張海英 林 琴 陳遠(yuǎn)平 王粵湘

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧 530023

慢性心力衰竭（chroni cheart failure，CHF）是心血管系統(tǒng)常見疾病之一。由于長(zhǎng)期反復(fù)住院、死亡率及致殘率的增加，患者多會(huì)出現(xiàn)不良的心理情緒，抑郁和焦慮障礙發(fā)生率高達(dá)31%～77%[1]。患者焦慮抑郁情緒不但明顯影響患者的治療效果和預(yù)后[2-3]，還給患者、家庭及社會(huì)經(jīng)濟(jì)和生活上帶來(lái)了嚴(yán)重的影響。本研究在中醫(yī)五志相勝療法理論指導(dǎo)下，采用五志護(hù)理方法對(duì)CHF患者進(jìn)行護(hù)理，收到了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年12月～2013年10月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的CHF患者86例，其中，男49 例，女 37 例，年齡 35～76 歲，平均（67.3±10.2）歲。CHF診斷采用全國(guó)高等學(xué)校五年制臨床醫(yī)學(xué)教材內(nèi)科學(xué)所定標(biāo)準(zhǔn)，包括慢性左心衰、慢性右心衰、慢性全心衰。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②心功能分級(jí)（NYHA）在Ⅱ～Ⅲ級(jí)；③取得患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心衰癥狀出現(xiàn)時(shí)間小于1周；②意識(shí)障礙、智力低下、聽力障礙、語(yǔ)言交流障礙；③有精神病史；④不愿意配合者。將86例患者分為對(duì)照組和五志護(hù)理組，對(duì)照組男24例，女18例；年齡35～69歲，平均（60.6±6.7）歲；病程 2～3.2 年，平均（1.8±0.5）年。 五志護(hù)理組男 24 例，女 20 例；年齡 43～76 歲，平均（62.6±5.5）歲，病程 3～3.5年，平均（2.0±0.6）年。兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 病例選擇 選擇符合研究納入標(biāo)準(zhǔn)的慢性心力衰竭患者，入院后采用自編一般情況調(diào)查表、Zung抑郁自評(píng)量表 （SDS）[4]、 漢密爾頓抑郁量表 （24項(xiàng)，HAMD）[5]和世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（WHO，QOL-BREF）[6]調(diào)查、評(píng)估抑郁狀態(tài)和生存質(zhì)量。調(diào)查、評(píng)估前，首先先對(duì)評(píng)估員進(jìn)行培訓(xùn)，合格后再對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查、評(píng)估工作。其次，說(shuō)明情況，征求患者同意。最后，對(duì)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院病例進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)查評(píng)估，然后，選擇有效問(wèn)卷的病例進(jìn)行研究。本次共發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查、評(píng)估表150份，回收150份，問(wèn)卷回收率100%。剔除無(wú)效問(wèn)卷64份，選出有效問(wèn)卷86份，為此，將86例患者列入研究對(duì)象，分為對(duì)照組42例和五志護(hù)理組44例。

1.2.2 護(hù)理 兩組患者均采取內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，主要對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)、藥物知識(shí)、飲食知識(shí)、休息活動(dòng)原則、自我監(jiān)測(cè)及護(hù)理方面宣教，出院時(shí)進(jìn)行全面的出院指導(dǎo)。五志護(hù)理組在此基礎(chǔ)上針對(duì)患者的情志表現(xiàn)加用五志護(hù)理，具體措施：①加強(qiáng)與患者溝通，了解患者所思所想，幫助患者每天以積極的心態(tài)努力回想使自己開心的事情，淡忘不愉快的事情，逐步忘掉負(fù)性事件帶來(lái)的不良印象和影響，樹立堅(jiān)強(qiáng)的信心，正確對(duì)待疾病，逐漸緩解抑郁癥狀。②積極查找、分析患者抑郁產(chǎn)生的原因，為患者制訂個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃，指導(dǎo)患者閱讀一些與疾病知識(shí)相關(guān)的宣傳資料和科普讀物，主動(dòng)參與力所能及的戶外運(yùn)動(dòng)、社交活動(dòng)和家務(wù)工作，幫助患者找出適合自我護(hù)理、自我保健的方式方法，提高自我生活能力，消除引起抑郁的原因。③認(rèn)真閱讀中醫(yī)關(guān)于五志的理論，熟練運(yùn)用于患者護(hù)理中，重點(diǎn)根據(jù)五志護(hù)理中情志相勝法以怒勝思，以喜勝憂，以悲勝怒，以思勝恐原理，教會(huì)患者移情易性，保持良好的心態(tài)，抵御抑郁情緒的影響。④注意組織相同患者交流會(huì)，引導(dǎo)患者相互交流疾病療養(yǎng)方面積極有效的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，達(dá)到互相鼓勵(lì)、互相支持，減少抑郁情緒的發(fā)生。⑤注重社會(huì)支持的積極作用，有效協(xié)調(diào)好患者與家屬、社會(huì)等方面的關(guān)系，避免導(dǎo)致患者抑郁等不良心理刺激的負(fù)面因素，從而增強(qiáng)患者與家屬對(duì)疾病治療信心，提高患者治療的依從性，促進(jìn)疾病的穩(wěn)定和良性發(fā)展，改善健康水平，提高生活質(zhì)量。

