郭小兵 薛紅霞 豐 雷 耿 瑩

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院，北京 100088；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南衛(wèi)輝 453000

雙相情感障礙（bipolar disorder，BPD）簡稱雙相障礙，是一種高患病率的慢性復(fù)發(fā)性精神疾病，具有臨床現(xiàn)象復(fù)雜、共病現(xiàn)象常見、自殺風(fēng)險大、病死率高等獨特的臨床特征[1]。研究顯示，雙相Ⅰ型和雙相Ⅱ型的終身患病率分別是0.4%～1.6%、0.5%[2]，而整個雙相譜系障礙（bipolar spectrum disorder，BSD）的終身患病率為3.0%～6.5%[3-4]。目前很多研究提示臨床上存在雙相障礙診斷不足而抑郁障礙（major depressive disorder，MDD）診斷過度[5]的狀況。目前的診斷體系，注重關(guān)注于癥狀學(xué)判斷。雙極性指數(shù)（bipolarity index，BPX）評估表整合了發(fā)病年齡、遺傳負(fù)荷、病程、共病和治療反應(yīng)等方面，是對雙相障礙終生特征的綜合量化評估。本研究評估雙極性指數(shù)評估表在中國文化背景下的信效度，并確定抑郁障礙和雙相障礙的劃界分，提高疾病識別率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為橫斷面研究，所有受試者均來自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院2012年3月～2013年3月住院及門診患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②能夠理解評估內(nèi)容并配合完成者；③當(dāng)前符合美國精神疾病診斷手冊 （第4版）（DSM-Ⅳ）雙相障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)（Ⅰ型、Ⅱ型、快速循環(huán)性、混合發(fā)作）或抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；④無其他精神疾病史、嚴(yán)重軀體疾病史。共收集患者176例，其中，雙相障礙108例，男56例，女52例，平均年齡（30.5±8.6）歲；抑郁障礙 68 例，男 32例，女36例，平均年齡（44.3±10.9）歲。選擇其中最先入組的5例雙相障礙患者和5例抑郁障礙患者參加了重測信度評價。所有的受試者均簽署書面的知情同意書，自愿參加本研究。

1.2 工具與方法

1.2.1 研究方法

由2名精神科醫(yī)生（臨床工作時間超過5年）討論后確診，收集診斷為雙相障礙和抑郁障礙的患者入組。隨后由2名對專家診斷不知情的研究者分別對受試者進行檢查，第1名研究者完成簡明國際神經(jīng)精神訪談 （mini-international neuropsychiatric interview，MINI）評估，第2名研究者使用情感障礙評估表（affective disorder evaluation，ADE）進行檢查，并得出 BPX 評估表分值。共4名研究者參加本研究，首先對研究者進行一致性培訓(xùn)。本研究中最先入組的5例雙相障礙患者和5例抑郁障礙患者參加了重測信度評價，這些受試者在首次BPX評估表評估7～14 d后由同一名研究者進行第2次評估并得到分值。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 雙極性指數(shù)評估表 本研究采用的BPX評估表來源于Gary Sachs制訂的ADE，在完成ADE評估表信息收集基礎(chǔ)上得出BPX總分。2012年，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院作為全國多中心項目“BPX評估表中文版信效度評估及心境障礙轉(zhuǎn)歸的隨訪研究”的分中心參與了該課題的研究。該量表在我國患者人群的研究性使用已獲得作者授權(quán)。

1.2.2.2 中文版簡明國際神經(jīng)精神訪談 本研究將MINI作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，以MINI結(jié)果中滿足躁狂或輕躁狂發(fā)作（包括現(xiàn)患或既往患）作為雙相障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 評價指標(biāo)

