首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院康復科 齊熙堃 呂忠禮 (北京100045)

先天性肌性斜頸是一種兒科常見病、多發(fā)病，是一種小兒頸部肌肉攣縮僵硬，轉頭和側頭功能逐步喪失的疾病，目前發(fā)病原因尚不清楚，多認為源于新生兒難產(chǎn)或孕期胎位不正等原因，造成了單側胸鎖乳突肌損傷，肌體產(chǎn)生修復性炎癥反應，形成血腫，損傷組織進一步黏連、攣縮，胸鎖乳突肌縮短伴活動障礙，進而導致頭頸側斜。臨床上稱先天性肌性斜頸，俗稱嬰幼兒斜頸、歪脖等。中醫(yī)學認為是由于氣機受阻、氣血凝滯、脈絡不通，使肉麻而不仁，筋屈而不伸，此屬“痹癥”、“筋縮”范疇。筆者于2006年3月至2011年9月應用手法按摩配合頸部功能訓練與單獨應用手法不做功能訓練對照觀察研究，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部病例均為本院康復科按摩門診患者，隨機分為兩組，治療組520例，年齡1～3個月342例，3～6個月149例，大于6個月29例;有包塊378例，肌肉條索樣增粗無包塊142例。對照組520例，年齡1～3個月340例，3～6個月152例，大于6個月28例;有包塊365例，無包塊155例。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標準:所選病例均符合先天性肌性斜頸診斷標準，參照《實用小兒外科學》確診［1］。早期胸鎖乳突肌處有腫塊，頸部腫物于出生后2周左右出現(xiàn)，質硬，邊界清楚，無紅腫熱痛，或胸鎖乳突肌表現(xiàn)為條索樣增粗;面部健側飽滿，患側發(fā)育欠佳;頭偏向患側，下頜轉向健側肩部;頸部活動障礙，向患側旋轉及向健側側彎有困難，X線片示頸椎未見骨骼病變。癥狀:多半在出生10天左右，發(fā)現(xiàn)患兒頸部活動受限，頭向患側傾斜、前傾，面旋向健側，用手勉強矯正，松手后，頭仍然轉回原位?；紓让娌肯鄬ξs，顏面及雙眼大小不對稱。體征:患側胸鎖乳突肌痙攣緊張可觸及條索狀突出物，硬塊和突出物大小、軟硬各不相同。

1.2.2 排除標準:(1)先天性頸椎異?；蚧?，頸部無腫塊及胸鎖乳突肌攣縮，頸部較短，X線檢查可確診。 (2)眼性斜視，常因一側視力缺陷所致，常見于麻痹性斜視或弱視。(3)頸椎損傷或鎖骨骨折，有外傷史，查體見局部青紫、血腫和壓痛，X線檢查確診。(4)耳性斜頸，一側耳聽力下降后習慣于用聽力正常的耳朵傾斜向一側去聽，長期導致兩側胸鎖乳突肌發(fā)育不均衡，這種情況在聽力恢復或者帶上助聽器后會有明顯改善。(5)炎性病變，如扁桃體炎、頸部淋巴結腫大等引起頸部疼痛，胸鎖乳突肌痙攣，實驗室檢查可見血常規(guī)異常。(6)自發(fā)性環(huán)樞椎半脫位，無明顯誘因，胸鎖乳突肌無緊張性索狀物，開口位 X線片可鑒別。(7)其他，腦癱等疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組

1.3.1.1 按摩手法:推拿操作部位以局部為主。因患兒皮膚嬌嫩，治療時應使用按摩介質:嬰兒潤膚油等，以免擦傷患兒皮膚。主要手法:指揉法、彈撥法等。(1)指揉法:患兒取仰臥位，術者一手固定頭部，另一手的拇指與食中二指指腹按揉胸鎖乳突肌腫塊和攣縮部位3～5 min，手法宜輕柔適宜，用力均勻，使胸鎖乳突肌得到初步放松。(2)彈撥法:以拇指螺紋面和食指、中指指腹相對于胸鎖乳突肌兩側，以垂直肌肉方向彈撥增粗的肌肉及腫塊，繼之以拇指與其他四指提拿胸鎖乳突肌，手法由輕而重，提拉幅度逐漸加大，以免手法粗暴造成新的損傷。(3)擦理法:醫(yī)者用右手小魚際擦理幼兒患側面頰、下頜等，以促進局部血液循環(huán)，緩解面部畸形。