1.2.3 評(píng)定方法及標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者接受護(hù)理以3周為1個(gè)療程。入院時(shí)和實(shí)施護(hù)理3周后對(duì)兩組患者的抑郁和生存質(zhì)量SDS、HAMD和QOL-BREF進(jìn)行評(píng)分并作比較。評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為：SDS：將調(diào)查問(wèn)卷積分乘以1.25，分別得出問(wèn)卷總積分，積分越高，抑郁程度越重；HAMD：總分越高，病情也越重；QOL-BREF：得分越高，則生存質(zhì)量越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

抑郁狀態(tài)方面，護(hù)理前兩組患者SDS、HAMD評(píng)分結(jié)果顯示，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而護(hù)理后各指標(biāo)評(píng)分均有改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。生活質(zhì)量方面，五志護(hù)理組3周后生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域方面得分均較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但環(huán)境領(lǐng)域差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 見表 1。

3 討論

CHF是大多數(shù)心血管疾病患者最主要的死亡原因。隨著疾病的不斷發(fā)展，慢性心衰患者的生理功能將逐漸下降，體力勞動(dòng)、社會(huì)活動(dòng)和自理能力也隨之受到限制，生活依賴性逐漸增強(qiáng)；身體抵抗力也減弱，當(dāng)遇到感染、勞累、情緒激動(dòng)等因素時(shí)，比較容易誘發(fā)心衰的急性發(fā)作，導(dǎo)致患者需要反復(fù)入院治療，從而使醫(yī)療費(fèi)用不斷增加，既增加了個(gè)人、家庭以及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也造成患者生理及心理上的雙重負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，容易發(fā)生情緒低落等不良心理癥狀[7]。抑郁作為不良心理癥狀之一，是CHF的常見合并癥，既嚴(yán)重影響CHF患者的生活質(zhì)量，又是CHF預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)之一[8]。研究表明，CHF患者的焦慮和抑郁障礙的發(fā)生率較一般人群顯著升高，在CHF患者的發(fā)病率、再住院率、死亡率及生活質(zhì)量等方面產(chǎn)生一定的影響[9]，而且女性、文化程度較低、農(nóng)村患者、心功能較差者更易發(fā)生[10]。需要采取積極的措施，預(yù)防和緩解CHF患者的抑郁情緒，以提高治療效果和改善其生活質(zhì)量。

表1 兩組患者護(hù)理前后SDS、HAMD、生存質(zhì)量比較（分，±s）

表1 兩組患者護(hù)理前后SDS、HAMD、生存質(zhì)量比較（分，±s）

注：t1、P1為護(hù)理前組間比較值，t2、P2為護(hù)理后組間比較值；SDS：Zung抑郁自評(píng)量表；HAMD：漢密爾頓抑郁量表；QOL-BREF：生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表

組別 例數(shù) SDS HAMD 生存質(zhì)量生理領(lǐng)域 心理領(lǐng)域 社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域 環(huán)境領(lǐng)域五志護(hù)理組44對(duì)照組42護(hù)理前護(hù)理后t值P值護(hù)理前護(hù)理后t值P值t1值P1值t2值P2值40.6±3.8 28.4±4.7 13.3455＜0.05 41.5±4.7 36.5±4.5 5.009＜0.05 1.0439＞0.05 8.1464＜0.05 24.2±5.3 11.4±6.2 10.3607＜0.05 25.5±5.1 17.5±5.9 6.6065＜0.05 1.1581＞0.05 4.6620＜0.05 55.2±5.1 67.2±7.7 8.6185＜0.05 57.2±8.3 64.3±7.1 4.2127＜0.05 1.3532＞0.05 2.4387＜0.05 64.2±8.5 70.8±5.3 4.3745＜0.05 63.1±8.6 66.2±6.3 2.3347＜0.05 0.5965＞0.05 3.6704＜0.05 47.5±8.2 55.2±6.6 4.8523＜0.05 48.6±8.0 52.3±6.1 2.3835＜0.05 0.6293＞0.05 2.1134＜0.05 56.5±6.1 59.6±6.2 2.3642＜0.05 56.2±6.2 58.5±7.3 1.5563＞0.05 0.2262＞0.05 0.7544＞0.05

