張紀(jì)媛 郭丹青 何 惠

1.廣州市白云區(qū)疾病預(yù)防控制中心，廣東廣州 510445；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510407；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510407

下肢深靜脈血栓 （lower deep venous thrombosis，LDVT）在我國的發(fā)生率約為8.7%[1]，其臨床預(yù)后不良，極易形成肺血栓栓塞癥 （pulmonary thromboembolism，PTE）。據(jù)報(bào)道，80%～90%PTE 患者的栓子來源于下肢深靜脈血栓，而急性肺血栓栓塞是人類死亡原因第3位[2]，故下肢深靜脈血栓可嚴(yán)重危害患者的生命。而臨床對LDVT的治療主要是抗凝、溶栓及去聚等藥物，其臨床效果多有限。因此，LDVT的早期診斷成為了治療的關(guān)鍵。LDVT的傳統(tǒng)研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮細(xì)胞和血小板活化觸發(fā)了血栓的形成[3]，而D二聚體升高是血栓形成后繼發(fā)纖溶的結(jié)果[4]。近來的研究發(fā)現(xiàn)炎性反應(yīng)可促進(jìn)LDVT的發(fā)生[5]，本研究目的為探討血小板活化、纖溶系統(tǒng)及炎性反應(yīng)在LDVT發(fā)生過程中的表達(dá)及相互聯(lián)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2012年1月于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診為LDVT的32例患者為治療組，所有患者均符合1994年中國中西醫(yī)結(jié)合研究會周圍血管病專業(yè)委員會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院前未行抗凝治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病、甲狀腺疾病；②近期3個(gè)月內(nèi)有急性炎癥性及出血、血栓疾病者；③LDVT發(fā)病時(shí)間＞7 d；④妊娠期或哺乳期婦女。其中中央型5例，周圍型9例，混合型18例；左下肢17例，右下肢11例，雙下肢4例。另選擇同期于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院行健康體檢的30例健康人為對照組。兩組在年齡、性別及體重比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，研究對象知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

注：LDVT：下肢深靜脈血栓

組別 年齡（歲） 性別（例，男/女） 體重（kg）LDVT 組（n=32）對照組（n=30）P值47.3±11.4 38.5±17.3 62.07±12.85 64.42±15.36 0.455 14/18 13/17 0.4020.612

1.2 治療方法

一般治療：臥床休息、抬高患肢（患肢高于心臟平面），下床活動時(shí)穿醫(yī)用彈力襪。周圍靜脈滴入尿激酶，一般首次劑量 50萬U，后25萬U/d，連用5～7 d，總量150～200萬U。低分子量肝素4000 U皮下注射q12h，應(yīng)用3 d后同時(shí)口服華法林，待華法林起效后停用低分子量肝素?？寡“迥鬯幬锇⑺酒チ?00 mg口服，1次/d。

1.3 標(biāo)本采集及檢測

32例LDVT患者在入院后，治療3 d及7 d后進(jìn)行空腹靜脈采血3～5 mL，迅速離心取血清。超敏C反應(yīng)蛋白使用乳膠增強(qiáng)免疫透射比濁法檢測，使用Omlipo分析儀進(jìn)行檢測，試劑盒由深圳國賽生物技術(shù)公司提供。外周血血小板p-選擇素（CD62p）由FC500-MPL型流式細(xì)胞儀 （Beckman Coulter公司）進(jìn)行檢測，試劑為Monoclonal Antibody CD62p-FITC單克隆抗體及鼠抗人同型對照IgG1-FITC（Beckman Coulter公司）。D二聚體通過Sysmex CA 7000全自動血液凝固分析儀采用比濁法檢測。

1.4 下肢周徑的測量

對LDVT患者，在進(jìn)行標(biāo)本采集的同時(shí)于膝上15 cm和膝下10 cm處進(jìn)行周徑測量，測量時(shí)保持軟尺與下肢縱軸垂直，計(jì)算健側(cè)及患側(cè)周徑差，正常值為＜2 cm[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；重復(fù)測量的計(jì)量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血液指標(biāo)情況

治療前LDVT組患者血清的CD62p、D二聚體和超敏C反應(yīng)蛋白均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療3 d后，三者仍顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中D二聚體和超敏C反應(yīng)蛋白較治療前顯著降低，治療7 d后較治療3 d后進(jìn)一步降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血液指標(biāo)情況（±s）

表2 兩組治療前后血液指標(biāo)情況（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與同組治療前比較，bP＜0.05；與同組治療3 d后比較，cP＜0.05；LDVT：下肢深靜脈血栓；CD62p：外周血血小板p-選擇素

組別 CD62p（%）D二聚體（μg/L）超敏C反應(yīng)蛋白（mg/L）對照組（n=30）LDVT 組（n=32）治療前治療3 d后治療7 d后17.61±2.30149±232.45±0.50 25.80±4.26a 23.26±6.05a 19.75±8.32b 2495±95a 4870±174ab 2530±69ac 5.79±0.75a 4.50±0.58ab 2.51±0.42bc

