崔長(zhǎng)信 胡迎光

腰椎間盤(pán)突出癥是脊柱外科常見(jiàn)病, 以往傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)可以徹底減壓, 但對(duì)脊柱穩(wěn)定性有一定影響［1,2］, 如何減少脊柱破壞, 保持脊柱穩(wěn)定性成為研究重點(diǎn)。隨著Target Wang椎間孔鏡器械的完善和手術(shù)操作的規(guī)范, 被越來(lái)越多的臨床醫(yī)師所接受及掌握, 因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效肯定等優(yōu)點(diǎn)成為目前治療腰椎間盤(pán)突出癥較理想及有效的手段之一［3］, 其優(yōu)良率高, 療效滿意, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院及濟(jì)南民族醫(yī)院2011年7月～2013年9月應(yīng)用Target Wang椎間孔鏡治療的椎間盤(pán)突出癥患者57例, 其中男33例, 女24 例；患者年齡20～65歲, 平均年齡40.2歲?；颊呔驮\時(shí)病程為2個(gè)月～12年, 平均病程25個(gè)月；表現(xiàn)為不同程度的腰腿麻木或疼痛不適,本次治療前經(jīng)過(guò)牽引、按摩、理療等非手術(shù)治療, 均效果欠佳, 本次術(shù)前均行腰椎正側(cè)位及動(dòng)力位X線片檢查, CT或MRI檢查確診, 結(jié)果顯示L4～518例, L5～S134例, L4～5、L5～S1兩間隙5例。

1.2 手術(shù)方法 患者于脊柱拱形支架上取俯臥位, 手術(shù)開(kāi)始時(shí)行C型臂X線透視以定位, 于病變部位的椎突旁做一縱形的皮膚切口, 長(zhǎng)約1.0～1.5 cm, 針尖位置偏向中線及尾端,沿切口插入定位針, 慢慢深入并探及病變椎間隙處椎板的下緣, 固定定位針的位置,逐級(jí)套入椎旁肌擴(kuò)張管擴(kuò)張通道。之后自由臂固定工作通道, 同時(shí)安裝Target Wang椎間孔鏡系統(tǒng)。手術(shù)中清除椎板上的軟組織, 顯露椎板下緣后分離附著的黃韌帶, 并切除部分椎板, 充分顯露黃韌帶附著點(diǎn)后逐漸剝離并咬除, 之后即可牽開(kāi)顯露的神經(jīng)根及硬膜囊并探查突出的椎間盤(pán)。切開(kāi)纖維環(huán)(腦棉片保護(hù)硬膜囊和神經(jīng)根),取出變性的髓核組織并檢查神經(jīng)根。伴有側(cè)隱窩狹窄者, 咬除增厚的黃韌帶、內(nèi)聚的骨贅和增生的關(guān)節(jié)突；伴有神經(jīng)根管狹窄者, 可適當(dāng)擴(kuò)大神經(jīng)根管內(nèi)口。徹底止血, 生理鹽水沖洗創(chuàng)面后取出手術(shù)通道, 切口處縫合, 無(wú)菌紗布覆蓋并固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后可常規(guī)靜脈滴注抗生素3～5 d, 術(shù)后1 d即可腰圍保護(hù)下床適當(dāng)活動(dòng), 術(shù)后2周即可在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。一般術(shù)后1～2周出院, 4～6周后恢復(fù)正常工作。

2 結(jié)果

所有57例患者均進(jìn)行了隨訪, 持續(xù)時(shí)間4～24個(gè)月不等,平均隨訪時(shí)間14.8個(gè)月。依據(jù)Machnab標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療效果進(jìn)行判斷, 結(jié)果為優(yōu)35例、良16例、可4例、差2例, 優(yōu)良率達(dá)89.5%。其中3例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏, 在床頭放低, 傷口加壓包扎后治愈, 并未出現(xiàn)椎間隙感染和椎體滑脫。

3 討論

3.1 Target Wang椎間孔鏡的適應(yīng)證 同開(kāi)放手術(shù)一樣, 腰椎后路Target Wang椎間孔鏡手術(shù)的療效取決于術(shù)前神經(jīng)損傷程度和手術(shù)的技術(shù),其中手術(shù)患者適應(yīng)證的選擇較手術(shù)技術(shù)更為重要。隨著椎間孔鏡技術(shù)的成熟及設(shè)備的改進(jìn)、配套器械的完善, 手術(shù)的適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大。其中, 手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證包括單節(jié)段中央型、后外側(cè)型、游離型及伴有側(cè)隱窩狹窄者；相對(duì)適應(yīng)證則包括多節(jié)段極外側(cè)型、關(guān)節(jié)突過(guò)度增生及椎板明顯增厚者。同時(shí)隨著技術(shù)的提高, 手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累, 以及器械的不斷改進(jìn), Target Wang椎間孔鏡現(xiàn)在同樣適用于復(fù)雜的腰椎管狹窄癥。

