孫海微

超聲宮腹腔鏡陰式手術(shù)聯(lián)合診治剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室24例分析

孫海微

目的 探討陰式超聲、宮腹腔鏡以及陰式手術(shù)在剖宮產(chǎn)切口憩室診斷及治療中的臨床價(jià)值。方法 回顧分析超聲宮腹腔鏡陰式手術(shù)聯(lián)合診治剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室24例患者的臨床資料。結(jié)果 23例患者術(shù)后隨訪3～18個(gè)月?；颊咝g(shù)后第3個(gè)月月經(jīng)干凈3～5 d行宮腔鏡檢查見切口愈合良好,憩室消失；治療后18個(gè)月隨訪月經(jīng)期<8 d, 月經(jīng)不規(guī)則出血好轉(zhuǎn)。另外1例失訪。結(jié)論 陰道超聲及宮腔鏡檢查是診斷剖宮產(chǎn)切口憩室的有效方法；宮腹腔鏡手術(shù)以及陰式手術(shù)是治療剖宮產(chǎn)切口憩室安全有效的方法。

陰道超聲；宮腔鏡；腹腔鏡；陰式手術(shù)；剖宮產(chǎn)切口憩室

現(xiàn)將本院近6年來采用超聲聯(lián)合宮腹腔鏡以及陰式手術(shù)診斷及治療的24例子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的患者進(jìn)行臨床分析, 意在探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的診治。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室是1955年西班牙學(xué)者首次報(bào)道［1］, 進(jìn)年來隨著國內(nèi)剖宮產(chǎn)率增高, 診治技術(shù)水平的提高以及對(duì)身體健康的重視程度的增加, 剖宮產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)異常的患者就診增加, 逐漸提高了對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月～2012年12月, 患者因月經(jīng)經(jīng)期延長, 淋漓不盡, 有剖宮產(chǎn)史者892例, 患者給予陰道超聲檢查, 發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)子宮切口憩室者20例, 后又經(jīng)宮腔鏡檢查確診。另外4例超聲正常, 宮腔鏡檢查首次發(fā)現(xiàn)。24例患者中年齡最小24歲, 最大45歲, 平均年齡33.4歲。臨床表現(xiàn):月經(jīng)周期正常, 經(jīng)期延長10～15 d, 經(jīng)量淋漓不盡, 無痛經(jīng), 個(gè)別患者僅有下腹墜脹感。曾4例患者診斷為子宮內(nèi)膜炎, 給予藥物治療, 7例患者診斷為功能失調(diào)性子宮出血, 給予藥物治療以及診斷性刮宮術(shù), 均無明顯治療效果就診于本院。癥狀持續(xù)時(shí)間最短1.6年, 最長7.3年, 平均持續(xù)5.4年。

1.2 診斷 超聲聯(lián)合宮腹腔鏡檢查確診剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室。診斷方法：病史：有剖宮產(chǎn)病史。臨床表現(xiàn)：患者有異常陰道流血(月經(jīng)期延長, 經(jīng)量淋漓不盡, 月經(jīng)間期不規(guī)則陰道流血)。輔助檢查：陰道超聲, 子宮輸卵管造影, 宮腔鏡, 核磁等, 臨床上以陰道超聲以及宮腔鏡檢查為多, 且有權(quán)威性, 明確性。方法：超聲發(fā)現(xiàn)子宮下段剖宮產(chǎn)切口處黏膜欠平整, 肌層凹陷, 可見與宮腔相通的無回聲區(qū), 再行宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)：子宮頸內(nèi)口附近有突向黏膜層的凹陷, 切口上下緣不在同一水平面上, 下緣形成一活瓣, 原剖宮產(chǎn)切口處呈龕狀, 里面有陳舊性積血。

