徐文輝　劉富崗　崔志　劉威　時(shí)永科　馮東亮

【摘要】 目的：介紹帶蒂闊筋膜張肌皮瓣與髂腹股溝皮瓣聯(lián)合移植治療手部及前臂復(fù)雜創(chuàng)面的手術(shù)方法和臨床效果。方法：對(duì)7例手、腕及前臂部廣泛皮膚套脫傷的患者，4例手部洞穿傷患者，2例全手逆行撕脫傷患者，急診一期采用帶蒂闊筋膜張肌皮瓣與髂腹股溝皮瓣聯(lián)合移植修復(fù)皮膚缺損。髂腹股溝部供區(qū)創(chuàng)面直接閉合，大腿部供區(qū)創(chuàng)面取全厚層皮片植皮覆蓋。術(shù)后半個(gè)月拆線，并進(jìn)行皮瓣夾蒂訓(xùn)練，術(shù)后3周根據(jù)皮瓣夾蒂訓(xùn)練情況酌情斷蒂，斷蒂時(shí)將皮瓣內(nèi)的腹壁淺神經(jīng)、股前外側(cè)皮神經(jīng)分別于受區(qū)皮神經(jīng)吻合。斷蒂術(shù)后1～2個(gè)月分期皮瓣修整。結(jié)果：13例皮瓣全部存活，受區(qū)、供區(qū)傷口I期愈合。術(shù)后隨訪2～6個(gè)月，皮瓣柔軟，質(zhì)地良好，皮瓣溫痛感覺(jué)良好，外形無(wú)臃腫，無(wú)壞死及破潰；總優(yōu)良率為84.6%。結(jié)論：帶蒂闊筋膜張肌皮瓣與髂腹股溝皮瓣聯(lián)合移植治療手部及前臂復(fù)雜創(chuàng)面，相對(duì)其他帶蒂聯(lián)合皮瓣移植患者手部體位較舒適，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，安全性高，易于推廣。

【關(guān)鍵詞】 外科皮瓣； 手損傷； 修復(fù)

隨著交通及工農(nóng)業(yè)的發(fā)展，高能量損傷發(fā)病率逐年增加，手部合并腕部、前臂皮膚廣泛的撕脫毀損傷患者越來(lái)越多，這些患者人往往由于交通事故中碾軋致傷，有的患者人肢體甚至被反復(fù)碾軋，或者被高速運(yùn)轉(zhuǎn)的機(jī)器絞軋。這類患者不但有大面積皮膚撕脫毀損傷，而且伴有深部組織（骨骼、關(guān)節(jié)、血管、神經(jīng)、肌肉及肌腱）的損傷、外露，甚至毀損。有的患者因火器傷或機(jī)器軋傷，手部洞穿，手掌、手背皮膚同時(shí)大面積缺損。這些患者病情復(fù)雜且具有個(gè)體特異性，往往因皮膚缺損面積較大或皮膚缺損位置特殊，單一皮瓣移植無(wú)法修復(fù)創(chuàng)面，這個(gè)問(wèn)題一直是手外科及骨科皮膚修復(fù)的難點(diǎn)。國(guó)內(nèi)、外學(xué)者有采用多個(gè)游離皮瓣組合移植的方法修復(fù)這些手部皮膚缺損[1-2]；也有報(bào)道聯(lián)合采用胸部、腹部及股前外側(cè)部的瓦合式皮瓣修復(fù)手部大面積皮膚、軟組織缺損[3-6]。2006年1月-2013年6月，筆者應(yīng)用帶蒂闊筋膜張肌皮瓣與髂腹股溝皮瓣聯(lián)合移植治療手部及前臂復(fù)雜創(chuàng)面13例，術(shù)后予以肢體懸吊，正確的VSD負(fù)壓吸引引流措施，取得了良好治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月-2013年6月本院患者13例，其中男8例，女5例；年齡19～57歲，平均33歲；病因：車禍傷9例，機(jī)器傷4例，其中手、腕及前臂部廣泛皮膚套脫傷7例，手部洞穿傷4例，全手逆行撕脫傷2例。全部病例合并血管、神經(jīng)、肌肉、肌腱損傷及粉碎骨折，合并創(chuàng)傷性休克5例，7例肢體遠(yuǎn)端完全無(wú)血運(yùn)。骨折病例按開(kāi)放性骨關(guān)節(jié)損傷的改良Gustilo-Anerson分類方法進(jìn)行分級(jí)均為Ⅲ-C型骨折[7]。皮膚撕脫情況按楊潤(rùn)功等對(duì)嚴(yán)重皮膚撕脫傷的分型，所有病例均為IV型[8]。本組全部行急診一期手術(shù)，帶蒂闊筋膜張肌皮瓣最大面積