信度分析：從3個方面考察量表的信度，分別為評定者間一致性；采用Cronbach's α系數(shù)評估量表的內(nèi)部一致性信度；采用重測信度（穩(wěn)定性系數(shù)）來考察問卷的跨時間穩(wěn)定性。效度指標(biāo)：主要考察效標(biāo)效度，確定BPX的最佳劃界分及其相應(yīng)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；完成評定者間一致性使用Kappa系數(shù)表示；重測信度評價使用r相關(guān)，包括5個因子的重測信度和總分重測信度；內(nèi)部一致性的評價采用α信度系數(shù)法，報告全量表Cronbach's α系數(shù)；采用一般的信度系數(shù)（0.7～1.0）衡量量表的可靠性和穩(wěn)定性。對BPX使用ROC曲線選擇最佳劃界分，其準(zhǔn)確性的評價使用靈敏度（sensitivity，SEN）、特異度（specificity，SPE）、陽性預(yù)測值（positive predictive values，PPV）和陰性預(yù)測值（positive predictive values，NPV）4 個指標(biāo)；該分值可以通過約登指數(shù)同時結(jié)合臨床實際意義確定，一般約登指數(shù)最大時的工作點即為最佳劃界分。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受試者雙極性指數(shù)評估表得分

雙相障礙患者和抑郁障礙患者BPX總分、臨床發(fā)作特征因子分、發(fā)病年齡（首次情感發(fā)作）因子分、病程因子分、治療反應(yīng)因子分和家族史因子分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。二者家族史因子得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 雙極性指數(shù)評估表的信度指標(biāo)

評定者之間一致性：一共4名研究者先后對1例抑郁障礙患者和1例雙相障礙患者進行ADE評估并得出BPX評估表分值，總分配對一致性Kappa值為1.00，雙極性指數(shù)評估表內(nèi)部5個因子即臨床發(fā)作特征因子分、首次發(fā)病年齡因子分、病程特征因子分、治療反應(yīng)因子分和家族史因子分配對一致性Kappa值均為1.00。

表1 雙相障礙組和抑郁障礙組患者BPX總分和各因子分比較（分，±s）

表1 雙相障礙組和抑郁障礙組患者BPX總分和各因子分比較（分，±s）

注：與雙相障礙組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 臨床發(fā)作特征 首次發(fā)病年齡 病程 治療反應(yīng) 家族史 總分雙相障礙組抑郁障礙組108 68 16.39±4.37 2.82±2.79*15.74±3.34 9.85±4.32*11.52±4.19 4.46±2.62*15.19±4.48 6.72±4.82*1.27±2.94 2.15±3.66 60.15±12.00 26.21±12.00*

重測信度：本研究中最先入組的5例雙相障礙患者和5例抑郁障礙患者參加了重測信度評價。BPX總分相關(guān)系數(shù)為0.982（P＜0.05），各因子分相關(guān)系數(shù)在0.982～1.000之間。

內(nèi)部一致性：Cronbach's α系數(shù)為0.789，每個項目的均值范圍在1.61～13.47，總量表均值是46.93（SD=20.49）。表明BPX評估表具有較好的內(nèi)部一致性。

2.3 雙極性指數(shù)評估表的效度指標(biāo)

圖1 BPX的ROC曲線

采用ROC分析，ROC曲線下面積（area under the curve，AUC）為 0.974，見圖 1。 本研究結(jié)果在 0.9～1.0范圍之中，提示該量表診斷準(zhǔn)確度較高。選擇靈敏度和特異度最適合的點，也就是離左上角距離最短的一點，此時劃界分為43.5，見表2。BPX區(qū)分雙相障礙和抑郁障礙不同劃界分的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值見表3。結(jié)合量表實際評分方法，以44分為劃界分時，對雙相障礙的診斷顯示了高水平的靈敏度（0.92）、特異度（0.93）、陽性預(yù)測值（0.95）和陰性預(yù)測值（0.88）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)中文版BPX評估表的信度指標(biāo)包括重測一致性（BPX總分相關(guān)系數(shù)為0.982，P＜0.05，各因子分相關(guān)系數(shù)在0.982～1.000之間）、研究者間一致性（Kappa 值 1.00）和內(nèi)部一致性（Cronbach's α 系數(shù)0.789）都比較理想。雙相障礙患者BPX得分總體上要高于抑郁障礙患者，在臨床發(fā)作特征、首發(fā)年齡、病程特點和療效特點各項上的評分也高于抑郁障礙患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而在家族史一項上的得分兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。通過ROC曲線對BPX評估表用于區(qū)分雙相障礙和抑郁障礙進行分析，在劃界分為44分時，有高水平的靈敏度（0.92）、特異度（0.93）、陽性預(yù)測值（0.95）和陰性預(yù)測值（0.88）。

