賀新生?劉海英?冶玉萍

【摘 要】臨床實習(xí)對醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生來說是非常重要的一個環(huán)節(jié)和過程，尤其需要動手操作的“四穿”占有舉足輕重的作用，對以后從醫(yī)和成為一名合格的醫(yī)生有著至關(guān)重要的影響，作為帶教老師如何讓學(xué)生把理論知識轉(zhuǎn)化為實踐操作是有很深奧的藝術(shù)。

【關(guān)鍵詞】臨床實習(xí) 腹腔穿刺 胸腔穿刺 骨髓穿刺 腰椎穿刺

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)院校學(xué)生在理論學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上進入臨床，是理論聯(lián)系實際、從理性認識到感性認識的重要過程。內(nèi)科常根據(jù)病情需要做腹腔穿刺、胸腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺，本項檢查為損傷性檢查，如果在入科前學(xué)生沒有感性認識，入科后直接在病人身體上操作，帶教老師、患者、患者家屬，學(xué)生自己都會感到有極大困難。為了讓學(xué)生能夠在內(nèi)科各專業(yè)實習(xí)順利進行，并能夠掌握內(nèi)科各項穿刺技術(shù)，我院教學(xué)科內(nèi)科教研室在學(xué)生入科前專門組織老師利用兩個學(xué)時講解各種穿刺的適應(yīng)征、操作過程、注意事項，并利用人體模型模擬實際操作，收到良好的教學(xué)效果。本人通過教學(xué)實踐做以下經(jīng)驗總結(jié)。

1轉(zhuǎn)換由學(xué)生到醫(yī)生的角色，注重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培養(yǎng)

首先講解醫(yī)院科室學(xué)習(xí)環(huán)境。臨床實習(xí)是教學(xué)活動由課堂轉(zhuǎn)到病房，教學(xué)環(huán)境改變了，病房中有帶教醫(yī)師、護士、患者、患者家屬。實習(xí)學(xué)生需要盡快進入醫(yī)生的角色，帶教老師視學(xué)生為科室的一員，在病人面前稱呼學(xué)生為“某醫(yī)生”，樹立學(xué)生與病人的相互信任，為學(xué)生做檢查和各種操作打下良好基礎(chǔ)。當前因醫(yī)患關(guān)系不和諧，相互缺乏信任，讓學(xué)生直接穿刺操作機會較少，入科前培訓(xùn)尤為重要，要求培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)生樹立關(guān)心病人、愛護病人、尊重病人的觀念。盡量為病人減輕和解除痛苦，而不能給病人增加新的痛苦。同時要尊重老師和科室其他工作人員。如果病人需要做穿刺檢查，科室一般要事前告訴病人檢查的目的、注意事項、解除病人的恐懼感爭取病人合作，穿刺前要讓病人填寫知情同意書。

2嚴格訓(xùn)練掌握各項無菌穿刺基本技術(shù)

內(nèi)科各項穿刺檢查有一定危險性，講課和帶教老師都要有強烈的責任心。課前準備好各種穿刺包、無菌手套、注射器。上課時詳細講解各項檢查的適應(yīng)征、注意事項、操作步驟。如何確定各種穿刺的部位和樹立嚴格的無菌操作觀念尤為重要。事前檢查穿刺包標簽，確定與穿刺目的是否相符，消毒時間有無過期，然后如何打開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺盤中各種穿刺針及其他器具。教會學(xué)生正確識別各種穿刺針是否配套和正確的使用方法。

3詳細講解穿刺步驟，認真模擬教學(xué)

3.1胸腔穿刺關(guān)鍵是選擇正確的穿刺點，一般常規(guī)穿刺部位是腋后線，肩胛線第7—8肋間。講課時讓學(xué)生復(fù)習(xí)學(xué)習(xí)過的體表和骨骼標志，并能夠正確地在模型和人體上找到穿刺點。確定穿刺點后，做好標記，常規(guī)消毒，鋪洞巾，局部麻醉，每個步驟邊講邊做，在用胸腔穿刺針穿刺時，特別讓學(xué)生牢記穿刺針要貼著下一肋的上緣進針，以免損傷緊貼肋骨下緣的神經(jīng)血管。診斷性穿刺抽液50—100ml，首次抽液不超過600ml，以后每次抽液不超過1000ml。放液中間要用止血鉗夾緊橡膠管，防止空氣進入胸腔。抽液完畢后拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位片刻，膠布固定后囑病人平臥。

3.2腹腔穿刺點一般選擇左下腹部臍與髂前上棘連線中外1/3交叉點處。讓學(xué)生摸到髂前上棘，并能夠正確確定腹腔穿刺點。做好標記，常規(guī)消毒，鋪洞巾，局部麻醉，每個步驟邊講邊做，腹腔放液不宜過快過多，肝硬化患者一次放腹水一般不超過3000ml。

3.3骨髓穿刺術(shù)是采集骨髓液的一種常用診斷技術(shù)，對血液系統(tǒng)疾病的診斷，療效觀察，預(yù)后判斷起著不可替代的作用。其中有髂前上棘穿刺點、髂后上棘穿刺點、胸骨棘穿刺點，課堂上主要講解髂前上棘穿刺點的選擇確定和穿刺方法。在髂前上棘后1—2cm，該處骨面平坦，易于固定，操作方便，危險性極小。病人取仰臥位，常規(guī)消毒麻醉，將骨髓穿刺針的固定器固定在1.5 cm，右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺入，當穿刺針尖接觸骨質(zhì)后，沿穿刺的針體長軸左右旋轉(zhuǎn)穿刺針，并向前推進，緩緩刺入骨質(zhì)，當證實進入骨髓腔，穿刺針固定，接干燥20ml注射器，適當用力抽取骨髓0.1—0.2ml涂玻片，插入針芯拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位片刻，膠布固定后囑病人平臥。

