茍正先 陳 瑾 劉洪川 游建林 蒲 川 夏 曉 文 芳 陳啟勛▲

1.四川省雙流縣第二人民醫(yī)院，四川雙流 610213；2.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院醫(yī)學(xué)與社會發(fā)展研究中心，重慶 400016

2010年起原衛(wèi)生部推出了國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目，歷時3年余已完成4輪共計41個?？?、亞?？祈椖康臏?zhǔn)入評估[1]，有力地推動了項目所在醫(yī)院臨床技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)能力的提高。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入和縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施，作為縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心和農(nóng)村三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)龍頭的縣級醫(yī)院[2]，臨床重點?？平ㄔO(shè)是提高其疑難重癥診治水平和醫(yī)療服務(wù)能力的關(guān)鍵措施。因此，調(diào)查分析四川省成都市郊縣22家縣級公立綜合醫(yī)院的臨床重點?？平ㄔO(shè)情況，對于縣級醫(yī)院做好臨床重點?？平ㄔO(shè)，提高縣級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力和縣域內(nèi)就診率，滿足縣域居民的看病就醫(yī)需求有著重要的現(xiàn)實意義。

1 對象與方法

1.1 對象

四川省成都市郊縣（除青羊區(qū)、錦江區(qū)、金牛區(qū)、成華區(qū)、武侯區(qū)、高新區(qū)6個主城區(qū)外）22家縣級公立綜合醫(yī)院，包括5家三級乙等醫(yī)院，11家二級甲等醫(yī)院，6家二級乙等醫(yī)院。

1.2 方法

課題組于2013年8～12月采用下列方法對四川省成都市郊縣22家縣級公立綜合醫(yī)院臨床重點專科建設(shè)情況進行研究。①文獻分析：廣泛收集國家及各地方有關(guān)臨床重點專科建設(shè)管理和評估標(biāo)準(zhǔn)的文獻，為縣級醫(yī)院臨床重點?？平ㄔO(shè)管理和考核評審提供依據(jù)。②問卷調(diào)查：采用自制調(diào)查問卷，對四川省成都市郊縣22家縣級公立綜合醫(yī)院的臨床重點專科建設(shè)情況進行普查。③定性訪談：根據(jù)擬定的訪談提綱隨機對四川省成都市郊縣醫(yī)院院長、副院長、職能科長、臨床重點?？扑诳剖邑?fù)責(zé)人和學(xué)科帶頭人進行訪談，收集其對縣級醫(yī)院開展臨床重點?？平ㄔO(shè)的建議。④焦點小組討論：召集課題組成員舉行討論會，對臨床重點專科建設(shè)的焦點問題進行頭腦風(fēng)暴，收集課題組成員的意見。⑤統(tǒng)計分析：采用雙核對錄入方式進行數(shù)據(jù)錄入，使用SPSS 17.0進行描述性分析。

2 結(jié)果

課題組發(fā)放調(diào)查表22份，回收調(diào)查表22份，回收率為100%；有效調(diào)查表22份，有效率為100%。

2.1 臨床重點?？频目傮w情況

22家縣級公立綜合醫(yī)院中有14家醫(yī)院 （占醫(yī)院總數(shù)的63.64%）共建設(shè)了69個臨床重點?？疲ê?、市、縣、院4級）。開展臨床重點?？平ㄔO(shè)的各級醫(yī)院為5家三級乙等醫(yī)院（占三級乙等醫(yī)院總數(shù)的100.00%），8家二級甲等醫(yī)院（占二級甲等醫(yī)院總數(shù)的72.73%），1家二級乙等醫(yī)院（占二級乙等醫(yī)院總數(shù)的16.67%）。成都市郊縣醫(yī)院的69個臨床重點專科在各級醫(yī)院的數(shù)量分布情況見表1。