3.2 Target Wang椎間孔鏡的禁忌證 包括腰椎間盤(pán)突出癥有并發(fā)癥如腰椎不穩(wěn)、椎體滑脫和廣泛性椎管狹窄者。

3.3 Target Wang椎間孔鏡的優(yōu)勢(shì) ①鏡下直視操作, 可準(zhǔn)確摘除突出的髓核；②設(shè)備特配有可調(diào)節(jié)多角度雙極射頻電極, 因而能不發(fā)熱直接消融髓核、 同時(shí)修復(fù)破裂的纖維環(huán), 可以徹底解除液狀髓核的溢出；③手術(shù)后可通過(guò)特制的耐三氧通道進(jìn)行三氧注射, 從而達(dá)到瞬間解除神經(jīng)根水腫以及無(wú)菌性炎癥的效果, 故而有效的預(yù)防了手術(shù)后椎間盤(pán)感染的發(fā)生；④操作目的直接, 被認(rèn)為是將來(lái)治療椎間盤(pán)突出癥的黃金標(biāo)準(zhǔn)；⑤椎間孔鏡治療具有適應(yīng)證廣、損傷較小、痛苦較少的特點(diǎn), 且易學(xué)易用, 可以有效的處理幾乎所有類型的椎間盤(pán)突出及部分的椎間孔、椎管狹窄、鈣化等骨性的病變；⑥本治療為局部麻醉, 安全性較高, 術(shù)中可與患者互動(dòng), 一般不傷及神經(jīng)和血管；操作基本無(wú)出血, 術(shù)中視野清晰, 因此降低了操作風(fēng)險(xiǎn)；⑦手術(shù)后恢復(fù)快, 次日即可下地進(jìn)行活動(dòng), 平均3～6周即可恢復(fù)正常工作及體育鍛煉；⑧術(shù)后可立即緩解疼痛, 大小便自理, 患者滿意度較高, 手術(shù)后護(hù)理、治療較簡(jiǎn)單, 也可口服抗生素, 因而可以在門(mén)診行手術(shù)治療；皮膚切口僅15 mm左右, 不影響美觀。

3.4 Target Wang椎間孔鏡的并發(fā)癥 與開(kāi)放性手術(shù)一樣,Target Wang椎間孔鏡也有損傷硬脊膜的可能, 從而發(fā)生神經(jīng)根損傷、腦脊液漏、椎管內(nèi)積血、術(shù)后神經(jīng)根炎、椎間盤(pán)炎、神經(jīng)周?chē)：壅尺B等。在本組病例中無(wú)其他并發(fā)癥的發(fā)生。

3.5 Target Wang椎間孔鏡的圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 為了減少Target Wang椎間孔鏡的并發(fā)癥, 提高手術(shù)療效, 應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前應(yīng)認(rèn)真詢問(wèn)病史, 詳細(xì)進(jìn)行體格檢查, 仔細(xì)閱讀影像學(xué)資料, 從而準(zhǔn)確地了解患者病情。②手術(shù)中首先需要準(zhǔn)確定位, 其次應(yīng)該認(rèn)真選擇較好的入路進(jìn)入椎管, 一般選擇椎板下緣或關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè), 該處的特點(diǎn)有：解剖結(jié)構(gòu)比較恒定, 相對(duì)遠(yuǎn)離硬膜囊, 存在潛在的硬膜囊后間隙, 且位于神經(jīng)根的外上方, 因此不易損傷硬膜囊和神經(jīng)根, 安全性較高［4］。③因?yàn)榇嬖谏窠?jīng)根水腫、黃韌帶的肥厚以及硬脊膜與黃韌帶的粘連等復(fù)雜情況, 可能導(dǎo)致手術(shù)中進(jìn)入椎管時(shí)極易損傷神經(jīng)根和硬脊膜, 因而術(shù)中需要密切觀察, 注意細(xì)節(jié),可有效避免并發(fā)癥。④術(shù)前應(yīng)完善出、凝血時(shí)間等檢查項(xiàng)目,排除出血性疾病、凝血機(jī)制障礙等疾病, 術(shù)中要注意及時(shí)止血, 隨時(shí)保持手術(shù)視野的清晰。而且術(shù)中對(duì)神經(jīng)根周?chē)妮^粗大靜脈, 應(yīng)當(dāng)盡可能避免損傷。本手術(shù)視野相對(duì)小而且深,少量出血即可能影響觀察。

［1］劉東平.腰椎間盤(pán)突出術(shù)后綜合癥病因分析.實(shí)用診斷與治療雜志, 2003, 17(5):424-42.5

［2］楊雍, 趙易, 王炳強(qiáng), 等.腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后同間隙再突出與不穩(wěn)的防治.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2000, 15(1):13-15.

［3］謝貴杰, 胡召云.椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥療效分析.皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2009, 28(4):287-289.

［4］魏憲會(huì).腰椎間盤(pán)突出癥微創(chuàng)手術(shù)治療158例分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2011, 11(15):3689-3690.