1.3 治療 24例患者中4例經(jīng)陰道手術(shù)治療：經(jīng)陰道打開陰道前穹窿, 上推膀胱, 暴露剖宮產(chǎn)切口, 切開瘢痕至子宮腔, 清除陳舊血液及血塊, 1-0可吸收線連續(xù)縫合切口。14例患者采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)：打開膀胱子宮反折腹膜, 下推膀胱, 暴露子宮下段原剖宮產(chǎn)切口處, 同時(shí)宮腔鏡置入宮腔內(nèi), 見憩室部位宮壁薄弱, 透光試驗(yàn)明顯, 能準(zhǔn)確找到憩室部位, 觀察宮腔內(nèi)情況, 打開憩室部位, 腹腔鏡縫合創(chuàng)面。6例采用超聲檢測(cè)下宮腔鏡電切剖宮產(chǎn)憩室部位。

2 結(jié)果

24例患者平均住院時(shí)間2.4 d, 患者均未出現(xiàn)感染、發(fā)熱、膀胱損傷、大出血、水中毒、氣體栓塞等。23例患者術(shù)后第3個(gè)月月經(jīng)干凈3～5 d行宮腔鏡檢查見切口愈合良好, 憩室消失；治療后18個(gè)月隨訪月經(jīng)期<8 d, 月經(jīng)不規(guī)則出血好轉(zhuǎn)。另外1例失訪。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室發(fā)病原因 尚不完全清楚?？赡芘c以下因素有關(guān)：①剖宮產(chǎn)切口過高或過低, 縫合過密［2］, 血運(yùn)較少；縫合過稀疏, 切口上下緣對(duì)合不良。②感染因素。③未進(jìn)入產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)。宮口未開, 宮腔積血排出不暢, 宮腔內(nèi)壓力增加, 切口愈合不良, 形成憩室。④與剖宮產(chǎn)次數(shù)有關(guān)。剖宮產(chǎn)者剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室發(fā)生率1次61%, 2次81%, 3次100%。⑤患者全身營養(yǎng)欠佳致切口愈合不良。⑥子宮內(nèi)膜異位到子宮切口。

3.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室治療尚在探討中 經(jīng)陰道前穹窿切口, 陳舊切口切開縫合修補(bǔ)術(shù)視野小, 膀胱損傷幾率高, 手術(shù)操作難度較大, 醫(yī)生需要有熟練的陰式手術(shù)基礎(chǔ),但縫合的張力較好掌握, 切口對(duì)合較好, 愈合佳, 在直視下操作, 且費(fèi)用較低, 達(dá)到微創(chuàng)目的, 此術(shù)式可待于進(jìn)一步完善和推廣［3］。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室修補(bǔ)的優(yōu)缺點(diǎn)：宮腔鏡可直視宮腔內(nèi)情況, 腹腔鏡了解盆腔情況, 增加手術(shù)操作的安全性, 但此手術(shù)需要醫(yī)生有熟練的腹腔鏡縫合技術(shù), 否則仍舊會(huì)造成切口愈合欠佳, 憩室形成,且醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)對(duì)較昂貴。宮腔鏡切除剖宮產(chǎn)憩室部位, 需要在超聲嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行, 易造成膀胱損傷, 醫(yī)生有熟練的宮腔鏡電切技巧。被切除憩室部位的子宮壁變薄弱, 其再生情況不詳, 再次妊娠, 分娩時(shí)子宮破裂等情況有待于進(jìn)一步觀察及探討。

總之, 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室治療方法有很多, 目前尚未有統(tǒng)一確切的治療方法, 根據(jù)患者的不同情況, 醫(yī)生對(duì)微創(chuàng)方式的不同熟練程度選擇合適的治療方案, 以提高治愈率, 降低復(fù)發(fā)率, 減少并發(fā)癥, 提高剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室患者的生活質(zhì)量, 這有待于進(jìn)一步探討及總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

［1］ Keymer E.Dehiscence of old hysterectomy scar.Bol Soc Chil Obstet Ginecol, 1995, 20(4):87-90.

［2］ 鄧亞莉, 丁依玲, 范雪梅.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良56例臨床分析.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué), 2006, 13(2):388-389.

［3］ Vikharevaesser O, Jokubkiene L.Valentin L.High prevalence of defects in Cesarean section scars at transvaginal ultrasound examination.Ultrasound Obstel Gynecol, 2009, 34(1):90-97.

2014-05-26］

122000 遼寧省朝陽市第二醫(yī)院