吳俊波 楊 平 黃曉平 吳宇生

1.廣東省揭陽市揭東區(qū)人民醫(yī)院普通外科，廣東揭陽 515500；2.廣州市第一人民醫(yī)院胃腸外科，廣東廣州 510180

結(jié)直腸癌，是目前全球范圍內(nèi)繼肺癌和胃癌后發(fā)病率和病死率最高的一種惡性腫瘤[1-2]，因其術(shù)后復發(fā)率高、并發(fā)癥（如小腸阻塞和胃排空障礙等）多及吻合口瘺現(xiàn)象時有出現(xiàn)，危害性極大，嚴重影響患者正常的生活作息，甚至威脅其生命安全。針對結(jié)直腸癌患者病情的嚴重性，在患者身體狀況不適合進行放化療或其臨床效果不夠理想的前提下，手術(shù)治療成為我國大部分醫(yī)院對該疾病的首選手段。在過去的10年里，國內(nèi)外醫(yī)院對結(jié)直腸癌患者施行的傳統(tǒng)手術(shù)缺乏統(tǒng)一的、完善的、規(guī)范的操作和評價標準，因此，完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME）應運而生。然而，國內(nèi)CME的相關(guān)研究還不夠充分，如臨床效果評價指標不一致或不夠齊全，仍然處于基礎階段。本研究通過對揭陽市揭東區(qū)人民醫(yī)院普通外科收治的84例結(jié)直腸癌患者分別施以傳統(tǒng)的結(jié)腸癌手術(shù)和完整結(jié)腸系膜切除術(shù)，并對其各項臨床指標（手術(shù)時長、中位排氣時間、中位排便時間、出血量、淋巴結(jié)清除數(shù)目、住院時長）和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進行系統(tǒng)、全面的比對，結(jié)果表明完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的臨床效果顯著，且并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率低、安全性較高，值得在臨床治療上普遍推廣?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年8月～2013年8月揭陽市揭東區(qū)人民醫(yī)院普通外科收治的84例結(jié)直腸癌患者分為兩組。治療組51例，其中男28例，女23例，平均年齡（57.3±1.2）歲；對照組為 33 例，其中男 18 例，女 15例，平均年齡（57.6±0.9）歲。全部患者入院后均馬上通過術(shù)前的纖維結(jié)腸鏡和術(shù)中的病理切片手段作為篩選檢查確定為結(jié)直腸癌，并排除術(shù)前的放化療或中醫(yī)等輔助治療情況。兩組患者在性別、年齡、腫瘤部位和病理分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。所有患者術(shù)前全部簽訂自愿承諾書，接受本研究。

1.2 方法

對照組患者施以傳統(tǒng)的結(jié)腸癌手術(shù)作為治療手段。對治療組患者實施完整結(jié)腸系膜切除術(shù)。完整結(jié)腸系膜切除術(shù)方法：患者取仰臥體位，對其進行硬膜外麻醉。切開患者腹部的皮膚，分離肌肉與脂肪組織。將患者兩側(cè)的結(jié)腸系膜分離出來，把位于腸系膜下的血管分離，清除干凈血管根部的淋巴結(jié)以及血管周圍的脂肪組織，同時把腸系膜下的血管夾閉并且切斷。在手術(shù)過程中，認真觀察患者有沒有出現(xiàn)明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腹腔轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，如果發(fā)現(xiàn)可疑情況，應當及時取得組織送病理科并進行活檢。

1.3 觀察指標

兩組患者術(shù)中和術(shù)后恢復效果指標主要包括：術(shù)中出血量、手術(shù)總時長、住院時間、中位排氣時間、中位排便時間和淋巴結(jié)清除數(shù)目等，術(shù)后亦作出面談或電話等形式的隨訪，觀察并記錄所有入組患者的復發(fā)情況和術(shù)后并發(fā)癥等。血液方面的測指標主要包括：術(shù)后1周后檢查外周血的T淋巴細胞亞群和NK細胞活性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果的比較

兩組患者均按相應方法順利完成全部手術(shù)，其中治療組在術(shù)中出血量等多項觀察指標參數(shù)方面均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但兩組在手術(shù)時長上并無明顯區(qū)別，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表 2。

2.2 兩組外周血中T淋巴細胞亞群和NK細胞的活性比較

治療后，治療組 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+為代表的T淋巴細胞亞群和NK細胞的活性均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者的復發(fā)和術(shù)后并發(fā)癥的比較

治療組患者復發(fā)率為7.8%（4/51），發(fā)生感染5例，吻合口瘺現(xiàn)象1例；對照組患者的復發(fā)率為15.2%（5/33），發(fā)生感染5例，吻合口瘺現(xiàn)象2例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表1 兩組結(jié)直腸癌患者的腫瘤部位和病理分期對比資料（例）

表2 兩組患者手術(shù)效果指標的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)效果指標的比較（±s）

治療組對照組t值 P值51 33 160.1±10.5 161.9±9.8 1.56＞0.05 91.5±21.5 121.4±28.3 11.36＜0.05 3.9±0.7 4.7±0.5 17.56＜0.05 4.8±0.5 5.4±0.7 7.55＜0.05 25.7±8.1 16.8±7.6 19.6＜0.05 12.5±1.4 18.5±4.6 7.04＜0.05組別 例數(shù) 手術(shù)時長（min） 術(shù)中出血量（mL） 中位排氣時間（h） 中位排便時間（h） 淋巴結(jié)清除數(shù)（個） 住院時長（d）

