河北省人民醫(yī)院急診科 劉洪英 李素彥 張立濤 齊惠軍 董 琦 (石家莊050051)

百草枯 (paraquat，PQ)商品名為克蕪蹤，是一種廣泛使用的有機(jī)雜環(huán)類除草劑，PQ可經(jīng)皮膚、呼吸道和消化道進(jìn)入體內(nèi)，對(duì)人畜有很強(qiáng)的毒性，中毒后病死率在25%～76%之間。PQ在人體后分布廣泛，以肺臟最多，常導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫及肺纖維化。體內(nèi)大量生成的活性氧自由基以及隨后觸發(fā)的炎癥反應(yīng)是PQ引起廣泛組織損傷的原因。1998年Ortiz［1］提出了細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的概念，盡管此假說尚需完善，但現(xiàn)有資料表明血小板源性生長因子 (PDGF)、胰島素樣生長因子 (IGF-1)、腫瘤壞死因子 (TNF-α)和干擾素 (IFN-γ)等參與了百草枯中毒的發(fā)病過程，［2-3］因此抗氧化應(yīng)激、抗炎是目前治療PQ中毒的主要措施。

復(fù)方丹參注射液具有改善微循環(huán)、抑制凝血、促進(jìn)組織修復(fù)及抗炎等作用。臨床［4］及實(shí)驗(yàn)研究［5］都表明，復(fù)方丹參注射液對(duì)PQ中毒患者的肺損傷有改善作用，但機(jī)制不明。本研究旨在觀察復(fù)方丹參注射液對(duì)急性PQ中毒患者血清細(xì)胞因子的影響，以探討其治療PQ中毒的可能機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2011年1月至2013年1月河北省人民醫(yī)院急診科就診并符合下述入選標(biāo)準(zhǔn)的60例百草枯中毒患者隨機(jī)分為對(duì)照組和丹參組，每組30例。丹參組中男10例，女20例;年齡18～55歲;口服PQ量為(61±15)mL;對(duì)照組中男10例，女20例;年齡16～60歲;口服PQ量為(59±14)mL。兩組在年齡、性別和服毒量上的差異無顯著性 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷依據(jù)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn):①病史，有明確口服百草枯史;②臨床表現(xiàn)，輕者胸痛、咳嗽、氣急，部分患者合并自發(fā)性氣胸;重者嚴(yán)重呼吸困難、甚至窘迫、肺水腫，直至呼吸衰竭;③毒物標(biāo)本檢測，尿液、血液、嘔吐物及殘存毒物中可檢到百草枯成分，符合人民衛(wèi)生出版社出版的《急診內(nèi)科學(xué)》中百草枯中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)。［6］

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):合并有其他藥物中毒者;既往有嚴(yán)重的肺、心、肝、腎、血液系統(tǒng)及自身免疫系統(tǒng)疾病者;入院后放棄治療出院者;未按照我院治療方案規(guī)律治療者;30天內(nèi)失去隨訪者;經(jīng)皮膚黏膜中毒者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組:給予常規(guī)處理，①立即催吐、清水洗胃，有條件者可加入漂白土反復(fù)徹底洗胃，同時(shí)給予甘露醇導(dǎo)瀉、活性炭吸附。②加速毒物排泄、凈化血液:采取補(bǔ)液、利尿、血液灌流聯(lián)合血液透析等措施。③減輕肺損傷:應(yīng)用免疫抑制劑甲強(qiáng)龍及維生素C、維生素E、還原型谷胱甘肽等抗氧化劑，清除自由基。④禁止吸氧或避免吸入高濃度氧。一般在動(dòng)脈氧分壓＜5.33 kPa(40 mmHg)時(shí)給予＞21%濃度氧治療。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予復(fù)方丹參注射液60～80 mL/d，加入5%葡萄糖注射液靜脈滴注。療程為15 d。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者均于就診后第2日和治療15 d后，采集空腹靜脈血10 mL，經(jīng)高速離心分離血清，置-30℃冰箱內(nèi)保存，用于檢測血清細(xì)胞因子水平。采用放射免疫法檢測TNF-α和IL-10的水平，試劑盒由北京生物技術(shù)研究所提供，按說明書操作。用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) (ELISA)法分別檢測PDGF和IGF-1的水平，試劑盒由上海森雄科技實(shí)業(yè)有限公司提供，按說明書操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清TNF-α，IL-10，PDGF和IGF水平比較 結(jié)果詳見表1。與治療前相比，兩組患者治療后血清細(xì)胞因子水平均有明顯下降 (P＜0.05)。與對(duì)照組相比，丹參組下降更加明顯 (P＜0.05)。

表1 兩組患者治療前后血清細(xì)胞因子水平(±s，n=30)

表1 兩組患者治療前后血清細(xì)胞因子水平(±s，n=30)

注:與治療前相比，△P＜0.05;與對(duì)照組相比，*P＜0.05

對(duì)照組 丹參組血清細(xì)胞因子 治療前 治療后TNF-α (pg/mL) 37.7±9.3 30.1±6.3△ 36.5±9.8 24.6±5.0治療前 治療后△＊PDGF(pg/mL) 29.5±4.9 23.8±3.1△ 29.8±5.2 20.7±2.1△＊IGF-1(pg/mL) 42.6±5.9 34.9±4.7△ 40.7±4.1 31.0±3.3△＊IL-10(pg/mL) 24.3±3.9 29.5±3.4△ 24.2±3.2 33.1±2.9△＊

2.2 兩組死亡率比較 對(duì)照組住院時(shí)間1～23 d，好轉(zhuǎn)或痊愈出院13例，死亡17例。治療組住院1～23 d，好轉(zhuǎn)或痊愈出院16例，死亡14例。

