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        益氣活血、化痰開竅中藥配合功能訓(xùn)練治療腦梗死患者吞咽障礙的臨床觀察

        2014-10-17 09:32:12畢小麗胡建芳陳寶玲
        中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2014年20期
        關(guān)鍵詞:洼田中風(fēng)飲水

        畢小麗 胡建芳 周 伍 陳寶玲

        廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,廣東廣州 510800

        吞咽障礙是腦卒中的常見并發(fā)癥,國外文獻(xiàn)報(bào)道卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為37%~78%[1],國內(nèi)報(bào)道發(fā)生率為62.5%[2]。吞咽障礙可導(dǎo)致脫水、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎,甚至窒息而死。傳統(tǒng)的經(jīng)鼻飼進(jìn)食、胃部造瘺解決了患者的營養(yǎng)攝入障礙,卻給患者帶來很多痛苦。功能訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙具有較好的臨床療效,但仍存在一定的局限性。本研究即通過對益氣活血、化痰開竅中藥配合吞咽及進(jìn)食功能訓(xùn)練治療缺血性腦梗死患者吞咽障礙的臨床效果進(jìn)行觀察,以探索其對腦卒中相關(guān)吞咽障礙的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下:

        1 資料與方法

        1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

        1.1.1 中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)

        有中風(fēng)的臨床癥狀,又有影像學(xué)檢查證實(shí),具體參照1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[3]診斷要點(diǎn)。

        1.1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

        腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國腦血管病會(huì)議制訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[4]。

        1.2 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

        1.2.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

        ①符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱CT或MR明確診斷為腦梗死者;②經(jīng)過篩查有腦梗死相關(guān)的中重度吞咽功能障礙者,且日本洼田飲水試驗(yàn)評定≥3級;③發(fā)病7~14 d;④年齡40~80歲;⑤無明顯意識障礙、智能障礙或感覺性失語等影響患者理解一定指令的情況;⑥患者或家屬知情同意。

        1.2.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

        ①有心肝腎等重要臟器功能衰竭或病情危重的腦卒中患者;②此次中風(fēng)發(fā)病前即有食管方面的吞咽功能障礙者;③有精神病或智能障礙等情況無法配合評價(jià)者;④既往有腦卒中病史且遺留有明顯吞咽障礙者。

        1.3 一般資料

        全部受試者均來自于廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2012年3月~2013年10月收治的存在吞咽障礙的急性腦梗死住院患者,共86例。將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的受試者按簡單隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組:治療組與對照組,各43例。兩組在年齡、性別、吸煙史、既往腦梗死病史、高血壓病史、冠心病病史、血脂異常、糖尿病等危險(xiǎn)因素方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

        表1 兩組一般資料比較(例)

        1.4 研究方法

        1.4.1 藥物治療

        按照我國2010年《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[5],兩組均給予常規(guī)抗聚、降脂穩(wěn)斑、控制血壓血糖等西醫(yī)基礎(chǔ)治療。

        1.4.2 非藥物治療

        兩組均給予吞咽及進(jìn)食功能訓(xùn)練針對吞咽障礙進(jìn)行治療。治療組應(yīng)用益氣活血、化痰開竅中藥(補(bǔ)陽還五湯+石菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金)配合吞咽及進(jìn)食功能訓(xùn)練進(jìn)行治療,對照組單純應(yīng)用吞咽及進(jìn)食功能訓(xùn)練進(jìn)行治療,兩組療程均為14 d。

        1.4.2.1 吞咽功能訓(xùn)練及進(jìn)食訓(xùn)練方法 參照2012年人民衛(wèi)生出版社張通[6]主編的《中國腦卒中康復(fù)治療指南》,康復(fù)師與患者采用一對一方式訓(xùn)練,2次/d,20 min/次,連續(xù)進(jìn)行 14 d。