表1 臨床重點?？圃诟骷夅t(yī)院的數(shù)量分布情況

2.2 臨床重點專科的專業(yè)分布

臨床重點?？茢?shù)量排名前5位的專業(yè)分別是骨科、普外科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科。見表2。統(tǒng)計訪談結(jié)果，成都市郊縣醫(yī)院將骨科、普外科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科二級專業(yè)獨立設(shè)置為一個臨床科室的比例分別是68.18%、54.55%、45.45%、40.91%、31.82%；成都市郊縣醫(yī)院將神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、泌尿外科、內(nèi)分泌科、腎病學(xué)二級專業(yè)獨立設(shè)置為一個臨床科室的比例分別是17.20%、13.16%、10.59%、4.88%、6.36%。

表2 臨床重點專科的專業(yè)分布情況

2.3 臨床重點?？频姆旨壡闆r

成都市郊縣醫(yī)院的臨床重點?？品譃槭〖壟R床重點專科建設(shè)項目、市級臨床重點?？平ㄔO(shè)項目、縣級臨床重點?？坪驮杭壟R床重點專科4級，目前暫無國家級臨床重點?？平ㄔO(shè)項目。成都市郊縣醫(yī)院的69個臨床重點專科分級情況見表3。

表3 臨床重點專科的分級情況

2.3.1 省級臨床重點?？平ㄔO(shè)項目 四川省的臨床重點專科建設(shè)項目根據(jù)評審得分高低又分為甲、乙兩個層次，成都市郊縣醫(yī)院的5個省級臨床重點專科建設(shè)項目所在醫(yī)院、專業(yè)、層次、資助經(jīng)費、批準(zhǔn)立項時間見表4。

表4 省級臨床重點?？平ㄔO(shè)項目分布情況

2.3.2 市級臨床重點?？平ㄔO(shè)項目 成都市郊縣醫(yī)院的4個市級臨床重點?？平ㄔO(shè)項目所在醫(yī)院、專業(yè)、資助經(jīng)費、批準(zhǔn)立項時間見表5。

表5 市級臨床重點?？平ㄔO(shè)項目分布情況

2.3.3 縣級臨床重點?？?成都市郊縣醫(yī)院的縣級臨床重點?？乒?9個，分布在11個縣（區(qū)）的11家醫(yī)院。訪談發(fā)現(xiàn)，14個縣（區(qū)）中，只有1個縣制定了臨床重點?？瓢l(fā)展規(guī)劃，有10個縣提出要開展臨床重點?？平ㄔO(shè)，有3個縣至今未提出要開展臨床重點?？平ㄔO(shè)，而且各縣（區(qū)）衛(wèi)生局對縣級臨床重點?？频慕ㄔO(shè)管理和考核評審也不相同。11個開展臨床重點?？平ㄔO(shè)的縣（區(qū)）中，僅有郫縣衛(wèi)生局制定了縣級臨床重點?？平ㄔO(shè)管理辦法和評估指標(biāo)體系，并對郫縣的臨床重點?？贫ㄆ谶M行考核評估，達到驗收標(biāo)準(zhǔn)的予以發(fā)文公布和授牌。新都區(qū)衛(wèi)生局用成都市醫(yī)學(xué)重點學(xué)科評估指標(biāo)體系來遴選新都區(qū)的臨床重點?？疲u估總分要求比市級重點?？频?。金堂縣衛(wèi)生局用四川省臨床重點專科建設(shè)項目評估體系來評審金堂縣的臨床重點?？?，達標(biāo)分?jǐn)?shù)由申報醫(yī)院自行確定，申報縣級臨床重點?？频尼t(yī)院將評選出的臨床重點?？茍蠼o金堂縣衛(wèi)生局備案即可。其他8個縣（區(qū)）衛(wèi)生局既沒有制定縣級臨床重點?？频墓芾磙k法和評估標(biāo)準(zhǔn)，也沒有按照一定的評估標(biāo)準(zhǔn)進行考核評估，僅僅由申報醫(yī)院向縣衛(wèi)生局申請，縣衛(wèi)生局下發(fā)文件批準(zhǔn)或予以備案，即成為縣級臨床重點?？啤?/p>

