陳敬芳 孫璐露 何春梅

廣東省深圳市第三人民醫(yī)院護理部，廣東深圳 518112

我國為靜脈輸液大國，據(jù)中國藥協(xié)會統(tǒng)計，我國輸液率是發(fā)達國家的1.3～2.2倍，住院患者輸液率達到87%，靜脈輸液的護理占用了護士75%的時間[1]。靜脈輸液作為臨床治療的基本方式之一，能夠?qū)⑺幬锿ㄟ^靜脈直接輸送到血液循環(huán)中達到治療疾病的目的。但靜脈輸液屬于有創(chuàng)操作，有效的皮膚消毒是輸液前必不可少的步驟之一，能夠最大限度地減少或消除穿刺部位皮膚上的暫駐菌和常駐菌，甚至達到無菌狀態(tài)[2]。因此，規(guī)范有效的護理操作及正確使用皮膚消毒劑對于預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染與減少輸液不良反應(yīng)的發(fā)生具有重要意義[3-4]。

目前臨床常用的皮膚消毒劑為碘酊、碘伏、酒精和2%葡萄糖酸氯己定醇。碘酊由于其著色性和待干時間長以及需要脫碘等特點，已逐漸淡出臨床使用。碘伏消毒劑為聚乙烯吡咯烷酮與碘的復(fù)合物，在臨床應(yīng)用廣泛，主要因為聚乙烯吡咯烷酮聚合物為表面活性劑，有助于溶液對物體的浸潤和穿透，從而加強碘的殺菌作用[5]。2%葡萄糖酸氯己定醇為新型皮膚消毒劑，具有較好的皮膚消毒效果[6]，但因其價格較貴，目前僅常用于深靜脈置管的皮膚消毒。75%酒精作為最經(jīng)典的皮膚消毒劑，近年來逐漸得到重新認(rèn)識。其作用原理為滲透力很強的酒精分子能穿過細(xì)菌表面的膜，進入細(xì)菌內(nèi)部，使構(gòu)成細(xì)菌生命基礎(chǔ)的蛋白質(zhì)凝固，將細(xì)菌殺死，具有易揮發(fā)的特性。獨立包裝的酒精棉片具有方便攜帶、防止揮發(fā)的特點。本研究旨在探討酒精棉片在臨床靜脈留置針穿刺中的消毒效果及可能帶給護士時間上的收益。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年8～9月深圳市第三人民醫(yī)院兒科病房行淺靜脈留置針穿刺患兒160例為研究對象，患兒穿刺部位皮膚無紅腫、瘢痕、破損、感染以及皮膚病等癥狀，預(yù)計輸液天數(shù)在3 d及以上。按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各80例。兩組患兒在年齡、性別及疾病情況方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患兒一般資料比較情況（例）

1.2 方法

1.2.1 實驗材料 觀察組：使用上海翔馳衛(wèi)生用品有限公司生產(chǎn)的75%醫(yī)用“酒精擦片”，其主要結(jié)構(gòu)為醫(yī)用無紡布+75%醫(yī)用酒精，每片為一次性獨立包裝，有效期為2年；對照組：使用深圳市安多福實業(yè)發(fā)展有限公司生產(chǎn)的30 mL裝0.5%安多福以及新鄉(xiāng)市亞太醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的6只裝無菌棉簽，安多福開啟后有效期為72 h，無菌棉簽開啟后有效期4 h。穿刺均采用蘇州碧迪醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的安全型留置針。選用3M敷貼1624W型透明貼膜。

1.2.2 穿刺及消毒方法 穿刺兩組均按廣東省護理專業(yè)發(fā)展叢書《臨床護理技術(shù)規(guī)范》基礎(chǔ)篇第2版中關(guān)于“外周靜脈導(dǎo)管（留置針）輸液術(shù)”操作規(guī)程進行操作。消毒遵循衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T367-2012）。觀察組直接將獨立包裝75%醫(yī)用酒精棉片撕開后以穿刺點為圓心由內(nèi)向外擦拭消毒2次，對照組用無菌棉簽浸0.5%安多福消毒劑同樣以穿刺點為圓心由內(nèi)向外擦拭消毒2次。由2名研究人員同時進行，1名按操作規(guī)程完成操作，另1名負(fù)責(zé)采樣和記錄待干時間、操作時間。

1.2.3 采樣方法 按照衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T312-2009）分別在皮膚消毒后 15 s、30 s和1 min對穿刺點周圍皮膚進行采樣。采樣時將無菌棉拭子在含5 mL無菌生理鹽水試管中浸濕，在管壁上擠干，再在消毒范圍的手背皮膚往返均勻涂擦各5次，并隨之轉(zhuǎn)動棉拭子，去掉手污染的部分，以無菌操作方式將棉拭子采樣端投進含有10 mL無菌生理鹽水的試管內(nèi)作為樣本，并及時送檢。將采樣管震蕩50次，接種于血瓊脂平板培養(yǎng)基中，每例樣本接種1個培養(yǎng)基，置37℃恒溫箱中培養(yǎng)48 h后，進行細(xì)菌計數(shù)，并評價消毒效果[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 消毒效果的評價 按照衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313-2009）中皮膚消毒標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)菌培養(yǎng)后菌落數(shù)目應(yīng)≤5 cfu/cm2，并未檢出致病菌。