表2 ROC曲線各工作點坐標(biāo)

目前國內(nèi)對雙相障礙，尤其是雙相抑郁識別與診斷率明顯低于國外，造成這種情況的可能原因是診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，文化背景不同，國內(nèi)臨床并未使用有效的篩選工具，對輕躁狂、躁狂癥狀既往史未予仔細(xì)評價等。目前國內(nèi)常用的雙相障礙篩查工具是心境障礙問卷（MDQ）及32項輕躁狂癥狀自評量表（HCL-32），二者的相同點在于均是基于DSM診斷標(biāo)準(zhǔn)制訂的，著眼點都是為了明確輕躁狂或躁狂發(fā)作，從而判定“有”或“無”雙相障礙。

表3 BPX不同劃界分對應(yīng)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值

MDQ對于躁狂癥的篩查是一個較為理想的工具，可用于診斷廣泛的雙相譜系障礙（BSD）的篩查工具。中文版MDQ診斷雙相障礙的敏感性為0.73，特異性為0.90[6]，表明使用MDQ在抑郁障礙患者中進行雙相障礙篩查的價值。由于MDQ施測的樣本組成主要以雙相Ⅰ型為主（約2/3），推測MDQ對于雙相Ⅱ型的診斷沒有對雙相Ⅰ型敏感。

HCL-32作為在一般社區(qū)人口及單相抑郁患者中篩選出曾有輕躁狂癥狀出現(xiàn)的篩查工具，多項研究結(jié)果顯示[7-9]，在14分的標(biāo)準(zhǔn)篩選值下，分辨雙相抑郁與單相抑郁患者的敏感性為0.80，特異性為0.73，陽性預(yù)測值為0.93，陰性預(yù)測值為0.45，可正確分辨出78.9%的個案。中文版HCL-32尚可分辨出雙相Ⅰ型和雙相Ⅱ型患者，在21分的標(biāo)準(zhǔn)篩選值下其敏感性為0.63，特異性為0.74，陽性預(yù)測值為0.61，陰性預(yù)測值為0.75。故HCL-32可協(xié)助門診醫(yī)師及早正確診治雙相障礙患者。HCL-32對雙相Ⅱ型患者的篩查，其敏感性（0.8比0.7）及特異性（0.54比 0.45）均高于MDQ?？梢奙DQ和HCL-32對于區(qū)分雙相障礙和單相抑郁的特異度都比較理想，而靈敏度不足，更適合作為篩查工具。BPX評估表與MDQ和HCL-32不同，它是一種譜系性評估工具，其維度設(shè)定不局限于DSM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而是盡可能全面納入影響雙相障礙診斷的各種因素，涉及受試者方方面面的信息。借助ADE評估表，評定者可以詳細(xì)了解患者的病史，包括每次發(fā)作的癥狀表現(xiàn)、既往病史、起病年齡、使用藥物和療效、共患病、人格特點、個人史和家族史。目的就是做到不簡單地給予是或否的結(jié)論，而是進行連續(xù)的量化評分，將一種是或否的分類轉(zhuǎn)變成為受試者在何種程度上會是雙相障礙。從本研究的結(jié)果來看，BPX評估表具有很好的準(zhǔn)確性，其靈敏度和特異度都在0.9以上，是比MDQ和HCL-32更適用于雙相障礙的輔助診斷工具。

具體來看，BPX評估表將各種因素歸結(jié)為5個維度，即臨床發(fā)作特征、首次發(fā)作年齡、病程相關(guān)特征、治療反應(yīng)和家族史[10-11]，每個維度最高20分，患者越符合雙相障礙的特征得分就越高，反之得分就低。其中，在臨床發(fā)作特征這一維度中也強調(diào)明確的躁狂或混合發(fā)作對于診斷的重要性，這時可以評為20分，但對于單次發(fā)作的抑郁癥，如果伴有精神病性病狀或非典型表現(xiàn)，如嗜睡、過度進食、四肢鉛管樣麻痹，也會得到相應(yīng)的分?jǐn)?shù)，這一點是BPX與MDQ、HCL-32最大的區(qū)別。同樣的特點也體現(xiàn)在病程特點方面，BPX的計分也有其特點，即使目前都是明顯的躁狂發(fā)作，有沒有完全的緩解期也會得到不同的分?jǐn)?shù)，有完全緩解期評分20分，沒有則只能評為15分。而對于沒有完全緩解期的輕躁狂發(fā)作則和3次以上的復(fù)發(fā)性抑郁評分一樣只有5分。通過不同維度的評估，全面體現(xiàn)出受試者的個體化特征，可以讓其充分了解到醫(yī)生做出診斷的依據(jù)是什么，而不僅僅是告訴患者一個簡單的診斷結(jié)論。由此可見，BPX評估表不但有助于提高診斷的準(zhǔn)確度，而且有助于提高患者對于診斷的接受度以及隨后的治療依從性。