2.3.4 院級臨床重點?？?成都市郊縣醫(yī)院的院級臨床重點?？乒?1個，分布在11個縣（區(qū)）的12家醫(yī)院。訪談發(fā)現(xiàn)，院級臨床重點專科的產(chǎn)生方式有3種，44.12%的由院方直接指定，38.24%的運用省級或市級臨床重點?？圃u估標(biāo)準(zhǔn)來遴選，17.64%的由臨床科室主動提出申請。院級臨床重點專科的認(rèn)定形式，49.25%由醫(yī)院下發(fā)文件，26.31%由醫(yī)院行文公布并授予牌匾，17.84%由醫(yī)院辦公會討論同意，6.6%僅在醫(yī)院宣傳資料或科室簡介欄中予以說明。

3 討論

3.1 省市級臨床重點?？平ㄔO(shè)起步晚，數(shù)量少

成都市郊縣22家縣級公立綜合醫(yī)院中，有6家醫(yī)院（占醫(yī)院總數(shù)的27.27%）共建設(shè)了省市級臨床重點?？平ㄔO(shè)項目9個（占臨床重點專科總數(shù)的13.05%），其中省級臨床重點專科建設(shè)項目5個（占臨床重點?？瓶倲?shù)的7.25%）、市級臨床重點?？平ㄔO(shè)項目4個（占臨床重點?？瓶倲?shù)的5.8%）。市級臨床重點專科最早被批準(zhǔn)立項是在2010年，至2013年底僅有1個建設(shè)項目進行了驗收評審；省級臨床重點專科最早被批準(zhǔn)立項是在2012年，均未到驗收評審時間。這些都說明了成都市郊縣醫(yī)院開始建設(shè)省市級臨床重點?？频臅r間比較晚，起步比較遲，而且省市級臨床重點專科的數(shù)量明顯偏少，這種現(xiàn)狀使得臨床重點?？撇荒芷鸬綉?yīng)有的能力輻射和技術(shù)帶動作用。

3.2 一個臨床科室由多個專業(yè)組成的模式不利于臨床重點?？平ㄔO(shè)

從調(diào)查結(jié)果可以看出，一個專業(yè)單獨設(shè)置為一個臨床科室成為臨床重點?？频谋壤^高。因為這樣的臨床科室管理規(guī)范，人才梯隊建設(shè)合理，醫(yī)療技術(shù)水平較高，在本區(qū)域內(nèi)有較好的病員基礎(chǔ)和社會美譽度。由于多方面的原因，目前成都市絕大多數(shù)郊縣醫(yī)院高層次技術(shù)人才少、醫(yī)療技術(shù)水平低、醫(yī)療服務(wù)能力弱、臨床科室設(shè)置模式存在問題[3-6]，一個臨床科室由2～3個專業(yè)組成的現(xiàn)象非常普遍。雖然各個專業(yè)都有自己的醫(yī)生隊伍，但是護理單元卻共用一個，病區(qū)的所有病床也未按專業(yè)分開管理，整個病區(qū)的查房、值班及很多業(yè)務(wù)活動都在一起進行。訪談結(jié)果也證實，一個臨床科室由多個專業(yè)組成的模式嚴(yán)重影響了臨床重點?？频慕ㄔO(shè)和發(fā)展。

3.3 缺乏縣級臨床重點?？坪驮杭壟R床重點?？频慕ㄔO(shè)管理經(jīng)驗

由于歷史原因，縣級臨床重點?？坪驮杭壟R床重點?？平ㄔO(shè)沒有成功的模式可借鑒，因此，縣級醫(yī)院的臨床重點?？平ㄔO(shè)是在摸索中進行[7]。根據(jù)問卷調(diào)查和定性訪談得知，成都市絕大多數(shù)的縣級衛(wèi)生行政主管部門和縣級醫(yī)院都沒有制定臨床重點?？瓢l(fā)展規(guī)劃、管理制度以及評估標(biāo)準(zhǔn)，臨床重點?？频腻噙x方式、申報程序、定期考核、驗收評審等都沒有形成有效的機制，縣級臨床重點專科建設(shè)和院級臨床重點?？平ㄔO(shè)經(jīng)驗缺乏、管理比較混亂[8]。這不僅說明了成都市縣級衛(wèi)生行政主管部門和縣級醫(yī)院對臨床重點?？平ㄔO(shè)的重視不夠，而且也影響了省市級臨床重點?？频陌l(fā)展速度和建設(shè)數(shù)量。

