張紀(jì)媛 郭丹青 何 惠
1.廣州市白云區(qū)疾病預(yù)防控制中心,廣東廣州 510445;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東廣州 510407;3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東廣州 510407
下肢深靜脈血栓 (lower deep venous thrombosis,LDVT)在我國的發(fā)生率約為8.7%[1],其臨床預(yù)后不良,極易形成肺血栓栓塞癥 (pulmonary thromboembolism,PTE)。據(jù)報(bào)道,80%~90%PTE 患者的栓子來源于下肢深靜脈血栓,而急性肺血栓栓塞是人類死亡原因第3位[2],故下肢深靜脈血栓可嚴(yán)重危害患者的生命。而臨床對LDVT的治療主要是抗凝、溶栓及去聚等藥物,其臨床效果多有限。因此,LDVT的早期診斷成為了治療的關(guān)鍵。LDVT的傳統(tǒng)研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn),血管內(nèi)皮細(xì)胞和血小板活化觸發(fā)了血栓的形成[3],而D二聚體升高是血栓形成后繼發(fā)纖溶的結(jié)果[4]。近來的研究發(fā)現(xiàn)炎性反應(yīng)可促進(jìn)LDVT的發(fā)生[5],本研究目的為探討血小板活化、纖溶系統(tǒng)及炎性反應(yīng)在LDVT發(fā)生過程中的表達(dá)及相互聯(lián)系。
選擇2011年1月~2012年1月于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診為LDVT的32例患者為治療組,所有患者均符合1994年中國中西醫(yī)結(jié)合研究會周圍血管病專業(yè)委員會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn),入院前未行抗凝治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病、甲狀腺疾病;②近期3個(gè)月內(nèi)有急性炎癥性及出血、血栓疾病者;③LDVT發(fā)病時(shí)間>7 d;④妊娠期或哺乳期婦女。其中中央型5例,周圍型9例,混合型18例;左下肢17例,右下肢11例,雙下肢4例。另選擇同期于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院行健康體檢的30例健康人為對照組。兩組在年齡、性別及體重比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過,研究對象知情同意并簽署知情同意書。
表1 兩組患者一般資料比較(±s)
表1 兩組患者一般資料比較(±s)
注:LDVT:下肢深靜脈血栓
組別 年齡(歲) 性別(例,男/女) 體重(kg)LDVT 組(n=32)對照組(n=30)P值47.3±11.4 38.5±17.3 62.07±12.85 64.42±15.36 0.455 14/18 13/17 0.4020.612
一般治療:臥床休息、抬高患肢(患肢高于心臟平面),下床活動時(shí)穿醫(yī)用彈力襪。周圍靜脈滴入尿激酶,一般首次劑量 50萬U,后25萬U/d,連用5~7 d,總量150~200萬U。低分子量肝素4000 U皮下注射q12h,應(yīng)用3 d后同時(shí)口服華法林,待華法林起效后停用低分子量肝素??寡“迥鬯幬锇⑺酒チ?00 mg口服,1次/d。
32例LDVT患者在入院后,治療3 d及7 d后進(jìn)行空腹靜脈采血3~5 mL,迅速離心取血清。超敏C反應(yīng)蛋白使用乳膠增強(qiáng)免疫透射比濁法檢測,使用Omlipo分析儀進(jìn)行檢測,試劑盒由深圳國賽生物技術(shù)公司提供。外周血血小板p-選擇素(CD62p)由FC500-MPL型流式細(xì)胞儀 (Beckman Coulter公司)進(jìn)行檢測,試劑為Monoclonal Antibody CD62p-FITC單克隆抗體及鼠抗人同型對照IgG1-FITC(Beckman Coulter公司)。D二聚體通過Sysmex CA 7000全自動血液凝固分析儀采用比濁法檢測。
對LDVT患者,在進(jìn)行標(biāo)本采集的同時(shí)于膝上15 cm和膝下10 cm處進(jìn)行周徑測量,測量時(shí)保持軟尺與下肢縱軸垂直,計(jì)算健側(cè)及患側(cè)周徑差,正常值為<2 cm[6]。
數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn);重復(fù)測量的計(jì)量資料采用方差分析,兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
