和許多。本調(diào)查中乳腺癌患者病恥感最強的是20～29歲年齡組，這可能與20～29歲患者正處于建立家庭和事業(yè)發(fā)展期有關，失去乳房，對女性的自信心、氣質(zhì)、生活自理程度等均產(chǎn)生負面影響，他們會更擔心乳腺癌改良根治術會影響到事業(yè)發(fā)展和家庭穩(wěn)定[5]。endprint

3.1.2 文化 乳腺癌患者的負性心理存在普遍性，其中焦慮與抑郁、認可與依賴、憂傷與退縮占較大比例，而文化程度的高低亦決定了她們不同的負性心理[6]。Richards等[7]認為受教育水平越高，感受到的恥辱體驗越強烈，而本研究的結果是文化程度越低，其術后感受的病恥感越突出。這可能與文化和社會環(huán)境不同有關，西方國家福利較好，對于個人和家庭而言，生活有保障，在滿足最基本需求以后，患者對自我實現(xiàn)的需求增加，在自我實現(xiàn)方面受教育水平高者受到的影響比受教育水平低者更大[8]。而在我國，保障系統(tǒng)相對落后，文化程度低的患者普遍沒有固定的工作，在收入上也遠低于文化程度高的人群，醫(yī)療保障常常無法顧及此類人群，因此她們對疾病有更多的擔心。同時對于術后對于能否很好融入新的生活和工作中，她們有更多的困擾和顧慮，病恥感體驗相對會更明顯。

3.1.3 工作 參加工作會讓患者得到更多的正性支持，適當?shù)墓ぷ鲿p少其對自身疾病的關注度，而將重心轉(zhuǎn)移到其他感興趣的活動中。同時，充分的社會支持也能降低患者的自卑心理，現(xiàn)代醫(yī)學心理學上社會支持，被稱為“可利用的外部資源”，是指個體與社會各方面包括親屬、朋友、同事、伙伴等社會人以及家庭、單位、黨團、工會等社團組織所產(chǎn)生的精神上和物質(zhì)上的聯(lián)系程度[9]。工作中合適的社會支持系統(tǒng)也會降低患者病恥感的敏感性，引導患者往健康方向發(fā)展。近年來有研究表明，社會支持能促進患者正確認識疾病，提高自我尊重的程度，從而提高其生命質(zhì)量[10]。

3.1.4 婚姻 有研究表明在軀體損害沒有顯著差異的前提下，未婚女性的病恥感明顯高于已婚女性，未婚女性更容易產(chǎn)生絕望情緒[11]。不同年齡患者有不同的焦慮，年輕患者擔心癌癥轉(zhuǎn)移，影響自我形象，影響性生活和生育能力[12]。未婚女性患者反應會更加明顯，在和社會接觸中更害怕被否定、被歧視，在和周圍人群比較后更容易產(chǎn)生落差感，沒有指導下對婚姻問題會更迷茫，主要是因為她們正處在準備家庭及發(fā)展人生事業(yè)的特定時期，對形態(tài)美及維護家庭幸福會更加在意。

3.2 對策 問卷結果顯示，未婚女性比已婚女性病恥感較強烈，因此通過上文對此現(xiàn)象的分析，在實際工作中對未婚患者的心理問題應多加關注。很多乳腺癌患者在疾病確診的早期，通常都會有各種精神思想負擔，表現(xiàn)為抗拒、困惑、自卑、沉悶等?？赏ㄟ^團體輔導、病恥感討論、康復經(jīng)驗介紹，可幫助患者消除心理壓力，加深對自身疾病的了解，幫助患者從多角度認識自身狀況，從而形成一個正確的自我評價，促進自知力的恢復，提高自尊水平，降低病恥感[13]。同時，作為護理人員在日常溝通中建立融洽的護患關系，可以方便連續(xù)地對患者的各種實際情況進行評估及跟進。掌握患者的對乳腺癌的認知、心理情況、周圍及社會支持系統(tǒng)對其的影響，能有效地讓患者盡情傾訴自身感受緩解困擾，同時收集到的客觀及主觀資料也方便護理人員在臨床工作中及時發(fā)現(xiàn)問題，運用有效的護理解決方案，將患者的各種問題一一解決，緩解心理壓力。

提供各種有效措施，努力保證患者的形態(tài)美不被破壞，同時幫助患者盡快恢復各種機體功能，增強自身抵抗防御系統(tǒng)。雖然手術后破壞了原有的身體形態(tài)，但是在身體各項功能恢復期中，仍然要不停鼓勵患者進行各項康復鍛煉，同時輔以各項器材及心理教育盡量幫助盡快走出陰影，使其平和順利適應社會。

在婚姻上，年輕人心理調(diào)試能力不及年長的患者，體態(tài)的破壞對還未建立牢固婚姻基礎的年輕患者而言，她們更容易擔心其產(chǎn)生的深遠無法預知的影響。因此，對于年輕女性患者，她們需要更多專業(yè)的疏導和支持。對乳腺癌患者進行適當?shù)淖o理干預，可有效的降低患者對疾病的不確定感，有利于患者機體免疫力的形成，提高患者的生活質(zhì)量，對患者的康復有重要的意義[14]。工作中，可盡可能提供各種支持及改善辦法，如美容整形、佩戴義胸，在體態(tài)上盡量減少差異，減少病恥感。同時加強功能鍛煉，提高自身的抗壓能力。積極參加各類戶外活動，減少對自身的關注，舒緩身心壓力，促使患者更好地融入到工作生活中。

加強心理教育，使其身心和諧。乳腺癌患者由于體態(tài)的異常，常常不愿提及自己的疾病，面對改變的胸部，時有失落、自卑心理，不愿意去正視疾病。在一些公眾場合易產(chǎn)生羞愧、抗拒的心理。因此，應加強心理疏導，采用心理護理手段使她們能夠正確面對現(xiàn)實，努力調(diào)整心態(tài)，以積極樂觀的狀態(tài)配合治療和護理。在做好患者心理護理的同時，也要做好家屬尤其是配偶的心理疏導，指導配偶正確對待乳腺癌根治術及乳房切除術后外觀改變對性方面的影響，引導他們給予患者情感上的支持[15]。

提供舒適的醫(yī)療環(huán)境，有利于疾病的康復。良好的住院環(huán)境，可以給患者帶來視覺、聽覺、及心理方面的享受，能夠提高患者抵抗疾病的自信心和主觀能動性[16-17]。充分應用美學中的不同色彩、 音響等對人體情感效應有不同影響的原理，在病房環(huán)境的布置上可用顏色進行舒緩調(diào)整，使人有愉悅的感受，配以柔和的音樂及合適的光線，可促進康復，同時對患者正性的心理暗示，為患者提供一個放松的病房環(huán)境。

綜上所述，病恥感是一個世界性的問題，患者的病恥感已經(jīng)受到了全世界全社會的關注，雖然隨著社會醫(yī)療整容水平的提高，乳腺的美容技術也得到進一步的改善和提高，但對乳腺切除的歧視現(xiàn)象仍然存在。如何在心理上保持健康，并且活得有尊嚴、有價值，成為護理工作者日益關注的熱點。在實際工作中，由于個體的特異性，除了本文探討的影響因素之外，影響患者的病恥感體驗的原因可能是多方面多角度的，還有哪些因素是未發(fā)現(xiàn)但可規(guī)避是值得進行深入研究的。

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（收稿日期：2014-04-14） （本文編輯：蔡元元）endprint