31 cm×15 cm，最小為10 cm×4.5 cm；髂腹股溝皮瓣最大面積19 cm×10 cm，最小為6 cm×4 cm。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前急救及術(shù)前評(píng)估 患者急診入院后，首先搶救生命，積極預(yù)防和治療創(chuàng)傷性、失血性休克。受傷肢體無(wú)菌敷料加壓包扎止血，使用氣囊止血帶控制出血，夾板簡(jiǎn)單外固定骨折，待生命體征平穩(wěn)盡早手術(shù)。評(píng)估患者全身情況對(duì)手術(shù)的耐受力，準(zhǔn)確判斷撕脫擠壓傷所累及組織的范圍及損傷程度，預(yù)判保肢付出的代價(jià)及肢體最終可以獲得的功能，做出是否保肢的決定再并制定手術(shù)方案。

1.2.2 清創(chuàng) 以3%過(guò)氧雙化氫溶液、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，部分污染嚴(yán)重的病例使用脈沖式?jīng)_洗槍結(jié)合抗生素液沖洗創(chuàng)面，稀釋的聚維酮碘液浸泡創(chuàng)面，按方向、解剖層次、組織類別進(jìn)行清創(chuàng)，沿各種組織的損傷斷面逐層采用地毯式方法徹底清除污染及失活組織，創(chuàng)面嚴(yán)格止血，再次沖洗及消毒液浸泡創(chuàng)面。

1.2.3 深部組織修復(fù) （1）組織修復(fù)的順序：遠(yuǎn)端完全無(wú)血運(yùn)的病例，筆者均先暫時(shí)性直接端端吻合主干動(dòng)靜脈，既能減少肢體溫缺血時(shí)間，又能對(duì)遠(yuǎn)端肢體各組織的血運(yùn)及損傷程度、范圍有準(zhǔn)確的了解。（2）骨折固定：選擇了固定簡(jiǎn)單快速、牢固可靠的方式。一般采用鋼板螺絲釘及克氏針固定，部分病例采用前臂外固定固定。（3）修復(fù)損傷的肌腱、肌肉、神經(jīng)、血管。部分病例進(jìn)行了血管移植或轉(zhuǎn)位。

1.2.4 修復(fù)皮膚 對(duì)撕脫皮膚有血管條件的部位，吻合皮支動(dòng)靜脈及皮內(nèi)淺靜脈，重建灌注及回流，必要時(shí)血管移植或轉(zhuǎn)位。撕脫皮膚血管無(wú)吻合條件但創(chuàng)面基底有血供無(wú)肌腱、骨骼等深部組織外露的的部位，撕脫皮膚修成帶蒂真皮下血管網(wǎng)薄皮瓣移植。無(wú)血供未失活撕脫皮膚反取皮回植于深部組織血供良好部位。對(duì)皮膚毀損重要深部組織裸露部位，設(shè)計(jì)帶蒂闊筋膜張肌皮瓣及髂腹股溝皮瓣覆蓋。