1.3.1.2 頸部功能訓練:(1)旋轉:患兒家長固定好患兒身體。醫(yī)者雙手分別夾捧于患兒頭部兩側，注意不要緊壓雙耳，以頸椎為縱軸，將面部緩緩向患側旋轉2～3次，旋轉角度以正常生理范圍內(nèi)為宜，禁止后伸位轉頸。(2)側扳:家長用雙手分別扶住患兒兩側肩鎖部，醫(yī)者一手托住患兒枕部，另一手托住下頜，將患兒頭部向健側肩部牽拉傾斜，使健側耳廓與面頰盡量接觸健肩，逐漸拉長患側胸鎖乳突肌，反復3～4次。牽引的主要力量由患側胸鎖乳突肌承受，以使受損攣縮肌肉得到充分的被動伸展。注意動作和緩，不可猛然加力。

1.3.2 對照組:單獨應用手法按摩治療，不配合頸部功能訓練。1日1～2次，每次10～15 min，1個月為1療程。

兩組均配合蠟療熱敷:患者取仰臥位，蠟塊溫度維持于40～45℃，以厚度為0.1 cm塑料薄膜，將蠟塊包平包緊，再以紗布包裹，放置于包塊或攣縮部位，按摩前熱敷15～20 min/次，1日1次。

1.4 療效標準 治愈:頸部腫塊或條索狀物消失，胸鎖乳突肌無攣縮，頭頸居中無偏斜，雙側頸部質軟對稱，顏面部位對稱，頸部左右活動正常。好轉:患側腫塊或條索狀物縮小變軟，胸鎖乳突肌粗硬有改善，頸部活動范圍擴大，頭頸偏斜減輕，顏面五官接近對稱，畸形較前緩解。無效:治療前后癥狀及體征無改善，患側腫塊或條索狀物無縮小，顏面五官不對稱，頸部左右活動受限。［2］

2 結果

2.1 不同年齡組 不同年齡組總有效率在1、2、3個月的組間CMH卡方比較結果見表1～表3。3個月時治療組總有效率為99.2%，對照組為96.5%，組間總有效率CMH卡方檢驗P=0.0010，即可以認為扣除年齡層的影響后，總有效率在治療組和對照組間差異有顯著性。1個月和2個月的結果也得到同樣的結論。綜上可以認為，治療組的有效率在各個隨訪點都優(yōu)于對照組。有效定義為治愈+好轉。

表1 不同年齡組1個月組間總有效率比較結果 例 (%)

表2 不同年齡組2個月組間總有效率比較結果 例 (%)

表3 不同年齡組3個月組間總有效率比較結果 例 (%)

2.2 不同疾病分型 不同疾病分型總有效率在1、2、3個月的組間CMH卡方比較結果見表4～表6。3個月時治療組總有效率為99.2%，對照組為96.5%，組間總有效率 CMH卡方檢驗 P =0.002 4，即可以認為扣除疾病分型的影響后，有效率在治療組和對照組間差異有顯著性。1個月和2個月的結果也得到同樣的結論。綜上可以認為，治療組的有效率在各個隨訪點都優(yōu)于對照組。有效定義為治愈+好轉。

3 注意事項

治療前向家長詢問患兒有無發(fā)熱、腹瀉等不適，檢查施治部位皮膚有無破損等。治療中密切觀察患兒一般情況。嬰幼兒皮膚嬌嫩，治療手法輕柔和緩，以免嬰幼兒皮膚損傷，頸部功能訓練特別是側扳旋轉時，切忌動作粗暴，不可用蠻力。治療后囑家長采取主動鍛煉及注意事項有: (1)在患側喂奶水，使患兒的臉轉向患側吸奶。(2)患兒臥房內(nèi)患側墻面上可用有吸引力的圖案或聲音，使其頭轉向患側。(3)嬰幼兒能抬頭時，用玩具吸引嬰兒的頭抬轉向患側，每日重復多次。(4)于患兒睡眠時矯正頭頸部姿勢，使枕部向健側，下頜轉向患側，矯正睡姿。(5)1歲以內(nèi)做保守治療效果最好，1歲以后畸形明顯而物理治療效果不明顯者，應考慮行手術治療，術后配合主、被動姿勢矯正。

表4 不同疾病分型1個月組間總有效率比較結果 例 (%)

表5 不同疾病分型2個月組間總有效率比較結果 例 (%)