3.4腰椎穿刺技術(shù)性較強，對判斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病定性起著決定性作用。學(xué)生要認真聽講并熟悉操作步驟。首先要講解腰椎的解剖和穿刺部位的解剖層次，認識腰椎穿刺針型號，針芯匹配是否正確和腦壓管的使用。方法和操作要點：

3.4.1患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干盡可能彎曲呈弓形，目的使脊柱后凸以增寬椎間隙，便于進針。

3.4.2確定穿刺點，通常以髂后上棘連線與后正中線的交會處，相當于第3—4腰椎棘突間隙。次選2—3和4—5間隙。標記穿刺點，常規(guī)消毒蓋洞巾局部麻醉，右手持穿刺針，垂直以背部，針尖稍斜向頭部的方向緩慢刺入。成人進針4—6cm，兒童2—4cm。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時，有阻力突然消失的落空感，緩慢拔出針芯，可見腦脊液流出，接腦壓管測腦壓，移去腦壓管收集腦脊液2—5ml送驗，插入針芯拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，壓迫穿刺部位片刻，膠布固定后囑病人平臥4—6小時。

4注意事項

在講解上述各項穿刺時，同時在教學(xué)模型人上按實際操作步驟，逐步展示各項穿刺的過程，并組織每組一名學(xué)生在模型人上操作一次，然后給其他學(xué)生講述個人穿刺體會。經(jīng)過理論學(xué)習(xí)和實際操作，學(xué)生到臨床實習(xí)時心里有底，帶教老師好帶操作，因真正在患者身上穿刺時，不允許老師在患者面前再過多講解指導(dǎo)。

5 臨床實踐教學(xué)體會

腰椎穿刺是神經(jīng)內(nèi)科常用的檢查技術(shù)，難度大，技術(shù)性較其他穿刺高，并有一定的危險性，對顱內(nèi)出血，顱內(nèi)高壓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病有一錘定音的診斷效能，任何影像學(xué)檢查不能替代。掌握腰椎穿刺技術(shù)是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的基本功，由于無創(chuàng)的影像學(xué)檢查突飛猛進，使腰椎穿刺在臨床實踐中應(yīng)用減少，有的學(xué)生從入科到實習(xí)結(jié)束都沒有見過腰椎穿刺。本人在臨床實踐中遇到腦膜炎和蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人，因該病例需要反復(fù)多次做腰椎穿刺檢查和治療，我認為是培養(yǎng)學(xué)生動手操作的最好實踐機會。該病例在第一次診斷性穿刺不能讓學(xué)生操作外，以后的多次復(fù)查和腦脊液置換治療均可帶學(xué)生操作，每次穿刺前我都在辦公室給學(xué)生講解穿刺注意事項和要點，事前給病人做好腰椎穿刺檢查的意義，消除病人對穿刺檢查的恐懼心理，得到患者的配合，最后讓家屬暫離開病房在外面等候，減少不必要的干擾。再帶學(xué)生到病房，我給病人擺好體位，充當助手，完全由學(xué)生自己操作，學(xué)生在我的目視下，認真完成每一個穿刺操作步驟，操作完后又帶領(lǐng)學(xué)生到辦公室，帶好手套拿上用過的腰穿針講評剛才在腰椎穿刺時那些做得好或不好的地方，怎樣糾正。有幾次我還帶上學(xué)生拿上穿刺包到骨科的骨架標本上講解腰椎穿刺時穿刺針的角度和深度，在我的熱心關(guān)心和帶教下，很多學(xué)生從未做過的腰椎穿刺都能一次穿刺成功，使學(xué)生克服了恐懼心理，也減少了病人的痛苦，使教學(xué)者和學(xué)習(xí)者都體驗到了成功的喜悅。由于對蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人而言病人頭痛難忍，腰椎穿刺放出血性腦脊液一次，病人頭痛減輕一次，使該病人都能夠積極主動要求繼續(xù)腰椎穿刺，這一舉動大大減輕了我對這種損傷性檢查治療的帶教壓力。

6小結(jié)

內(nèi)科診斷性穿刺是臨床常用的診斷方法，有些穿刺結(jié)果是目前其他檢查不可替代的。學(xué)生通過理論學(xué)習(xí)在實習(xí)過程中直接在病人身上穿刺非常困難，病人和家屬一般不同意學(xué)生操作，為了讓學(xué)生掌握這一診斷檢查技術(shù)，我院教學(xué)科內(nèi)科教研室在學(xué)生進入臨床科室之前，請有經(jīng)驗的老師利用人體模型詳細講解各項穿刺的目的、注意事項、穿刺方法。使學(xué)生有了直觀的學(xué)習(xí)過程和操作機會，為進入臨床科實習(xí)，掌握常用穿刺技術(shù)打下良好基礎(chǔ)，收到臨床帶教老師和實習(xí)學(xué)生的好評。

【參考文獻】

[1]陳文彬，潘祥林. 診斷學(xué)第六版[M].人民衛(wèi)生出版社，584-596.endprint