1.2.4.1 設(shè)計(jì)并切取髂腹股溝皮瓣 在同側(cè)髂腹股溝區(qū)設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣軸線為髂腹股溝韌帶中點(diǎn)下方3 cm股動(dòng)脈搏動(dòng)處與髂前上棘的連線[9]。梁英杰等[10]認(rèn)為皮瓣不應(yīng)有過(guò)大的張力，設(shè)計(jì)皮瓣面積一定要根據(jù)情況比創(chuàng)面大，推薦設(shè)計(jì)面積為創(chuàng)面待修復(fù)面積的115%左右，寧大勿小。筆者設(shè)計(jì)皮瓣長(zhǎng)度和寬度分別大于創(chuàng)面長(zhǎng)、寬約1 cm。另外，在皮瓣近端留置長(zhǎng)5～8 cm、寬5 cm的皮蒂備用。由皮瓣遠(yuǎn)側(cè)向內(nèi)側(cè)在深筋膜下銳性分離皮瓣，將旋髂淺動(dòng)脈分支包在皮瓣內(nèi)，標(biāo)記皮瓣內(nèi)的淺神經(jīng)，供斷蒂時(shí)與受區(qū)縫合，皮瓣近端縫合成管狀，利于轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)端修成帶真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)超薄皮瓣。

1.2.4.2 設(shè)計(jì)并切取帶蒂闊筋膜張肌皮瓣 在同側(cè)股外側(cè)根據(jù)剩余皮膚缺損面積設(shè)計(jì)帶蒂闊筋膜張肌皮瓣[11]。以髂前上棘為蒂設(shè)計(jì)皮瓣，李軍[12]認(rèn)為下肢皮瓣蒂寬度最好切取4～6 cm，既有利于皮瓣的移位，又可保證皮瓣的有效血供。旋股外側(cè)動(dòng)脈升支約位于髂前上棘下8～10 cm處，設(shè)計(jì)時(shí)該分支必須包含在皮瓣內(nèi)，在闊筋膜張肌與股直肌外側(cè)緣間隙內(nèi)游離旋股外側(cè)動(dòng)脈升支血管蒂，注意保護(hù)旋股外側(cè)動(dòng)脈升支在闊筋膜前緣深面發(fā)出的上、下二支及上下支在肌后緣發(fā)出的肌皮支，在闊筋膜張肌及髂脛束深面游離皮瓣，游離旋股外側(cè)皮神經(jīng)，該神經(jīng)支配闊筋膜張肌皮瓣遠(yuǎn)2/3感覺(jué)，在髂前上棘內(nèi)2 cm，自腹股溝韌帶下進(jìn)入股部[13]。標(biāo)記備斷蒂時(shí)與受區(qū)縫合使用。皮瓣切取寬度少于8 cm時(shí)，供區(qū)可直接縫合，否則行游離植皮。endprint

1.2.4.3 閉合創(chuàng)面 根據(jù)患肢皮膚缺損情況將髂腹股溝皮瓣和帶蒂闊筋膜張肌皮瓣分別移植至患肢皮缺損處，封閉創(chuàng)面?；贾M量放置于使兩個(gè)皮瓣都較松弛無(wú)張力的位置，將患肢近端與腹部縫合數(shù)針，外固定帶固定肢體?；贾珣业酰瑴p輕肢體腫脹，保證雙皮瓣蒂部不扭曲受壓。