國外研究表明雙相障礙患者的BPX得分要高于單相抑郁患者，這與本研究的結(jié)果一致。對于單相抑郁，如果患者同時具有某些特點，例如青少年或成年早期起病、情感旺盛型人格、伴有精神病性癥狀、發(fā)作具有周期性、共患焦慮障礙或物質(zhì)濫用、多種抗抑郁劑治療效果不好、難治性抑郁等，現(xiàn)在普遍的觀點是認(rèn)為其很可能是潛在的雙相障礙患者。在BPX評估表的條目中針對這些情況都有相應(yīng)的評分標(biāo)準(zhǔn)，如果患者具有上述危險因素，其BPX得分自然會高于沒有這些表現(xiàn)的真正的單相抑郁患者，并且具有的危險因素越多，雙相障礙的可能性越大，得分越高。國外研究指出，雙極性指數(shù)區(qū)分Ⅰ型和Ⅱ型的劃界分70分，靈敏度和特異度分別為0.80和0.78；區(qū)分Ⅱ型和單相抑郁的劃界分44分，靈敏度和特異度分別是0.87和0.85；區(qū)分快速循環(huán)和單相抑郁劃界分44分，靈敏度和特異度分別是0.83和0.85[12-13]。而本研究中得出的BPX評估表區(qū)分雙相情感障礙和抑郁癥的最佳劃界分是44分，靈敏度和特異度分別是0.92和0.93，與國外的研究結(jié)果類似。但是本研究中沒有進一步區(qū)分患者是雙相Ⅰ型、雙相Ⅱ型或者快速循環(huán)，這也是本研究的一個不足之處，需要下一步繼續(xù)擴大樣本量和完善診斷以完成進一步的分析。本研究中雙相障礙患者家族史一項上的得分和抑郁癥患者相比沒有差別，得分基本都在0～15分之間，沒有得20分的患者。這可能與以下因素有關(guān)：由于國內(nèi)既往對雙相障礙的認(rèn)識不足，很多雙相障礙的患者很可能被誤診為精神分裂癥或抑郁癥；同時患者對他們的異常表現(xiàn)也不了解，通過詢問也不能判斷是否有雙相障礙的可能。而BPX量表的條目內(nèi)容，主要考慮親屬中的雙相障礙和抑郁障礙，沒有涉及精神分裂癥，因此在家族史方面不能很好的區(qū)分二者。

BPX評估表作為一種他評工具，需要有經(jīng)驗的醫(yī)生接受充分的培訓(xùn)后方能實施，從本研究結(jié)果來看，其重測一致性和評估者間一致性較好，具備在臨床應(yīng)用的可能。但是整個評估過程耗時相對較長，對其臨床應(yīng)用可能會有所限制。另外，BPX評估表在使用中的一個問題就是需要了解的信息量比較大，其準(zhǔn)確性與患者相關(guān)信息的來源的可靠程度密切相關(guān)?；颊吣壳暗募膊?yán)重程度有可能會影響其對某些癥狀的認(rèn)識，導(dǎo)致信息的偏移，而任何原始的醫(yī)療記錄、患者的家屬和朋友的觀察、描述，或者其他一些確切的資料可以彌補患者自我評估的不足，因此在BPX的評估過程中應(yīng)當(dāng)盡量收集這些資料。本研究納入樣本的年齡為18～65歲，由于雙相障礙疾病本身的一些特點（首次發(fā)病年齡一般在15～25歲），以18歲作為年齡組的低限可能會限制一些實為雙相障礙患者的納入，給研究帶來一定程度的選擇偏倚。

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