洪艷

【摘要】政府在社會(huì)保障中具有不可替代的作用，新農(nóng)合作為解決農(nóng)村居民“看病貴”、“看病難”問(wèn)題的一項(xiàng)新型制度，有效地提高了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性。本文從政府介入社會(huì)保障的理論角度出發(fā)，分析新農(nóng)合中仍存在的問(wèn)題，就政府責(zé)任方面提出合理建議。

【關(guān)鍵詞】新農(nóng)合；政府責(zé)任；公共產(chǎn)品理論；可得性

中圖分類(lèi)號(hào)：D62 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A： 文章編號(hào)：1006-0278（2014）05-115-02

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度政府責(zé)任定位

（一）新農(nóng)合政府責(zé)任基本概念

1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的含義。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是“由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度”。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度本質(zhì)上是一種“自愿性的公立醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃”。①

2.新農(nóng)合政府責(zé)任含義。政府責(zé)任是指在公平、公正、效率和效益的前提下，由政府對(duì)社會(huì)利益和要求所做出的主動(dòng)且積極的回應(yīng)。這意味著政府組織及其公職人員應(yīng)履行其在整個(gè)社會(huì)中的法律和社會(huì)所要求的義務(wù)。新農(nóng)合政府責(zé)任主要體現(xiàn)在建構(gòu)并維護(hù)新農(nóng)合制度。政府除了在發(fā)展初期及時(shí)介入之外，同時(shí)政府責(zé)任也是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展的根本保證。②

（二）新農(nóng)合政府責(zé)任理論依據(jù)

1.公共產(chǎn)品理論與政府提供。根據(jù)公共經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論，社會(huì)產(chǎn)品分為公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品。一般來(lái)說(shuō)，具有非排他性、非競(jìng)爭(zhēng)性和不可分性的公共產(chǎn)品，屬于純公共產(chǎn)品——每個(gè)人的消費(fèi)不會(huì)導(dǎo)致他人對(duì)該產(chǎn)品消費(fèi)的減少。所以純公共產(chǎn)品私人不愿提供，只能靠政府提供。新農(nóng)合的非排他性主要表現(xiàn)在，在理論上只要是農(nóng)村居民都有資格和權(quán)利去享受醫(yī)療保險(xiǎn)；其非競(jìng)爭(zhēng)性表現(xiàn)在：農(nóng)民享有平等的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，一個(gè)人的消費(fèi)不會(huì)排斥他人的消費(fèi)。雖然新農(nóng)合中包括個(gè)人支付醫(yī)療服務(wù)的部分，但醫(yī)療服務(wù)具有很強(qiáng)的外部性，屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品。由政府來(lái)提供，可以保障農(nóng)民在享受基本醫(yī)療方面的平等權(quán)利和地位。

2.信息不對(duì)稱(chēng)理論與政府監(jiān)管。在新農(nóng)合中，涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、政府等多方利益主體，又因醫(yī)療服務(wù)本身有較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性和完備性要求，造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱(chēng)，由此導(dǎo)致的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇現(xiàn)象很普遍。在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中道德風(fēng)險(xiǎn)具有特殊性，通常是醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給者的主導(dǎo)性，表現(xiàn)為在醫(yī)療消費(fèi)過(guò)程中讓患者過(guò)度利用醫(yī)療資源。③由于醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐中存在著“第三方”付費(fèi)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算存在各種方式，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)往往采用有利于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的行為。道德風(fēng)險(xiǎn)還表現(xiàn)在醫(yī)療消費(fèi)環(huán)節(jié)外，參保者可能較少努力地去避免風(fēng)險(xiǎn)，容易引起過(guò)度消費(fèi)。政府通過(guò)運(yùn)用信息不對(duì)稱(chēng)理論，通過(guò)信譽(yù)方式可以督促農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)樹(shù)立良好的職業(yè)道德；對(duì)農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中的漏洞和弊端進(jìn)行深刻的分析，有利于農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)、政策的制定和管理的運(yùn)行。