1.2.5 后期治療 術(shù)后予抗感染、抗凝及抗痙攣治療，皮瓣保溫。楊繼斌[14]認(rèn)為采用的持續(xù)封閉負(fù)壓引流術(shù)治療骨科創(chuàng)傷的患者，能徹底清除創(chuàng)面及腔隙的滲出液及壞死組織，長(zhǎng)時(shí)間保持創(chuàng)面清潔，幫助消除水腫，更好地促進(jìn)肉芽組織的形成。筆者對(duì)部分傷口滲出較多的病例，行VSD負(fù)壓吸引引流。具體方法為在術(shù)后3～6 d，術(shù)后遺留的軟組織創(chuàng)面和縫合的傷口均以VSD敷料覆蓋，對(duì)傷口小部分開(kāi)放引流的病例，把VSD敷料內(nèi)的橡膠管部分取出植入傷口，置入深度視傷口情況定，一般在2～4 cm。根據(jù)創(chuàng)面大小和形態(tài)修剪VSD敷料泡沫材料以保證材料與創(chuàng)面充分接觸，貼膜前清洗創(chuàng)面周圍皮膚，確保薄膜與皮膚粘貼緊密，覆蓋前保證吻合的血管被軟組織包裹，避免直接接觸血管和神經(jīng)，VSD敷料覆蓋時(shí)注意避免壓迫闊筋膜張肌皮瓣及髂腹股溝皮瓣的血管蒂，以及闊筋膜張肌皮瓣的肌皮支，VSD裝置可將炎性滲出液、分解的壞死組織和腐臭氣體排出體外，而外界的空氣細(xì)菌等則不能進(jìn)入創(chuàng)面，保持持續(xù)負(fù)壓吸引。秦立友等[15]報(bào)道負(fù)壓吸引壓力最好維持在125～450 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），引流裝置及VSD生物膜7～10 d后去除。術(shù)后半個(gè)月拆線，并進(jìn)行皮瓣夾蒂訓(xùn)練，術(shù)后3周根據(jù)皮瓣夾蒂訓(xùn)練情況酌情斷蒂，斷蒂時(shí)將皮瓣內(nèi)的腹壁淺神經(jīng)、股前外側(cè)皮神經(jīng)分別于受區(qū)皮神經(jīng)吻合。斷蒂術(shù)后1～2個(gè)月分期皮瓣修整。部分病例后期行肌腱松解及轉(zhuǎn)位手術(shù)。制定完善的后期康復(fù)治療計(jì)劃，因患者傷情重，病程長(zhǎng)，筆者還按照楊波等[16]報(bào)道的針對(duì)腹部皮瓣移植患者的心理護(hù)理方法對(duì)患者進(jìn)行了系統(tǒng)的心理治療。

1.3 評(píng)價(jià)方法 所有患者肢體按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢功能評(píng)定方法[17]，從上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度（TAM）、肌力、感覺(jué)、外形、遺留情況、工作情況等方面評(píng)分，優(yōu)：80～100分，良：60～79分，差：40～59分，劣：總分39分以下。

2 結(jié)果

13例患者肢體均成活，創(chuàng)面閉合良好，皮片及皮瓣成活良好，受區(qū)、供區(qū)傷口均I期愈合。術(shù)后隨訪2～6個(gè)月，皮瓣柔軟，質(zhì)地良好，皮瓣外形無(wú)臃腫，無(wú)壞死及破潰。術(shù)后3～6個(gè)月皮瓣恢復(fù)痛覺(jué)、溫度覺(jué)，出現(xiàn)輕觸覺(jué)。術(shù)后6個(gè)月兩點(diǎn)分辨覺(jué)為（9.10±1.80）mm。本組13例患者中優(yōu)7例，良4例，差2例，總優(yōu)良率為84.6%。

3 討論

手部合并腕部、前臂皮膚廣泛的撕脫毀損傷，手部洞穿傷，全手皮膚撕脫傷等等這些復(fù)雜的皮膚缺損病例，常皮膚缺損巨大，往往伴有深部組織（骨骼、關(guān)節(jié)、血管、神經(jīng)、肌肉及肌腱）的損傷、外露，甚至毀損。致傷原因復(fù)雜，皮膚早期皮膚等組織壞死界限不清，皮膚覆蓋困難。筆者針對(duì)該類患者撕脫皮膚及毀損深部組織不同損傷程度的不同部位，準(zhǔn)確判斷撕脫擠壓傷所累及組織的范圍及損傷程度，皮瓣移植的同時(shí)制定個(gè)體化的多個(gè)方法聯(lián)合治療方案，對(duì)撕脫皮膚有血管條件的部位，吻合皮支動(dòng)靜脈及皮內(nèi)淺靜脈，重建灌注及回流。必要時(shí)血管移植或轉(zhuǎn)位，對(duì)撕脫皮膚血管無(wú)吻合條件但有血供的部位，撕脫皮膚修成帶蒂真皮下血管網(wǎng)薄皮瓣移植，對(duì)無(wú)血供未失活撕脫皮膚反取皮回植于深部組織血供良好部位，皮膚毀損重要深部組織裸露部位皮瓣及肌瓣移植。這些方法一定程度的減少了這些巨大皮膚缺損病例需移植的皮瓣面積，降低了手術(shù)設(shè)計(jì)及操作的難度。