治療前LDVT組患者血清的CD62p、D二聚體和超敏C反應(yīng)蛋白均顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療3 d后,三者仍顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);其中D二聚體和超敏C反應(yīng)蛋白較治療前顯著降低,治療7 d后較治療3 d后進(jìn)一步降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組治療前后血液指標(biāo)情況(±s)
表2 兩組治療前后血液指標(biāo)情況(±s)
注:與對照組比較,aP<0.05;與同組治療前比較,bP<0.05;與同組治療3 d后比較,cP<0.05;LDVT:下肢深靜脈血栓;CD62p:外周血血小板p-選擇素
組別 CD62p(%)D二聚體(μg/L)超敏C反應(yīng)蛋白(mg/L)對照組(n=30)LDVT 組(n=32)治療前治療3 d后治療7 d后17.61±2.30149±232.45±0.50 25.80±4.26a 23.26±6.05a 19.75±8.32b 2495±95a 4870±174ab 2530±69ac 5.79±0.75a 4.50±0.58ab 2.51±0.42bc
結(jié)果顯示:治療3、7 d后患者兩側(cè)下肢周徑差均小于治療前,治療7 d后患者兩側(cè)下肢周徑差小于治療3 d后,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。患者兩側(cè)下肢周徑差隨著治療時(shí)間的延長而顯著減小。見表3。
表3 LDVT組患者治療前后兩側(cè)下肢周徑差比較(cm,±s)
表3 LDVT組患者治療前后兩側(cè)下肢周徑差比較(cm,±s)
注:與治療前比較,*P < 0.05;與治療 3 d后比較,△P < 0.05;LDVT:下肢深靜脈血栓
時(shí)間 膝上15 cm 膝下10 cm治療前(n=32)治療3天后(n=32)治療7天后(n=32)5.7±0.9 3.7±0.2*2.5±0.6*△3.8±0.7 2.8±0.6*2.1±0.3*△
LDVT如果不得到及時(shí)處理,可繼發(fā)深靜脈血栓后遺癥,出現(xiàn)長期慢性疼痛,影響患者的生活和工作,更危險(xiǎn)的是栓子脫落發(fā)生致命性肺栓塞,危及生命。約50%的LDVT是不出現(xiàn)臨床癥狀的,難以根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)來診斷LDVT[7]。而下肢靜脈造影為有創(chuàng)檢查,且患者在搬動過程中也可能發(fā)生肺栓塞,難以作為LDVT的診斷首選。本研究追蹤了血栓形成與降解過程中的不同因子指標(biāo),測定了治療后不同時(shí)間點(diǎn)CD62p、D二聚體和超敏C反應(yīng)蛋白的變化,以提供一種血液學(xué)的綜合方法來盡早診斷LDVT。
血小板通過血小板活化在LDVT形成過程中起重要作用。正常狀態(tài)下,血小板及CD62p都處于靜止?fàn)顟B(tài),而當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)病理狀態(tài)時(shí),對其產(chǎn)生了刺激,血小板發(fā)生活化反應(yīng),血小板質(zhì)膜CD62p分子增加[8]。血小板成分中含量最多的為CD62p,故其是血小板活化反應(yīng)的特征性標(biāo)志物[9]。本研究結(jié)果顯示,正常健康人與LDVT患者的CD62p差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這說明LDVT患者存在血小板活化反應(yīng)。在治療7 d后,CD62p較治療前顯著降低,但與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明隨著治療的進(jìn)行,血小板活化狀態(tài)已有了初步控制,但仍是血栓形成的高危人群。CD62p的變化趨勢與LDVT組患者治療前后兩側(cè)下肢周徑差的變化趨勢一致,說明了隨著CD62p的降低,患者的臨床癥狀也得到了改善,兩者之間可能相關(guān)。
D二聚體是血栓形成后繼發(fā)纖溶的結(jié)果,反映的是血液高凝和纖溶亢進(jìn)[10-11]。目前臨床上已廣泛的將D二聚體的監(jiān)測作為排除血栓性疾病的重要手段[11-12],有學(xué)者報(bào)道,D二聚體對老年患者骨科大手術(shù)后的LDVT具有很高的陰性預(yù)測價(jià)值[13]。本研究結(jié)果顯示,正常健康人與LDVT患者的D二聚體具有顯著差異,說明LDVT患者血液處于高凝狀態(tài),纖維蛋白溶解亢進(jìn)。治療3 d,D二聚體明顯升高,說明纖溶活性增加,逐步達(dá)到頂峰,而在治療7 d后,又逐步回落至治療前的水平,但仍與正常人具有顯著差異,說明血液的高凝狀態(tài)仍未消除,仍易形成血栓。