表6 不同疾病分型3個月組間總有效率比較結果

4 討論

手法是中醫(yī)學中重要的治病手段之一，對人類疾病的治療和健康的恢復起過良好的作用，尤其對痹癥的治療最為顯著。《醫(yī)宗金鑒》曰:“按其經(jīng)絡以通郁閉之氣，摩其壅聚以散瘀結之腫，其患可愈?！蓖颇靡云涫址ㄝp巧可固本除邪、散瘀通經(jīng)，從而達到舒筋活血，軟堅散結的目的，符合“氣行血行，祛陳生新”的治療原則。推拿手法可使肌肉緊張緩解，血液循環(huán)加快，組織代謝加強，達到修復損傷組織的目的。推拿還具有明顯的消散瘀結，解除攣縮的效應，可伸展拉長肌纖維，緩解肌肉攣縮，松解黏連組織，使頸部活動自如，功能得以恢復，彈拔胸鎖乳突肌不但可以改善營養(yǎng)不良肌群的血液供應，消除炎癥，還可以將局部攣縮腫塊剝離散開，緩解肌肉緊張狀態(tài)，使痙攣的胸鎖乳突肌得到足夠的放松。擦理患側可以疏通經(jīng)絡，調(diào)和氣血，提高局部血運，使畸形得到改善。斜頸患兒除了患側的胸鎖乳突肌受累外，其頭頸肌、斜方肌、后頸部深肌、斜角肌、肩胛提肌等均伴有不同程度的緊張或攣縮，治療組中通過頸部功能訓練，可拉長、放松這些受累的肌肉，改善患側肌肉的廢用性萎縮。如側扳及旋轉適度可使患側胸鎖乳突肌得到最大幅度的牽拉，并可牽拉多塊肌肉以協(xié)調(diào)整個頸項部的肌群，使斜頸癥狀得到改善。

蠟袋加熱療法有很好的深層組織溫熱作用，石蠟散熱較慢，且蠟具有一定的可塑性，可與體表緊密貼合，產(chǎn)生柔和的機械壓迫力，因此治療過程中患處溫度能夠持續(xù)性地維持于較高狀態(tài)，能使血流加快，保持皮膚柔軟性及彈性，有效改善患處營養(yǎng)，鎮(zhèn)痛解痙，有利于提高手法治療的效果。［3-4］

本病臨床上并不少見，新生兒父母在寶寶出生后，應密切觀察其發(fā)育情況，若發(fā)現(xiàn)頭頸側斜、睡姿不正等，要及時就醫(yī)，如能早發(fā)現(xiàn)，早治療，可避免或減少患兒畸形的發(fā)生。年齡小的患兒在治療時多處于睡眠狀態(tài)，頸部及全身肌肉放松;較大患兒在術者操作時已有反抗力，常處于強直對抗狀態(tài)，治療效果不理想。從臨床效果看，就診年齡越小，頸部包塊越小，愈后越好，且小兒的生長發(fā)育具有先快后慢的特點，在發(fā)育最快的時期就開始手法按摩配合頸部功能訓練治療，可達到最好的療效，即使有很小一部分不能治愈，也為以后的手術治療創(chuàng)造了很好的條件。

較長時間治療的患兒，既使未愈也有不同程度的好轉。如面部畸形輕微、豎頭無明顯歪斜、頸部活動基本達正常功能位，從外觀看不易察覺，這也為以后的手術校正打下一個較好的基礎。若早期得不到及時有效的治療，病情常可遷延惡化，隨著年齡增長，面部和頭顱畸形逐漸加重，頸肩不對稱，脊柱及頸部活動受限，嚴重者可導致脊柱彎曲、胸廓受累、斜視，手術后的固定及習慣的糾正、頭面部畸形的恢復都是棘手的問題。因此，早期正確適度的手法按摩配合頸部功能訓練是很有必要的，治療越早，治愈率越高，可作為治療本病首選療法。

［1］張金哲，潘少川，黃澄如.實用小兒外科學 (下冊)［M］.杭州:浙江科學技術出版社，2003.1 084

［2］孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉標準 ［S］.2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002.404-405

［3］茹群，楊曉艷.推拿治療小兒肌性斜頸32例臨床觀察［J］.按摩與康復醫(yī)學 (中旬刊)，2011，2(3):81

［4］陳遠青.小兒肌性斜頸的鑒別與中醫(yī)治療［J］.中國中西醫(yī)結合兒科學，2011，3(4):296