        1.4.2.2 吞咽功能訓(xùn)練頸部活動(dòng)度訓(xùn)練 活動(dòng)頸部,增強(qiáng)頸部肌力,利用頸部屈伸活動(dòng)幫助患者引起咽下反射,防止誤咽。口唇閉合訓(xùn)練:用指尖、冰塊叩打口唇周圍,運(yùn)動(dòng)方向從外側(cè)向中間移動(dòng)。舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:囑患者把舌伸出做不同方向主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。咽部冷刺激與空吞咽:咽部冷刺激系使用冰凍的棉棒蘸少許水,輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁,然后囑患者做空吞咽動(dòng)作。屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng):患者坐在椅子上,雙手支撐椅面做推壓運(yùn)動(dòng),屏氣,然后突然松手,聲門大開,呼氣發(fā)聲。呼吸訓(xùn)練:深吸氣—憋氣—咳出,目的是提高咳出能力和防止誤咽??人杂?xùn)練:努力咳嗽,建立排除氣管異物的各種防御反射。

        1.4.2.3 進(jìn)食訓(xùn)練 體位選擇坐位或半坐位,頸部前屈,如不能取坐位,可采取健側(cè)臥位。根據(jù)吞咽障礙的程度及階段,本著先易后難的原則選擇食物,先從果凍、蛋羹、豆腐腦、米糊等半固形食物開始,逐漸增加固體食物,最后到普食。

        1.5 評定標(biāo)準(zhǔn)

        1.5.1 洼田飲水試驗(yàn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

        兩組患者均于治療前后進(jìn)行日本洼田飲水試驗(yàn)[7]評定,具體方法為:患者取坐位,飲30 mL溫開水。觀察所需時(shí)間和嗆咳情況,1級:能順利地1次并在5 s內(nèi)完成,無嗆咳、停頓,計(jì)為0分;2級:1次大于5 s完成或超過2次完成,無嗆咳,計(jì)為2分;3級:1次完成有嗆咳,計(jì)為4分;4級:超過2次完成有嗆咳,計(jì)為6分;5級:多次嗆咳,不能完成,計(jì)為8分。

        1.5.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

        治愈:吞咽障礙消失,飲水試驗(yàn)評定為1級;顯效:吞咽障礙得到改善,飲水試驗(yàn)評定為2級;有效:吞咽障礙有較少改善,經(jīng)飲水試驗(yàn)評定由4或5級達(dá)到3級者;無效:治療前后吞咽障礙沒有任何改善[8]??傆行?治愈+顯效+有效。

        1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用百分率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組治療前后吞咽障礙的改善程度比較

        治療前兩組洼田飲水試驗(yàn)評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組治療前后自身比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示治療后兩組吞咽障礙均有一定程度的改善;治療后兩組洼田飲水試驗(yàn)評分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示治療后治療組吞咽障礙的改善程度優(yōu)于對照組。見表2。

        表2 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較(分,±s)

        表2 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較(分,±s)

        注:與本組治療前比較,#P<0.05;與對照組治療后比較,△P<0.05

        組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組對照組43 43 6.02±1.79 5.98±1.87 2.17±1.67#△3.92±1.51#

        2.2 兩組臨床療效比較

        治療后治療組總有效率為97.7%,對照組總有效率為83.7%,治療組總體療效顯著優(yōu)于對照組(Z=-2.718,P=0.007<0.05)。 見表 3。

        表3 兩組臨床療效比較(例)

        3 討論

        腦卒中所致的吞咽障礙是由于大腦的神經(jīng)傳導(dǎo)束功能障礙,導(dǎo)致支配咽、喉、舌肌的運(yùn)動(dòng)功能障礙,使食物不能完成從口腔運(yùn)送到胃的過程,給患者的生活造成了很大的影響,并且對于社會(huì)和家庭來講經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也相對增加。如果沒有進(jìn)行及時(shí)治療和有效護(hù)理,患者很有可能因?yàn)闊o法正常進(jìn)食而導(dǎo)致悲觀厭世情緒的產(chǎn)生[9]。