1.3.2 其他觀察指標(biāo) 觀察兩組經(jīng)濟成本、待干時間、操作時間、留置針保留期間卷邊、感染、靜脈炎、脫落等相關(guān)不良事件的發(fā)生情況。待干時間由第1遍消毒結(jié)束至穿刺開始，由穿刺護士判斷消毒皮膚表面是否干燥。操作時間由準(zhǔn)備用物開始計算至整理用物結(jié)束。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組消毒方法消毒效果比較

兩組消毒方法在15 s、30 s和1 min時細(xì)菌菌落數(shù)目均低于標(biāo)準(zhǔn)，達到消毒目的。對照組與觀察組在消毒后15 s和1 min時的菌落數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組在30 s時細(xì)菌菌落數(shù)目少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組消毒后不同時間細(xì)菌菌落數(shù)的比較（cfu/cm2，±s）

表2 兩組消毒后不同時間細(xì)菌菌落數(shù)的比較（cfu/cm2，±s）

組別 15 s 30 s 1 min對照組（n=80）觀察組（n=80）0.96±0.73 0.95±0.65 0.83±0.49 0.63±0.32 0.55±0.42 0.61±0.30 t值 P值0.12 0.46 2.15 0.04 1.03 0.24

2.2 兩組操作時間、待干時間和消毒總成本比較

與對照組比較，觀察組待干時間、操作時間明顯縮短，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表3。對照組與觀察組在經(jīng)濟成本比較（14.35元比15.36元），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組待干時間和操作時間的比較（±s）

表3 兩組待干時間和操作時間的比較（±s）

組別 待干時間（s） 操作時間（min）對照組（n=80）觀察組（n=80）15.61±2.16 9.36±1.62 12.21±0.94 10.14±2.28 t值 P值6.72＜0.01 5.26＜0.01

2.3 兩組留置針相關(guān)不良事件比較

兩組患兒靜脈留置針使用間歇均采用生理鹽水封管，如未發(fā)生堵管、穿刺口發(fā)紅、導(dǎo)管脫落等異常情況，小兒靜脈留置針留置時間最長96 h，最短為治療需要結(jié)束時。觀察組發(fā)生堵管2例，因卷邊需更換敷料9例，導(dǎo)管脫出3例，穿刺口發(fā)紅4例。對照組發(fā)生堵管1例，因卷邊需要更換敷料15例，導(dǎo)管脫出2例，穿刺口發(fā)紅3例。

3 討論

3.1 75%的酒精棉片具有良好的消毒效果

本次研究顯示，在為兒童行淺靜脈留置針穿刺時，兩種消毒劑的消毒合格率均為100%，達到《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T367-2012）標(biāo)準(zhǔn)的要求，表明兩種消毒劑均有確切的殺菌效果。酒精作為消毒劑其作用原理為滲透力很強的酒精分子能穿過細(xì)菌表面的膜，進入細(xì)菌內(nèi)部，使構(gòu)成細(xì)菌生命基礎(chǔ)的蛋白質(zhì)凝固，將細(xì)菌殺死。酒精的消毒作用取決于其有效濃度，這是因為過高濃度的酒精會在細(xì)菌表面形成一層保護膜，阻止其進入細(xì)菌體內(nèi)，難以將細(xì)菌徹底殺死；若酒精濃度過低，雖可進入細(xì)菌，但不能將其體內(nèi)的蛋白質(zhì)凝固，同樣也不能將細(xì)菌徹底殺死，故75%酒精為臨床皮膚消毒最為經(jīng)典的消毒劑之一，即便是現(xiàn)在得到廣泛研究和認(rèn)可的新型消毒劑2%的葡萄糖酸氯己定其消毒的有效成分也主要是乙醇，一般含有63%～77%的乙醇[8-9]。但由于酒精的易揮發(fā)性，導(dǎo)致靜脈輸液中酒精在開啟后如何保存成為臨床難點，同時導(dǎo)致臨床護士會主觀上擔(dān)心酒精消毒不徹底。酒精擦片將75%酒精消毒劑與無紡布結(jié)合，制成獨立包裝的酒精棉片，既能克服其易揮發(fā)難保存的缺點，使用起來又省時方便，大大節(jié)省了臨床護士留置針穿刺消毒的環(huán)節(jié)和時間。筆者在中國香港、中國臺灣研修與訪問期間，也發(fā)現(xiàn)酒精棉片廣泛應(yīng)用于外周淺靜脈穿刺、靜脈通路無針系統(tǒng)的接口消毒等。