3.公共服務(wù)市場(chǎng)化理論與政府有限介入。布坎南在研究公共選擇理論時(shí)，指出“政府的活動(dòng)并不總像應(yīng)該的那樣或像理論上所說(shuō)能夠做到的那樣有效”。在新農(nóng)合中，政府資金投入的選擇性使得農(nóng)村的基本醫(yī)療服務(wù)不能完全滿(mǎn)足分散化的農(nóng)民的基本醫(yī)療需求。公共服務(wù)市場(chǎng)化理論要求政府的有限介入，科學(xué)界定政府角色以及市場(chǎng)機(jī)制在農(nóng)村社會(huì)保險(xiǎn)中的作用。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的執(zhí)行效果分析

（一）新農(nóng)合的促進(jìn)作用

新農(nóng)合在衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)和衛(wèi)生服務(wù)的公平性上起到了促進(jìn)作用

從整體層面來(lái)看，新農(nóng)合對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)起的促進(jìn)作用表現(xiàn)在緩解農(nóng)民“看病貴，看病難”問(wèn)題上起到一定的正向作用。從發(fā)展態(tài)勢(shì)來(lái)看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作試點(diǎn)已經(jīng)取得了一定的成效，參合農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)利用水平提高，參合農(nóng)民開(kāi)始從中受益，合作醫(yī)療開(kāi)局較好。新農(nóng)合改變了農(nóng)村居民沒(méi)有任何醫(yī)療保障的現(xiàn)狀，在新農(nóng)合制度的作用下，農(nóng)民的疾病負(fù)擔(dān)減輕，因病致貧、因病返貧的比例得到下降，健康水平得到提高。

新農(nóng)合實(shí)施后，與補(bǔ)償前相比，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不公平性有所緩解，農(nóng)村居民家庭大病的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)獲得一定程度的減輕。目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度補(bǔ)償方案中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起報(bào)線較低，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補(bǔ)償比例往往比縣市級(jí)醫(yī)院高5至l0個(gè)百分點(diǎn)，這一政策對(duì)提高經(jīng)濟(jì)狀況較差的農(nóng)村居民在基層醫(yī)院的住院服務(wù)利用起到了一定的推動(dòng)作用。④

（二）新農(nóng)合中存在缺陷

衛(wèi)生服務(wù)的可得性歸于供方范疇，主要指衛(wèi)生服務(wù)的存在性，即在農(nóng)民有醫(yī)療需求時(shí)，衛(wèi)生服務(wù)（包括機(jī)構(gòu)和人員）的存在性（供給）能否滿(mǎn)足農(nóng)民的診療需求；而將可及性歸于需方范疇，指衛(wèi)生服務(wù)需方實(shí)際獲取或利用衛(wèi)生服務(wù)的能力（如經(jīng)濟(jì)能力）。⑤當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)服務(wù)需求者經(jīng)濟(jì)收入的增長(zhǎng)幅度時(shí)，服務(wù)需求者由于支付能力的相對(duì)不足導(dǎo)致其實(shí)際購(gòu)買(mǎi)能力下降。在沒(méi)有醫(yī)療保障制度下，衛(wèi)生服務(wù)的有效需求的得到抑制。新農(nóng)合制度是以政府作為主體出資人，直接把錢(qián)補(bǔ)貼給“需方”，即參合農(nóng)民的一項(xiàng)制度，新農(nóng)合在減輕了農(nóng)民患者的衛(wèi)生費(fèi)用的同時(shí)提高了其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，參合農(nóng)民在看病就醫(yī)時(shí)能獲得了一定的補(bǔ)償與報(bào)銷(xiāo)，醫(yī)療的費(fèi)用有效減輕激活并釋放了農(nóng)民原本被壓抑的潛在醫(yī)療需求。⑥

