茍正先 陳 瑾 劉洪川 游建林 蒲 川 夏 曉 文 芳 陳啟勛▲

1.四川省雙流縣第二人民醫(yī)院，四川雙流 610213；2.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院醫(yī)學(xué)與社會(huì)發(fā)展研究中心，重慶 400016

2010年起原衛(wèi)生部推出了國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目，歷時(shí)3年余已完成4輪共計(jì)41個(gè)專科、亞專科項(xiàng)目的準(zhǔn)入評估[1]，有力地推動(dòng)了項(xiàng)目所在醫(yī)院臨床技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)能力的提高。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入和縣級公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施，作為縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心和農(nóng)村三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)龍頭的縣級醫(yī)院[2]，臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)是提高其疑難重癥診治水平和醫(yī)療服務(wù)能力的關(guān)鍵措施。因此，調(diào)查分析四川省成都市郊縣22家縣級公立綜合醫(yī)院的臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)情況，對于縣級醫(yī)院做好臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，提高縣級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力和縣域內(nèi)就診率，滿足縣域居民的看病就醫(yī)需求有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 對象與方法

1.1 對象

四川省成都市郊縣（除青羊區(qū)、錦江區(qū)、金牛區(qū)、成華區(qū)、武侯區(qū)、高新區(qū)6個(gè)主城區(qū)外）22家縣級公立綜合醫(yī)院，包括5家三級乙等醫(yī)院，11家二級甲等醫(yī)院，6家二級乙等醫(yī)院。

1.2 方法

課題組于2013年8～12月采用下列方法對四川省成都市郊縣22家縣級公立綜合醫(yī)院臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)情況進(jìn)行研究。①文獻(xiàn)分析：廣泛收集國家及各地方有關(guān)臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)管理和評估標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，為縣級醫(yī)院臨床重點(diǎn)專科建設(shè)管理和考核評審提供依據(jù)。②問卷調(diào)查：采用自制調(diào)查問卷，對四川省成都市郊縣22家縣級公立綜合醫(yī)院的臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)情況進(jìn)行普查。③定性訪談：根據(jù)擬定的訪談提綱隨機(jī)對四川省成都市郊縣醫(yī)院院長、副院長、職能科長、臨床重點(diǎn)?？扑诳剖邑?fù)責(zé)人和學(xué)科帶頭人進(jìn)行訪談，收集其對縣級醫(yī)院開展臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)的建議。④焦點(diǎn)小組討論：召集課題組成員舉行討論會(huì)，對臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)的焦點(diǎn)問題進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，收集課題組成員的意見。⑤統(tǒng)計(jì)分析：采用雙核對錄入方式進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，使用SPSS 17.0進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

課題組發(fā)放調(diào)查表22份，回收調(diào)查表22份，回收率為100%；有效調(diào)查表22份，有效率為100%。

2.1 臨床重點(diǎn)?？频目傮w情況

22家縣級公立綜合醫(yī)院中有14家醫(yī)院 （占醫(yī)院總數(shù)的63.64%）共建設(shè)了69個(gè)臨床重點(diǎn)?？疲ê?、市、縣、院4級）。開展臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)的各級醫(yī)院為5家三級乙等醫(yī)院（占三級乙等醫(yī)院總數(shù)的100.00%），8家二級甲等醫(yī)院（占二級甲等醫(yī)院總數(shù)的72.73%），1家二級乙等醫(yī)院（占二級乙等醫(yī)院總數(shù)的16.67%）。成都市郊縣醫(yī)院的69個(gè)臨床重點(diǎn)?？圃诟骷夅t(yī)院的數(shù)量分布情況見表1。

表1 臨床重點(diǎn)?？圃诟骷夅t(yī)院的數(shù)量分布情況

2.2 臨床重點(diǎn)專科的專業(yè)分布

臨床重點(diǎn)?？茢?shù)量排名前5位的專業(yè)分別是骨科、普外科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科。見表2。統(tǒng)計(jì)訪談結(jié)果，成都市郊縣醫(yī)院將骨科、普外科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科二級專業(yè)獨(dú)立設(shè)置為一個(gè)臨床科室的比例分別是68.18%、54.55%、45.45%、40.91%、31.82%；成都市郊縣醫(yī)院將神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、泌尿外科、內(nèi)分泌科、腎病學(xué)二級專業(yè)獨(dú)立設(shè)置為一個(gè)臨床科室的比例分別是17.20%、13.16%、10.59%、4.88%、6.36%。