手部合并腕部、前臂皮膚廣泛的撕脫毀損傷，手部洞穿傷這些嚴(yán)重?fù)p傷組織挫傷污染廣泛而嚴(yán)重，良好的皮膚覆蓋既是對(duì)血管安全的保證，也是預(yù)防感染、肌腱粘連等并發(fā)癥的關(guān)鍵，還可以為后期手術(shù)創(chuàng)造良好的皮膚條件。對(duì)這些病例創(chuàng)面的修復(fù)，皮瓣移植是首選，既能保留適宜的肢體長(zhǎng)度，又能獲得必要的肢體功能，但皮瓣的選擇和設(shè)計(jì)是個(gè)難點(diǎn)。吻合血管的游離組織移植手術(shù)，對(duì)患者的全身情況及術(shù)者的組織移植游離、血管吻合技術(shù)都有很高的要求。而這些復(fù)雜的皮膚缺損病例清創(chuàng)后出現(xiàn)的皮膚缺損往往因皮膚缺損面積較大或皮膚缺損位置特殊，單一皮瓣移植無(wú)法修復(fù)創(chuàng)面，幾個(gè)吻合血管的游離組織移植聯(lián)合移植，對(duì)患者的全身情況及術(shù)者的要求更高，且受區(qū)需犧牲知名血管為皮瓣供血，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也很大，這一方法難以推廣。本研究采用局部簡(jiǎn)單的2塊帶蒂腹部皮瓣瓦合移植，結(jié)果13例患者中效果優(yōu)7例，良4例，差2例，總優(yōu)良率為84.6%。該手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)，但各種組合均位于腹部同一供區(qū)內(nèi)，臨床實(shí)踐中切取皮瓣的面積受到限制，并且在腹部植皮時(shí)，不如在肢體部位植皮方便。分別切取髂腹股溝部和股部?jī)蓚€(gè)不同供區(qū)的2塊皮瓣進(jìn)行聯(lián)合移植。2塊皮瓣均為軸型皮瓣，有獨(dú)立的知名血管供血，設(shè)計(jì)切取相對(duì)獨(dú)立，切取最大面積時(shí)不會(huì)相互牽制，可完全覆蓋所需創(chuàng)面。切取的股部肌皮瓣血運(yùn)穩(wěn)定可靠，供血豐富，抗感染能力強(qiáng)。闊筋膜張肌的作用為緊張髂脛束，協(xié)助內(nèi)旋和外展大腿，切除后對(duì)大腿的運(yùn)動(dòng)影響不大。盡管闊筋膜張的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈有多處，但主要的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈來(lái)源單一，來(lái)自于旋股外側(cè)動(dòng)脈升支，行程穩(wěn)定。闊筋膜張肌皮瓣肌皮支在肌肉內(nèi)行程短，變異少，易于切取。而股前外側(cè)肌皮瓣肌皮支變異復(fù)雜，某些類型在肌肉內(nèi)行程長(zhǎng)，不易切取。闊筋膜張肌皮瓣肌血管蒂較長(zhǎng)，旋股外側(cè)動(dòng)脈升支較降支位置高，旋轉(zhuǎn)靈活且角度小，不易受壓。且上下支在肌后緣均有肌皮支至相應(yīng)的皮膚，因此可根據(jù)病情要求切取足夠大的面積。因此本組研究對(duì)復(fù)雜的手和前臂損傷患者治療時(shí)采用闊筋膜張肌皮瓣移植使得患者體位較股前外側(cè)肌皮瓣移植更為舒適，手術(shù)切取移植也更方便。

總之，帶蒂闊筋膜張肌皮瓣與髂腹股溝皮瓣聯(lián)合移植的術(shù)式方法簡(jiǎn)單，安全實(shí)用，技術(shù)要求相對(duì)較低，便于掌握推廣應(yīng)用，是治療手部及前臂復(fù)雜創(chuàng)面較好的方法之一。

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（收稿日期：2014-03-23） （本文編輯：蔡元元）endprint

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（收稿日期：2014-03-23） （本文編輯：蔡元元）endprint

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（收稿日期：2014-03-23） （本文編輯：蔡元元）endprint