而農(nóng)村居民真正獲得衛(wèi)生服務(wù)的需要，除了具有購(gòu)買(mǎi)力外，還要購(gòu)買(mǎi)力能夠獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，即可得性。新農(nóng)合制度實(shí)現(xiàn)了農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)可及性提高的前提條件，而衛(wèi)生資源配置的“倒三角”卻成為制約農(nóng)村居民購(gòu)買(mǎi)力轉(zhuǎn)化成醫(yī)療服務(wù)的障礙。

三、規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度政府責(zé)任的途徑

（一）加大政府責(zé)任，提高籌資水平

我國(guó)新農(nóng)合制度在發(fā)展過(guò)程中在籌資水平上由2003年的30元上升至2009年的100元，在籌資比例中，盡管農(nóng)民的出資額由2003年的10元增加至2008年的20元，但于此相對(duì)的政府籌資比例更是不斷增加，由2003年的20元上升至2009年的80元。由此可見(jiàn)籌資水平的提高依賴(lài)于政府投入的增加。但在新農(nóng)合制度的實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，在省級(jí)人民政府掌握決定權(quán)的前提下，籌資主體在各級(jí)政府出現(xiàn)了責(zé)任下移的狀況，造成缺乏財(cái)力保障的縣級(jí)政府成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療地方財(cái)政的支出主體。⑦在我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展不平衡的大背景下，經(jīng)濟(jì)水平的高低將直接影響新農(nóng)合制度的運(yùn)行與作用發(fā)揮，籌資責(zé)任的下移不僅加重經(jīng)濟(jì)水平落后的縣級(jí)財(cái)政的壓力，而且容易造成新農(nóng)合基金籌資的不穩(wěn)定性。因此，籌資責(zé)任中首先肯定政府的主體責(zé)任，盡量不增加農(nóng)民籌資負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上更好的發(fā)揮大數(shù)法則作用；其次，上級(jí)政府征稅的基礎(chǔ)更為廣闊，財(cái)力也更為雄厚，因而能夠有效地分散社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。因此在地方籌資中，省級(jí)政府應(yīng)該比縣級(jí)政府承擔(dān)更大的籌資比例與責(zé)任。經(jīng)濟(jì)狀況較好的基層政府可依據(jù)具體情況適量承擔(dān)一部分原本應(yīng)由省級(jí)政府承擔(dān)的籌資責(zé)任。

（二）公共財(cái)政支出向農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)傾斜

政府在新農(nóng)合制度的籌資環(huán)節(jié)充分體現(xiàn)出主體責(zé)任，將重點(diǎn)放在提高需方——農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生可及性方面，而僅僅對(duì)可及性的提高卻無(wú)法實(shí)現(xiàn)購(gòu)買(mǎi)力的有效轉(zhuǎn)換。因此，在積極推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的同時(shí)，必須大力推進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的改革與發(fā)展。⑧在增加經(jīng)濟(jì)可及性的同時(shí)加快醫(yī)療服務(wù)供給方的建設(shè)，加大在資金與政策上的支持力度，改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可得性。同時(shí)，舉辦公立村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，為農(nóng)村居民獲得基本醫(yī)療服務(wù)提供組織保證。提高診療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平的設(shè)施建設(shè)，實(shí)現(xiàn)每個(gè)行政村至少有一所村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確保農(nóng)村居民基本醫(yī)療服務(wù)需求得到滿(mǎn)足。綜合考慮各地區(qū)的實(shí)際經(jīng)濟(jì)水平與社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r，對(duì)于較為貧困的鄉(xiāng)、村，政府在財(cái)政補(bǔ)貼的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備、設(shè)施的改善與更新?lián)Q代；經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)則可通過(guò)優(yōu)惠政策鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我建設(shè)，同時(shí)采取“準(zhǔn)建”與“準(zhǔn)購(gòu)”制度有效控制重復(fù)建設(shè)與資源浪費(fèi)等現(xiàn)象的產(chǎn)生，真正實(shí)現(xiàn)政府投入與新農(nóng)合制度兩者相互促進(jìn)、共同提高的目的。