表2 臨床重點(diǎn)?？频膶I(yè)分布情況

2.3 臨床重點(diǎn)專科的分級情況

成都市郊縣醫(yī)院的臨床重點(diǎn)?？品譃槭〖壟R床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目、市級臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目、縣級臨床重點(diǎn)?？坪驮杭壟R床重點(diǎn)?？?級，目前暫無國家級臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目。成都市郊縣醫(yī)院的69個(gè)臨床重點(diǎn)?？品旨壡闆r見表3。

表3 臨床重點(diǎn)?？频姆旨壡闆r

2.3.1 省級臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目 四川省的臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目根據(jù)評審得分高低又分為甲、乙兩個(gè)層次，成都市郊縣醫(yī)院的5個(gè)省級臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目所在醫(yī)院、專業(yè)、層次、資助經(jīng)費(fèi)、批準(zhǔn)立項(xiàng)時(shí)間見表4。

表4 省級臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目分布情況

2.3.2 市級臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目 成都市郊縣醫(yī)院的4個(gè)市級臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目所在醫(yī)院、專業(yè)、資助經(jīng)費(fèi)、批準(zhǔn)立項(xiàng)時(shí)間見表5。

表5 市級臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目分布情況

2.3.3 縣級臨床重點(diǎn)?？?成都市郊縣醫(yī)院的縣級臨床重點(diǎn)?？乒?9個(gè)，分布在11個(gè)縣（區(qū)）的11家醫(yī)院。訪談發(fā)現(xiàn)，14個(gè)縣（區(qū)）中，只有1個(gè)縣制定了臨床重點(diǎn)?？瓢l(fā)展規(guī)劃，有10個(gè)縣提出要開展臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，有3個(gè)縣至今未提出要開展臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，而且各縣（區(qū)）衛(wèi)生局對縣級臨床重點(diǎn)?？频慕ㄔO(shè)管理和考核評審也不相同。11個(gè)開展臨床重點(diǎn)專科建設(shè)的縣（區(qū)）中，僅有郫縣衛(wèi)生局制定了縣級臨床重點(diǎn)專科建設(shè)管理辦法和評估指標(biāo)體系，并對郫縣的臨床重點(diǎn)專科定期進(jìn)行考核評估，達(dá)到驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)的予以發(fā)文公布和授牌。新都區(qū)衛(wèi)生局用成都市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科評估指標(biāo)體系來遴選新都區(qū)的臨床重點(diǎn)?？疲u估總分要求比市級重點(diǎn)?？频汀＝鹛每h衛(wèi)生局用四川省臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目評估體系來評審金堂縣的臨床重點(diǎn)專科，達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)由申報(bào)醫(yī)院自行確定，申報(bào)縣級臨床重點(diǎn)?？频尼t(yī)院將評選出的臨床重點(diǎn)?？茍?bào)給金堂縣衛(wèi)生局備案即可。其他8個(gè)縣（區(qū)）衛(wèi)生局既沒有制定縣級臨床重點(diǎn)專科的管理辦法和評估標(biāo)準(zhǔn)，也沒有按照一定的評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核評估，僅僅由申報(bào)醫(yī)院向縣衛(wèi)生局申請，縣衛(wèi)生局下發(fā)文件批準(zhǔn)或予以備案，即成為縣級臨床重點(diǎn)專科。

2.3.4 院級臨床重點(diǎn)?？?成都市郊縣醫(yī)院的院級臨床重點(diǎn)?？乒?1個(gè)，分布在11個(gè)縣（區(qū)）的12家醫(yī)院。訪談發(fā)現(xiàn)，院級臨床重點(diǎn)?？频漠a(chǎn)生方式有3種，44.12%的由院方直接指定，38.24%的運(yùn)用省級或市級臨床重點(diǎn)?？圃u估標(biāo)準(zhǔn)來遴選，17.64%的由臨床科室主動(dòng)提出申請。院級臨床重點(diǎn)?？频恼J(rèn)定形式，49.25%由醫(yī)院下發(fā)文件，26.31%由醫(yī)院行文公布并授予牌匾，17.84%由醫(yī)院辦公會(huì)討論同意，6.6%僅在醫(yī)院宣傳資料或科室簡介欄中予以說明。