2.2 LDVT組患者治療前后兩側(cè)下肢周徑差比較

結(jié)果顯示：治療3、7 d后患者兩側(cè)下肢周徑差均小于治療前，治療7 d后患者兩側(cè)下肢周徑差小于治療3 d后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。患者兩側(cè)下肢周徑差隨著治療時(shí)間的延長而顯著減小。見表3。

表3 LDVT組患者治療前后兩側(cè)下肢周徑差比較（cm，±s）

表3 LDVT組患者治療前后兩側(cè)下肢周徑差比較（cm，±s）

注：與治療前比較，*P ＜ 0.05；與治療 3 d后比較，△P ＜ 0.05；LDVT：下肢深靜脈血栓

時(shí)間 膝上15 cm 膝下10 cm治療前（n=32）治療3天后（n=32）治療7天后（n=32）5.7±0.9 3.7±0.2*2.5±0.6*△3.8±0.7 2.8±0.6*2.1±0.3*△

3 討論

LDVT如果不得到及時(shí)處理，可繼發(fā)深靜脈血栓后遺癥，出現(xiàn)長期慢性疼痛，影響患者的生活和工作，更危險(xiǎn)的是栓子脫落發(fā)生致命性肺栓塞，危及生命。約50%的LDVT是不出現(xiàn)臨床癥狀的，難以根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)來診斷LDVT[7]。而下肢靜脈造影為有創(chuàng)檢查，且患者在搬動過程中也可能發(fā)生肺栓塞，難以作為LDVT的診斷首選。本研究追蹤了血栓形成與降解過程中的不同因子指標(biāo)，測定了治療后不同時(shí)間點(diǎn)CD62p、D二聚體和超敏C反應(yīng)蛋白的變化，以提供一種血液學(xué)的綜合方法來盡早診斷LDVT。

血小板通過血小板活化在LDVT形成過程中起重要作用。正常狀態(tài)下，血小板及CD62p都處于靜止?fàn)顟B(tài)，而當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)病理狀態(tài)時(shí)，對其產(chǎn)生了刺激，血小板發(fā)生活化反應(yīng)，血小板質(zhì)膜CD62p分子增加[8]。血小板成分中含量最多的為CD62p，故其是血小板活化反應(yīng)的特征性標(biāo)志物[9]。本研究結(jié)果顯示，正常健康人與LDVT患者的CD62p差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這說明LDVT患者存在血小板活化反應(yīng)。在治療7 d后，CD62p較治療前顯著降低，但與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明隨著治療的進(jìn)行，血小板活化狀態(tài)已有了初步控制，但仍是血栓形成的高危人群。CD62p的變化趨勢與LDVT組患者治療前后兩側(cè)下肢周徑差的變化趨勢一致，說明了隨著CD62p的降低，患者的臨床癥狀也得到了改善，兩者之間可能相關(guān)。

D二聚體是血栓形成后繼發(fā)纖溶的結(jié)果，反映的是血液高凝和纖溶亢進(jìn)[10-11]。目前臨床上已廣泛的將D二聚體的監(jiān)測作為排除血栓性疾病的重要手段[11-12]，有學(xué)者報(bào)道，D二聚體對老年患者骨科大手術(shù)后的LDVT具有很高的陰性預(yù)測價(jià)值[13]。本研究結(jié)果顯示，正常健康人與LDVT患者的D二聚體具有顯著差異，說明LDVT患者血液處于高凝狀態(tài)，纖維蛋白溶解亢進(jìn)。治療3 d，D二聚體明顯升高，說明纖溶活性增加，逐步達(dá)到頂峰，而在治療7 d后，又逐步回落至治療前的水平，但仍與正常人具有顯著差異，說明血液的高凝狀態(tài)仍未消除，仍易形成血栓。

有學(xué)者報(bào)道，血液高凝狀態(tài)與炎癥是互為因果的關(guān)系，炎癥可促進(jìn)血液高凝，而血栓形成又可加重炎癥[10]。C反應(yīng)蛋白是一種細(xì)胞膜糖蛋白，是炎癥刺激的急性反應(yīng)產(chǎn)物。超敏C反應(yīng)蛋白化學(xué)結(jié)構(gòu)與C反應(yīng)蛋白完全一致，但敏感度極高，可以及時(shí)反映機(jī)體的炎性反應(yīng)[5,12]。研究證明超敏C反應(yīng)蛋白上升得越高血管內(nèi)壁損傷越嚴(yán)重,發(fā)生血栓可能性愈大，超敏C反應(yīng)蛋白可作為預(yù)測血管內(nèi)壁損傷程度的一個(gè)指標(biāo)，本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。隨著治療的進(jìn)行，超敏C反應(yīng)蛋白顯著降低，到治療7 d后已基本與正常人一致。這說明LDVT組患者治療7 d后雖然CD62p和D二聚體均高于正常人，但血管內(nèi)壁損傷已得到控制，這與臨床癥狀的改善也是一致的。

綜上所述，CD62p、D二聚體及超敏C反應(yīng)蛋白是在下肢深靜脈血栓形成及降解過程的不同特異性指標(biāo)，隨著LDVT的發(fā)展而變化，可以作為LDVT的早期診斷、治療效果監(jiān)測依據(jù)，具有較高的臨床價(jià)值。

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