中醫(yī)歷來(lái)重視對(duì)患者的情志護(hù)理。中醫(yī)認(rèn)為情志能夠致病，也能用來(lái)治病。這也是中醫(yī)五志相勝療法理論基礎(chǔ)?！拔逯尽钡奶岢鲈从凇端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》，其實(shí)質(zhì)是把七情按照五行學(xué)說(shuō)的原理與五臟相配屬，認(rèn)為喜、怒、思、憂、恐為五志，指出肝“在志為怒”、心“在志為喜”、脾“在志為思”、肺“在志為憂”、腎“在志為恐”。《靈樞·平人絕骨》曰：“五臟安定，血脈和利，精神乃居，故神者，水谷之精氣也?！北砻髑橹臼俏迮K固有的功能活動(dòng)，當(dāng)五臟精血充足、功能協(xié)調(diào)，情志活動(dòng)才能和諧正常。反之，情志活動(dòng)和諧正常的情況下，也能有效維護(hù)五臟正常的功能活動(dòng)，使精血充足，邪不可干。因此，無(wú)論是健康人群、亞健康人群或是患有疾病人群，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)都要重視對(duì)情志調(diào)理，尤其是要認(rèn)識(shí)到，重視疾病中的情志護(hù)理是促進(jìn)疾病康復(fù)不可缺少的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

五志護(hù)理是根據(jù)五志相勝療法理論而對(duì)CHF采取的一系列護(hù)理措施，通過(guò)運(yùn)用一定的量表對(duì)CHF患者進(jìn)行深入的調(diào)查，在充分了解并分析CHF患者抑郁產(chǎn)生原因的基礎(chǔ)上，采取相應(yīng)的五志護(hù)理措施幫助CHF患者調(diào)整心態(tài)，消除抑郁等不良心理反應(yīng)，保持協(xié)調(diào)平和的情緒，樹立治療疾病的信心，維系良好的家庭關(guān)系和社會(huì)關(guān)系，從而使CHF患者能正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待疾病，積極主動(dòng)配合治療，提高了臨床治療效果，改善了生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，五志護(hù)理組后CHF患者的抑郁量表評(píng)定得分比對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而生存量表WHOQOLBREF的評(píng)定得分除環(huán)境領(lǐng)域外，均明顯高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明積極運(yùn)用五志護(hù)理可以幫助CHF患者明顯改善抑郁的狀態(tài)，有助于提高CHF患者的生存質(zhì)量和健康水平，對(duì)促進(jìn)CHF患者病情的穩(wěn)定和康復(fù)發(fā)揮了積極的作用。

心是人體生命活動(dòng)的中心，心是情志思維的主宰。“心為臟腑之主，而總統(tǒng)魂魄，并賅意志。故憂動(dòng)于心則肺應(yīng)，思動(dòng)于心則脾應(yīng)，怒動(dòng)于心則肝應(yīng)，恐動(dòng)于心則腎應(yīng)，此所以五志唯心所使也[11]?！蔽覈?guó)醫(yī)學(xué)前輩對(duì)心與情志的研究提示，當(dāng)心的功能發(fā)生異常時(shí)，不但會(huì)出現(xiàn)軀體的癥狀，還可能出現(xiàn)一些異常情志，反過(guò)來(lái)，異常的情志出現(xiàn)，不但會(huì)出現(xiàn)軀體的異常行為及癥狀，還可能損傷心神而致病或使原有心功能疾病復(fù)發(fā)或加重，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》“心藏神，神有余則笑不休，神不足則悲”，《靈樞·本神》“心氣虛則悲，實(shí)則笑不休”?！鹅`樞·百病始生》“憂思傷心”，《素問(wèn)·舉痛論》“驚則心無(wú)所倚，神無(wú)所歸，慮無(wú)所定”，《靈樞·邪氣臟腑病形》“愁憂恐懼則傷心”等眾多有關(guān)論述給予了有力的證實(shí)，張景岳也認(rèn)為“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無(wú)不從心而發(fā)”。由此可見，CHF患者的心理情志護(hù)理在整個(gè)治療過(guò)程中有著重要地位。本研究注重運(yùn)用五志護(hù)理來(lái)緩解患者不良心理因素對(duì)疾病的影響，通過(guò)對(duì)CHF患者運(yùn)用五志護(hù)理前后抑郁評(píng)分和生活質(zhì)量的比較研究，充分顯示了“為患者提供五志護(hù)理服務(wù)，堅(jiān)持全面圍繞以患者為中心”，不僅僅關(guān)注患者疾病的焦點(diǎn)，還關(guān)注并幫助患者減少不良因素的影響，盡量保持良好的心理狀態(tài)，減少心神的進(jìn)一步損傷，提高患者的生活質(zhì)量，是促進(jìn)慢性心力衰竭并抑郁患者康復(fù)的一種經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、安全、有效的療法，值得進(jìn)一步深入的研究與推廣。

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