3 討論

PQ雖可經(jīng)多種途徑進(jìn)入人體，但口服是急性PQ中毒的主要途徑。口服中毒后除引起局部黏膜糜爛出血外，致死的主要原因是全身炎性反應(yīng)綜合征和肺損害。有關(guān)其確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但大多認(rèn)為氧化應(yīng)激-炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)是介導(dǎo)多臟器損傷的病理基礎(chǔ)。PQ為一種電子受體，可被Ⅰ型和Ⅱ型肺泡細(xì)胞主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)、攝取到細(xì)胞內(nèi)，經(jīng)過NADPH還原形成自由基，然后與分子氧反應(yīng)生成活性氧簇 (ROS)是其毒性的物質(zhì)基礎(chǔ)。在細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生的過量的超氧陰離子自由基 (O-2)及過氧化氫 (H2O2)等引起肺、肝及其他許多組織器官細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化，并抑制能量合成，干擾細(xì)胞代謝，直接或間接地引起組織細(xì)胞損傷，從而造成多系統(tǒng)組織器官的損害和衰竭。脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物可激活中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎細(xì)胞，激活后的炎細(xì)胞可產(chǎn)生更多的ROS加重組織損傷，同時(shí)釋放大量細(xì)胞因子、前炎癥介質(zhì)、趨化因子等參與發(fā)病過程。目前證實(shí)TNF-α、IFN-γ、PDGF和IGF-1等在PQ急性肺損傷中起了重要作用。這些細(xì)胞因子可由肺內(nèi)巨噬細(xì)胞 (MΦ)、中性粒細(xì)胞、肺泡Ⅱ型細(xì)胞、上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞等產(chǎn)生。PDGF和IGF-1為重要的促細(xì)胞有絲分裂劑，與肌體創(chuàng)傷后的修復(fù)有關(guān)，同時(shí)它們的高表達(dá)也是造成器官纖維化的重要原因。TNF-α在肺損傷時(shí)、由局部MΦ產(chǎn)生，可促進(jìn)MΦ的分化和成熟，還可促進(jìn)炎細(xì)胞浸潤并釋放更多的細(xì)胞因子和炎癥遞質(zhì)參與局部肺損傷。白細(xì)胞介素 (IL-10)主要由Th2及MΦ產(chǎn)生，可減輕炎癥反應(yīng)，抑制膠原生成，在急性期短暫性升高被認(rèn)為是肌體的一種代償性保護(hù)反應(yīng)。本次研究發(fā)現(xiàn)，急性PQ中毒患者初期血清中PDGF、IGF-1、TNF-α和IL-10均有明顯增高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。［2］

由于肺泡細(xì)胞對(duì)PQ的主動(dòng)攝取和蓄積，在急性PQ中毒患者肺損傷最為突出。肺間質(zhì)水腫和肺纖維化是引起呼吸衰竭、甚至死亡的常見原因。肺纖維化是多種彌漫性肺間質(zhì)疾病的共同病理改變，是肌體對(duì)損傷的過度修復(fù)。其主要病理特點(diǎn)是早期的彌漫性肺泡炎和后期大量成纖維細(xì)胞的病理性增生及基質(zhì)膠原進(jìn)行性積聚并取代正常肺組織結(jié)構(gòu)。復(fù)雜的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)調(diào)控失衡而導(dǎo)致膠原代謝的失衡是肺纖維化主要發(fā)病機(jī)制，如PDGF、IGF-1均可通過激活TGF-β，促進(jìn)成纖維細(xì)胞內(nèi)Ⅰ、Ⅲ和Ⅴ型膠原合成，參與肺纖維化的發(fā)病。目前用于治療肺纖維化的藥物有糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及細(xì)胞毒性藥物等，效果不佳且毒副作用明顯。近年來研究發(fā)現(xiàn)活血化瘀類中藥在防治肺纖維化方面展現(xiàn)出良好的前景。復(fù)方丹參注射液的主要成分為丹參和降香，其中丹參具有活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛、涼血消癰、清心除煩、養(yǎng)血安神等功效，降香具有行氣活血、止痛、止血等功效。臨床上二藥配伍組成復(fù)方丹參注射液主要用于心絞痛及急性心肌梗塞的治療。［7］現(xiàn)代藥理研究還發(fā)現(xiàn)，復(fù)方丹參注射液還具有抗氧化應(yīng)激、抗炎、抗纖維化等作用。［8］李氏［4］等使用復(fù)方丹參注射液輔助治療急性PQ中毒，結(jié)果表明該藥能夠減輕肺損傷，降低病死率，但機(jī)制不明。筆者本次研究結(jié)果表明，在急性百草枯中毒患者使用復(fù)方丹參注射液，可使血清中 PDGF、IGF-1和TNF-α水平降低，IL-10水平升高，顯示出較明顯的抗炎作用。有研究表明，在百草枯中毒大鼠肺組織內(nèi)PDGF、IGF-1和TGF-β存在高表達(dá)，并與肺組織的羥脯氨酸含量呈正相關(guān)。給予抗炎藥可通過抑制肺組織中核轉(zhuǎn)錄因子-κB的活化、抑制細(xì)胞因子的表達(dá)，可減輕PQ所致的肺損傷和肺纖維化。綜上所述，筆者推測復(fù)方丹參注射液可通過抑制炎癥反應(yīng)、下調(diào)細(xì)胞因子的表達(dá)，對(duì)急性PQ中毒患者發(fā)揮保護(hù)作用。

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