（三）政府制定政策，鼓勵(lì)醫(yī)科人才向農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)移

具有一定的自主性的衛(wèi)生人力資源，無(wú)法和衛(wèi)生物力財(cái)力資源一樣單純依靠政府行政命令進(jìn)行強(qiáng)制性配置?；谖覈?guó)城鄉(xiāng)、地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展與醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件存在的差異性，“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)下的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生將經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高的大、中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為首選，而經(jīng)濟(jì)水平低下的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則處于無(wú)人問(wèn)津的局面。在對(duì)淮海地區(qū)醫(yī)學(xué)生調(diào)查發(fā)現(xiàn)，58.0%的學(xué)生選擇了經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市，13.5%的學(xué)生選擇了經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的二級(jí)醫(yī)院，14.6%選擇考研后再就業(yè)，13.9%的學(xué)生選擇了西部和愿意在需要的地方不計(jì)貧苦的奉獻(xiàn)自己。⑨

從衛(wèi)生人力資源轉(zhuǎn)移的角度考慮，新農(nóng)合制度在衛(wèi)生人力資源向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)移過(guò)程中，不僅要實(shí)現(xiàn)“下得去”，還必須“留得住”、“用得了”，最終才能真正實(shí)現(xiàn)農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性與可得性的提高。因此，地方政府在制定“人才引進(jìn)政策”鼓勵(lì)衛(wèi)生人才到農(nóng)村服務(wù)時(shí)，首先在范圍上考慮，具有農(nóng)村背景、對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力狀況了解程度好的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生更有可能愿意到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，因此建議政府應(yīng)根據(jù)具體實(shí)際情況調(diào)整人才錄用與引進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn)，采用合理、科學(xué)、靈活的人才考評(píng)制度。⑩在具體政策的執(zhí)行過(guò)程中，政府還可以采取在入學(xué)時(shí)簽訂定向就業(yè)協(xié)議，在求學(xué)期間資助學(xué)費(fèi)，在就業(yè)時(shí)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作等一系列定點(diǎn)培養(yǎng)的方式實(shí)現(xiàn)人才的引進(jìn)。此外運(yùn)用配套政策加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的吸引力，真正解決新農(nóng)合可得性的缺失。

注釋?zhuān)?/p>

①顧昕，方黎明.公共財(cái)政體系與農(nóng)村新型合作醫(yī)療籌資水平研究——促進(jìn)公共服務(wù)橫向均等化的制度思考[J].財(cái)經(jīng)研究，2006（11）.

②羅重譜.農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的民間供給與政府責(zé)任[J].福建黨校學(xué)報(bào)，2008（1）.

③夏冕.醫(yī)療保障領(lǐng)域中政府行為與市場(chǎng)行為分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2005（9）.

④王衛(wèi)忠.新型農(nóng)村合作醫(yī)療居民衛(wèi)生服務(wù)利用比較研究[D].浙江：浙江大學(xué)，2008：36.

⑤劉寶，武瑞雪.葉露.論基本藥物的可獲得性和可及性障礙[J].中國(guó)藥房，2007，18（14）：1041.

⑥蔡惠州.福建省新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源現(xiàn)狀與對(duì)策研究[D].福建省醫(yī)科大徐，2009：20-21.

⑦李世貴，張艷梅.四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)中的問(wèn)題與對(duì)策[J].重慶工商大學(xué)學(xué)報(bào)（西部論壇），2005（8）：50.

⑧王瑩.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其實(shí)施環(huán)境研究[D].陜西：西北大學(xué)，2008：60.

⑨趙世鴻，劉錦.新形勢(shì)下醫(yī)學(xué)生就業(yè)“瓶頸現(xiàn)象”成因控制與對(duì)策[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2004（7）：328.

⑩陳列平，鄧錦煥，林修全.醫(yī)學(xué)生畢業(yè)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就業(yè)意向的影響因素分析[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2009（10）：34.

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