3 討論

3.1 省市級臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)起步晚，數(shù)量少

成都市郊縣22家縣級公立綜合醫(yī)院中，有6家醫(yī)院（占醫(yī)院總數(shù)的27.27%）共建設(shè)了省市級臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目9個(gè)（占臨床重點(diǎn)?？瓶倲?shù)的13.05%），其中省級臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目5個(gè)（占臨床重點(diǎn)?？瓶倲?shù)的7.25%）、市級臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目4個(gè)（占臨床重點(diǎn)?？瓶倲?shù)的5.8%）。市級臨床重點(diǎn)?？谱钤绫慌鷾?zhǔn)立項(xiàng)是在2010年，至2013年底僅有1個(gè)建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行了驗(yàn)收評審；省級臨床重點(diǎn)專科最早被批準(zhǔn)立項(xiàng)是在2012年，均未到驗(yàn)收評審時(shí)間。這些都說明了成都市郊縣醫(yī)院開始建設(shè)省市級臨床重點(diǎn)?？频臅r(shí)間比較晚，起步比較遲，而且省市級臨床重點(diǎn)?？频臄?shù)量明顯偏少，這種現(xiàn)狀使得臨床重點(diǎn)?？撇荒芷鸬綉?yīng)有的能力輻射和技術(shù)帶動(dòng)作用。

3.2 一個(gè)臨床科室由多個(gè)專業(yè)組成的模式不利于臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)

從調(diào)查結(jié)果可以看出，一個(gè)專業(yè)單獨(dú)設(shè)置為一個(gè)臨床科室成為臨床重點(diǎn)?？频谋壤^高。因?yàn)檫@樣的臨床科室管理規(guī)范，人才梯隊(duì)建設(shè)合理，醫(yī)療技術(shù)水平較高，在本區(qū)域內(nèi)有較好的病員基礎(chǔ)和社會(huì)美譽(yù)度。由于多方面的原因，目前成都市絕大多數(shù)郊縣醫(yī)院高層次技術(shù)人才少、醫(yī)療技術(shù)水平低、醫(yī)療服務(wù)能力弱、臨床科室設(shè)置模式存在問題[3-6]，一個(gè)臨床科室由2～3個(gè)專業(yè)組成的現(xiàn)象非常普遍。雖然各個(gè)專業(yè)都有自己的醫(yī)生隊(duì)伍，但是護(hù)理單元卻共用一個(gè)，病區(qū)的所有病床也未按專業(yè)分開管理，整個(gè)病區(qū)的查房、值班及很多業(yè)務(wù)活動(dòng)都在一起進(jìn)行。訪談結(jié)果也證實(shí)，一個(gè)臨床科室由多個(gè)專業(yè)組成的模式嚴(yán)重影響了臨床重點(diǎn)?？频慕ㄔO(shè)和發(fā)展。

3.3 缺乏縣級臨床重點(diǎn)專科和院級臨床重點(diǎn)?？频慕ㄔO(shè)管理經(jīng)驗(yàn)

由于歷史原因，縣級臨床重點(diǎn)?？坪驮杭壟R床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)沒有成功的模式可借鑒，因此，縣級醫(yī)院的臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)是在摸索中進(jìn)行[7]。根據(jù)問卷調(diào)查和定性訪談得知，成都市絕大多數(shù)的縣級衛(wèi)生行政主管部門和縣級醫(yī)院都沒有制定臨床重點(diǎn)?？瓢l(fā)展規(guī)劃、管理制度以及評估標(biāo)準(zhǔn)，臨床重點(diǎn)?？频腻噙x方式、申報(bào)程序、定期考核、驗(yàn)收評審等都沒有形成有效的機(jī)制，縣級臨床重點(diǎn)專科建設(shè)和院級臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)經(jīng)驗(yàn)缺乏、管理比較混亂[8]。這不僅說明了成都市縣級衛(wèi)生行政主管部門和縣級醫(yī)院對臨床重點(diǎn)專科建設(shè)的重視不夠，而且也影響了省市級臨床重點(diǎn)專科的發(fā)展速度和建設(shè)數(shù)量。