有學(xué)者報(bào)道,血液高凝狀態(tài)與炎癥是互為因果的關(guān)系,炎癥可促進(jìn)血液高凝,而血栓形成又可加重炎癥[10]。C反應(yīng)蛋白是一種細(xì)胞膜糖蛋白,是炎癥刺激的急性反應(yīng)產(chǎn)物。超敏C反應(yīng)蛋白化學(xué)結(jié)構(gòu)與C反應(yīng)蛋白完全一致,但敏感度極高,可以及時(shí)反映機(jī)體的炎性反應(yīng)[5,12]。研究證明超敏C反應(yīng)蛋白上升得越高血管內(nèi)壁損傷越嚴(yán)重,發(fā)生血栓可能性愈大,超敏C反應(yīng)蛋白可作為預(yù)測血管內(nèi)壁損傷程度的一個(gè)指標(biāo),本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。隨著治療的進(jìn)行,超敏C反應(yīng)蛋白顯著降低,到治療7 d后已基本與正常人一致。這說明LDVT組患者治療7 d后雖然CD62p和D二聚體均高于正常人,但血管內(nèi)壁損傷已得到控制,這與臨床癥狀的改善也是一致的。
綜上所述,CD62p、D二聚體及超敏C反應(yīng)蛋白是在下肢深靜脈血栓形成及降解過程的不同特異性指標(biāo),隨著LDVT的發(fā)展而變化,可以作為LDVT的早期診斷、治療效果監(jiān)測依據(jù),具有較高的臨床價(jià)值。
[1]許敏.老年糖尿病患者人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防[J].中醫(yī)正骨,2013,25(6):72-73.
[2]吳華,龍崢嶸,彭詠麟,等.肺栓塞患者血清同型半胱氨酸和超敏C反應(yīng)蛋白檢測的臨床意義[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2013,10(2):151-152.
[3]王葉武.CD62P在人血白細(xì)胞、血小板上調(diào)表達(dá)促進(jìn)DVT形成的臨床研究[D].昆明:昆明醫(yī)科大學(xué),2012.
[4]李偉,馬朋朋.P-選擇素和D-二聚體測定對關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成早期診斷的意義[J].河北北方學(xué)院學(xué)報(bào):自然科學(xué)版,2013,29(3):112-116.
[5]丘世飏,易斌,宰紅艷,等.超敏CRP檢測與老年下肢深靜脈血栓形成的關(guān)系[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2009,16(4):1234-1235.
[6]余方友,劉斌.C-反應(yīng)蛋白、D-二聚體和纖維蛋白原在下肢深靜脈血栓形成中的意義[J].安徽醫(yī)藥,2012,16(8):1124-1125.
[7]何成.血漿纖維蛋白原和D-二聚體升高在肺栓塞復(fù)發(fā)診斷、治療中的臨床意義[D].福州:福建醫(yī)科大學(xué),2012.
[8]楊小軍,王伏生.下肢深靜脈血栓形成患者CD62P、CD63與PAF的變化及意義[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2009,7(2):247-248.
[9]朱禮煒,李曉強(qiáng),賈偉,等.兔后腔靜脈血栓形成后血小板膜糖蛋白CD62p、CD63的表達(dá)變化[J].解剖與臨床解剖與臨床,2005,10(4):275-277.
[10]高崢嶸.骨科創(chuàng)傷患者血漿同型半胱氨酸、高敏C反應(yīng)蛋白的表達(dá)及與深靜脈血栓形成的關(guān)系[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2013,10(34):35-37,47.
[11]劉冰.D-二聚體檢測的臨床意義及高D-二聚體患者應(yīng)用抗凝劑對預(yù)后的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,9(34):9-10.
[12]歐永強(qiáng).D-二聚體、同型半胱氨酸、超敏C反應(yīng)蛋白對深靜脈血栓性疾病早期診斷及預(yù)后的價(jià)值[J].中國老年學(xué)雜志,2012,32(11):2290-2291.
[13]劉安,陳廖斌,王欣,等.膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期血漿D-二聚體動態(tài)監(jiān)測及臨床意義[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志:電子版,2013,7(2):145-149.