3.4 建議

3.4.1 提高對臨床重點專科建設(shè)的認(rèn)識，加強領(lǐng)導(dǎo)和投入 臨床重點專科建設(shè)是醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的主要內(nèi)容，直接決定著醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，既是醫(yī)院建設(shè)中的一項根本性任務(wù)，也是一項帶動全院的基礎(chǔ)性工作[9]。成都市郊縣醫(yī)院要加強對臨床重點專科建設(shè)的領(lǐng)導(dǎo)，成立專門管理臨床重點?？平ㄔO(shè)的機構(gòu)，指定專人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決臨床重點專科建設(shè)中遇到的問題和困難[10]。完善經(jīng)費保障制度，按照醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的0.6%～3%劃撥臨床重點?？平ㄔO(shè)經(jīng)費，做到?？顚Ｓ肹11]，并對建設(shè)中的臨床重點?？平o予政策傾斜，積極改善基礎(chǔ)條件，購置先進醫(yī)療設(shè)備，提高醫(yī)療技術(shù)水平，增強?？凭C合實力[12]。

3.4.2 改變臨床科室的專業(yè)設(shè)置模式，為臨床重點?？平ㄔO(shè)奠定基礎(chǔ) 根據(jù)成都市郊縣醫(yī)院實際情況，可以考慮先將基礎(chǔ)較好、人員齊備、技術(shù)較高、病員較多的專業(yè)分離出來，單獨設(shè)置為一個臨床科室，為建設(shè)臨床重點?？拼蚝没A(chǔ)。其他基礎(chǔ)較差、人才缺乏、病員較少的多個弱小專業(yè)可暫時組合成綜合內(nèi)科或綜合外科，除了共用一個護理單元外，各個專業(yè)分開管床、查房、排班、值班和開展各項業(yè)務(wù)活動，以利于各個專業(yè)的發(fā)展。待條件成熟后，才將成熟的專業(yè)分離出來獨立成為一個臨床科室，逐步過渡到每個臨床科室只有一個專業(yè)。這樣既規(guī)范了醫(yī)院的內(nèi)部管理，科學(xué)設(shè)置了臨床科室，又有利于臨床重點專科的建設(shè)。

3.4.3 制訂適合縣級醫(yī)院的臨床重點?？圃u估標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范臨床重點?？频墓芾?嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的評估考核機制，可以及時發(fā)現(xiàn)重點?？平ㄔO(shè)中的問題與不足、困難與機遇、成果與失誤[13]。因此，成都市郊縣醫(yī)院臨床重點?？平ㄔO(shè)的首要任務(wù)是從專科基礎(chǔ)、技術(shù)隊伍、服務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量、科研教學(xué)5個維度構(gòu)建一套科學(xué)、合理、實用的縣級醫(yī)院臨床重點專科評估指標(biāo)體系，用于臨床重點專科的遴選和評審[14]。成都市郊縣醫(yī)院要制定臨床重點?？瓢l(fā)展規(guī)劃，健全臨床重點?？平ㄔO(shè)管理制度和獎勵機制[15]，培養(yǎng)和引進學(xué)科帶頭人，優(yōu)化人才隊伍結(jié)構(gòu)，先建設(shè)院級臨床重點?？?，達到一定標(biāo)準(zhǔn)后再逐步建設(shè)縣級、市級、省級臨床重點專科，并對臨床重點?？平ㄔO(shè)實行動態(tài)管理[16]，嚴(yán)格考核評估，建立退出機制[17]。

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[3]四川省衛(wèi)生廳.四川省衛(wèi)生廳關(guān)于公布2012年四川省醫(yī)學(xué)重點學(xué)科（實驗室）及重點專科建設(shè)項目評審結(jié)果的通知（川衛(wèi)辦發(fā)[2012]651號）[Z].2012-10-10.

[4]四川省衛(wèi)生廳.四川省衛(wèi)生廳關(guān)于下達2013年第一批四川省醫(yī)學(xué)重點學(xué)科（實驗室）及重點?？平ㄔO(shè)項目的通知（川衛(wèi)辦發(fā)[2013]408號）[Z].2013-09-24.

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