        腦卒中產(chǎn)生的吞咽障礙大多出現(xiàn)在口腔期(口腔連接咽部的入口處,可隨意運(yùn)動(dòng))、咽喉期(口腔和食管的入口,進(jìn)行反射運(yùn)動(dòng))[10-12]。因此,在開展訓(xùn)練的時(shí)候,要根據(jù)實(shí)際情況選擇有效且安全的身體位置。如中重度吞咽障礙患者,需要取半臥位或是端坐臥位,開展頭頸部的訓(xùn)練,控制頭頸進(jìn)行前屈后伸,左右來回旋轉(zhuǎn),以及左右側(cè)頭等運(yùn)轉(zhuǎn)動(dòng)作。輕度吞咽障礙者如果要進(jìn)食,取臥位時(shí),可以將健側(cè)置下,將頭部前屈,而且將軀干抬高30°;若是坐位時(shí),需要將軀干往前傾大約20°,使頸部稍微向前彎曲,增加舌骨肌的張力,抬高喉部。保證食物比較方便進(jìn)入食道,避免誤吸,而且容易誘導(dǎo)吞咽反射。選擇合適體位,可以幫助食物順利進(jìn)入口中,避免食物露出,而且可以減少鼻腔逆流和誤咽的情況發(fā)生[13]。

        現(xiàn)代康復(fù)治療介入后,吞咽功能障礙的治療方法很多,但其療效有限。故探索一種更加有效的治療腦卒中吞咽困難的方法迫在眉睫。祖國醫(yī)學(xué)沒有吞咽障礙的病名,但根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)歸入“中風(fēng)”、“喉痹”、“舌謇”的范疇[14-15]。依據(jù)中醫(yī)學(xué)理論,本研究認(rèn)為,中風(fēng)患者多為中老年人,經(jīng)云“年過四十,陰氣自半”,故中風(fēng)患者多存在正氣虧虛的病理基礎(chǔ),氣為血之帥,氣能行津,氣虛久則血停為瘀,津停為痰,痰瘀互結(jié)、阻滯經(jīng)脈則可發(fā)生中風(fēng)之病。因此,本研究認(rèn)為“正氣虧虛,痰濁瘀血阻滯腦絡(luò)”是中風(fēng)病的基本病機(jī),也是中風(fēng)后吞咽障礙的基本病機(jī),故“益氣活血、化痰開竅”是治療腦卒中吞咽功能障礙的基本大法。補(bǔ)陽還五湯是治療中風(fēng)病的常用方劑,在此基礎(chǔ)上加用石菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金化痰開竅,共奏“益氣活血化瘀、除痰通絡(luò)醒腦”之功,正好切合中風(fēng)后吞咽障礙的基本病機(jī)。

        本研究即通過對益氣活血、化痰開竅中藥配合吞咽及進(jìn)食功能訓(xùn)練治療急性腦卒中患者吞咽障礙的臨床效果進(jìn)行觀察,結(jié)果表明,兩組治療前后自身比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示治療后兩組吞咽障礙均有一定程度的改善;治療后兩組洼田飲水試驗(yàn)評分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組臨床總療效比較,治療后治療組痊愈18例,顯效16例,有效8例,總有效率為97.7%,對照組痊愈9例,顯效15例,有效12例,總有效率為83.7%,兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);均提示治療后治療組吞咽障礙的改善程度優(yōu)于對照組,與單純功能訓(xùn)練相比,益氣活血、化痰開竅中藥配合功能訓(xùn)練能夠促進(jìn)急性腦梗死相關(guān)吞咽障礙的恢復(fù),避免或盡量減少吸入性肺炎、窒息、脫水、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生,增強(qiáng)患者自我生存的能力,提高生活質(zhì)量,減少社會(huì)、家庭的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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