3.2 酒精棉片可視度高，待干時間短

觀察組酒精棉片和對照組碘伏類消毒劑在淺靜脈留置針皮膚消毒上都能達到消毒效果，符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。安多福消毒劑以聚乙烯吡咯烷酮和碘的復(fù)合物（PVP-I）為主要成分，有效碘含量 20%以上[10-11]，具有殺菌性強、安全廣譜、刺激性小、作用持久的特點，對皮膚黏膜消毒、傷口創(chuàng)面消毒具有明顯的效果[12]，也是目前廣泛應(yīng)用的皮膚消毒方法之一。但75%酒精為無色，透明度高，安多福在消毒后則有較明顯的黃色碘劑沉著，使皮膚表面靜脈的可視度降低，因此，使用75%酒精棉片消毒后對皮膚外觀顏色影響較小，為臨床護士進行靜脈穿刺提供了便利，特別是小兒靜脈比成人更細(xì)且不易尋找，酒精棉片的使用方便了兒科護士的操作。由于酒精易蒸發(fā)，而安多福屬于油性消毒劑，不容易蒸發(fā)[13]，且安多福使用工序比酒精棉片稍微復(fù)雜，需要取出棉簽，蘸取溶液后取出涂抹。本研究結(jié)果也表明，75%酒精棉片的待干時間為（9.36±1.62）s，操作時間為（10.14±2.28）min；0.5%安多福待干時間為（15.61±2.16）s，操作時間為（12.21±0.94）min；在時間上酒精面片顯然優(yōu)于安多福，提高了護士靜脈穿刺的速度，針對兒童活潑好動的性格特點，也可避免出現(xiàn)因為操作時間長而患兒不配合。

3.3 在經(jīng)濟成本方面

本研究顯示對照組80例消毒總成本為14.35元，觀察組80例消毒總成本為15.36元，二者基本相近，無明顯區(qū)別。但對照組中30 mL安多福在操作層面上存在過期、污染、被打翻等浪費現(xiàn)象，消毒棉簽也存在過期、污染的可能，因此，實際操作層面，安多福組可能高于酒精棉片組[14-15]。本研究結(jié)果也顯示，在觀察組80例使用75%酒精棉片的患兒中因敷料卷邊甚至脫落的9例，占總數(shù)的11.3%；而對照組80例使用安多福的貼膜脫落例數(shù)為15例，占總數(shù)的18.8%。表明使用酒精棉片消毒患兒皮膚貼膜附著程度更高，可有效減少導(dǎo)管護理次數(shù)，降低醫(yī)療成本，并減輕臨床護士的工作量。

0.5%安多福及75%酒精棉片均為有效的靜脈輸液皮膚消毒方法，但從時間成本上，酒精棉片優(yōu)于安多福，經(jīng)濟成本與安多福無明顯區(qū)別。75%酒精棉片由于克服了既往酒精消毒制劑的缺陷，更值得臨床推廣和應(yīng)用。

[1]薛玲.靜脈輸液應(yīng)用現(xiàn)狀探討[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2011，8（9）：118.

[2]王桂杰，洪維，羅穎.安多福與碘伏皮膚消毒的效果比較[J].齊魯護理雜志，2013，19（12）：80-81.

[3]王歡歡，王潔，郭燕，等.靜脈穿刺前皮膚消毒方法的探討[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14（23）：262.

[4]李麗榮，王紅，韋亞，等.外周靜脈留置針穿刺部位皮膚消毒方法的改進效果[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（26）：4557-4558.

[5]劉佩.2種皮膚消毒劑消毒效果的比較[J].當(dāng)代護士，2010，2（6）：77.

[6]許方蕾，孫曉敏，張麗亞，等.氯己定醇皮膚消毒液應(yīng)用于兒童淺靜脈留置針的效果評價[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（7）：1617-1619.

[7]代小英，陳昭斌.皮膚消毒效果監(jiān)測方法的研究進展[J].中國消毒學(xué)雜志，2013，30（8）：758-761.

[8]李春梅，鐘曉祝，楊金城.葡萄糖酸氯己定醇皮膚消毒液對多藥耐藥菌的殺菌效果評價[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2013，23（9）：610-611.

[9]黃家蓮，黃雪芳，黃金霞，等.2%洗必泰護理血透雙腔留置管的效果評價[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（14）：56-57.

[10]趙博，呂東清，王波.靜脈注射皮膚消毒效果研究[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7（36）：207-208.

[11]王愛華.愛爾碘皮膚消毒后最佳穿刺時間的研究[J].護理學(xué)雜志，2013，28（19）：36-37.

[12]鄔勛蓮，李莉，駱雪英.傳統(tǒng)消毒法與噴霧式消毒法對靜脈輸液處皮膚消毒效果的比較[J].中國實用護理雜志，2005，21（3）：183-185.

[13]王桂杰，林士軍，肖偉秋，等.安多福噴霧法與擦拭法皮膚消毒效果的臨床觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，（17）：70-72.

[14]李斌，馮馨，高丹，等.兩種消毒方法對靜脈留置針貼膜固定效果的影響[J].護理學(xué)雜志，2010，25（6）：45-46.

[15]魯華，白曉霞，石亞靈，等.兩種不同消毒液對術(shù)前患者皮膚消毒效果的比較[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8（4）：134-135.