表3 兩組外周血中的T淋巴細胞亞群和NK細胞的活性比較（±s）

表3 兩組外周血中的T淋巴細胞亞群和NK細胞的活性比較（±s）

治療組對照組t值P值51 33 78.1±8.1 43.5±4.1 6.12＜0.05 54.3±8.7 31.3±2.6 10.09＜0.05 31.1±6.1 47.2±7.8 8.37＜0.05 2.3±0.7 0.8±0.1 21.55＜0.05 18.1±2.0 7.9±2.7 14.57＜0.05組別 例數(shù) CD3+（%）CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+ NK（%）

表4 兩組患者復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)較[n（%）]

3 討論

本文研究結(jié)果表明，與對照組的傳統(tǒng)手術(shù)手段相比較，治療組采用CME手術(shù)治療結(jié)直腸癌患者，臨床效果顯著，術(shù)后各項指標均得到明顯改善，除手術(shù)時長外兩組差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），該結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)文獻報道基本一致[1-6]。其中，在淋巴結(jié)清除數(shù)目，治療組[（25.7±8.1）個]明顯大于對照組[（16.8±7.6）個]，表明CME手術(shù)方式有更好的徹底性，這在結(jié)直腸癌的臨床治療方面有著重大意義：淋巴結(jié)數(shù)目清楚數(shù)目越多，病理分期越準確，斷診準確度越高；反之，則極有可能導致假陰性的斷診結(jié)果，延誤最佳的治療時機，從而使患者病情惡化。另外，治療組患者的術(shù)中出血量為 （91.5±21.5）mL， 明顯少于對照組[（121.4±28.3）mL]，其原因分析如下：按照 CME 手術(shù)的規(guī)范操作標準[7-9]，采取中間入路方式，能結(jié)腸牢固于側(cè)腹壁，從而很好地支撐結(jié)腸系膜的牽拉和游離，適當?shù)乇３至私Y(jié)腸系膜和結(jié)腸之間的張力，腸系膜上的血管暴露度得到大大提高[10]，從而很大程度地擴寬了手術(shù)操作者的視野，不僅能使患者后葉臟層筋膜與壁層筋膜易于清晰辨認，同時亦不會誤傷十二指腸等其他重要內(nèi)臟，因此確保了CME手術(shù)的完整性和徹底性。

治療組在術(shù)后復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生情況均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），其中治療組的并發(fā)癥發(fā)生率為11.7%（6/51）明顯低于對照組的 21.2%（7/33），表明CME手術(shù)不但臨床效果顯著，且安全性較高，與國外學者Slanetz等[11]和Guillou[12]的報道基本一致，與國內(nèi)學者謝舒舒等[13]和趙一新等[14]的研究結(jié)論相符。分析其原因可能與CME為手術(shù)操作者帶來高清晰度的視野層次有關(guān)。

值得注意的是，吻合口瘺現(xiàn)象的出現(xiàn)提示十二指腸與胰頭游離后、大網(wǎng)膜囊被打開后的中央淋巴結(jié)清掃過程中，務必保證嚴密結(jié)扎，這對進一步提高CME手術(shù)的臨床效果和安全性有著關(guān)鍵作用。

[1]葉穎江，高志冬，王杉，等.完整結(jié)腸系膜切除在結(jié)腸癌手術(shù)治療中的應用[J].中國實用外科雜志，2011，31（6）：494-496.

[2]劉奕武，沈雄飛，程勇.結(jié)腸癌完整結(jié)腸系膜切除研究進展[J].中國全科醫(yī)學，2012，15（5）：585-587.

[3]賈國梁，李國棟，房學東，等.完整結(jié)腸系膜切除在老年人結(jié)腸癌手術(shù)治療中應用價值[J].中國實用外科雜志，2012，32（11）：935-937.

[4]楊良，鄧震宇，吳暉.完整結(jié)腸系膜切除治療結(jié)腸癌初步分析[J].中國普通外科雜志，2012，21（10）：1208-1211.

[5]孫艷武，池畔，林惠銘，等.腹腔鏡與開腹完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的效果比較[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（1）：24-27.

[6]張尚鑫，李永翔.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)研究新進展[J].中國實用外科雜志，2012，32（8）：685-687.

[7]戴冬秋.結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)治療[J].中國實用外科雜志，2011，31（6）：476-478.

[8]張忠濤，楊盈赤.結(jié)直腸癌手術(shù)的質(zhì)量控制標準：從TME到CME——新的概念帶來臨床治效果果的進步[J].中國實用外科雜志，2012，32（1）：5-8.

[9]李國新，趙麗瑛，張策.腹腔鏡中間入路法結(jié)腸癌根治術(shù)[J].中國實用外科雜志，2011，31（6）：538-540.

[10]杜興.腸系膜完整切除術(shù)治療早期結(jié)腸癌療效分析[J].河北醫(yī)學，2013，19（1）：116-117.

[11]Slanetz CA，Grimson R.Effect of high and intermediate ligation on survival and recurrence rates following curative resection of colorectal Cancer[J].Dis Colon Rectum，1997，40（10）： 1205-1219.

[12]Guillou PJ，Quirke P，Thorpe H，et al.Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patientswith colorectal Cancer（MRC CLASICC trial）：multicentre，randomised controlled trial[J].Lancet，2005，365（9472）：1718-1726.

[13]謝舒舒，賈曼，盧敏.加速康復手術(shù)綜合治療模式在結(jié)直腸癌患者的應用[J].中國醫(yī)藥導報，2013，10（28）：121-123.

[14]趙一新，黃朝暉.結(jié)直腸癌患者手術(shù)并發(fā)癥情況和影響因素分析[J].中國醫(yī)藥導報，2013，10（23）：127-129，133.