3.4 建議

3.4.1 提高對臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和投入 臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)是醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的主要內(nèi)容，直接決定著醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，既是醫(yī)院建設(shè)中的一項(xiàng)根本性任務(wù)，也是一項(xiàng)帶動(dòng)全院的基礎(chǔ)性工作[9]。成都市郊縣醫(yī)院要加強(qiáng)對臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)的領(lǐng)導(dǎo)，成立專門管理臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)的機(jī)構(gòu)，指定專人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)中遇到的問題和困難[10]。完善經(jīng)費(fèi)保障制度，按照醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的0.6%～3%劃撥臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)經(jīng)費(fèi)，做到專款專用[11]，并對建設(shè)中的臨床重點(diǎn)專科給予政策傾斜，積極改善基礎(chǔ)條件，購置先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，提高醫(yī)療技術(shù)水平，增強(qiáng)專科綜合實(shí)力[12]。

3.4.2 改變臨床科室的專業(yè)設(shè)置模式，為臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)奠定基礎(chǔ) 根據(jù)成都市郊縣醫(yī)院實(shí)際情況，可以考慮先將基礎(chǔ)較好、人員齊備、技術(shù)較高、病員較多的專業(yè)分離出來，單獨(dú)設(shè)置為一個(gè)臨床科室，為建設(shè)臨床重點(diǎn)專科打好基礎(chǔ)。其他基礎(chǔ)較差、人才缺乏、病員較少的多個(gè)弱小專業(yè)可暫時(shí)組合成綜合內(nèi)科或綜合外科，除了共用一個(gè)護(hù)理單元外，各個(gè)專業(yè)分開管床、查房、排班、值班和開展各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)，以利于各個(gè)專業(yè)的發(fā)展。待條件成熟后，才將成熟的專業(yè)分離出來獨(dú)立成為一個(gè)臨床科室，逐步過渡到每個(gè)臨床科室只有一個(gè)專業(yè)。這樣既規(guī)范了醫(yī)院的內(nèi)部管理，科學(xué)設(shè)置了臨床科室，又有利于臨床重點(diǎn)專科的建設(shè)。

3.4.3 制訂適合縣級醫(yī)院的臨床重點(diǎn)專科評估標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范臨床重點(diǎn)?？频墓芾?嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的評估考核機(jī)制，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)中的問題與不足、困難與機(jī)遇、成果與失誤[13]。因此，成都市郊縣醫(yī)院臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)的首要任務(wù)是從?？苹A(chǔ)、技術(shù)隊(duì)伍、服務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量、科研教學(xué)5個(gè)維度構(gòu)建一套科學(xué)、合理、實(shí)用的縣級醫(yī)院臨床重點(diǎn)?？圃u估指標(biāo)體系，用于臨床重點(diǎn)專科的遴選和評審[14]。成都市郊縣醫(yī)院要制定臨床重點(diǎn)?？瓢l(fā)展規(guī)劃，健全臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)管理制度和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制[15]，培養(yǎng)和引進(jìn)學(xué)科帶頭人，優(yōu)化人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，先建設(shè)院級臨床重點(diǎn)?？?，達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)后再逐步建設(shè)縣級、市級、省級臨床重點(diǎn)?？疲εR床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理[16]，嚴(yán)格考核評估，建立退出機(jī)制[17]。

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[3]四川省衛(wèi)生廳.四川省衛(wèi)生廳關(guān)于公布2012年四川省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科（實(shí)驗(yàn)室）及重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目評審結(jié)果的通知（川衛(wèi)辦發(fā)[2012]651號(hào)）[Z].2012-10-10.

[4]四川省衛(wèi)生廳.四川省衛(wèi)生廳關(guān)于下達(dá)2013年第一批四川省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科（實(shí)驗(yàn)室）及重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目的通知（川衛(wèi)辦發(fā)[2013]408號(hào)）[Z].2013-09-24.

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