吳江平 蘇 驊 曾婉容 賴輝息

廣東省中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院內(nèi)科，廣東中山 528463

腦卒中是內(nèi)科常見(jiàn)的危急重癥，包括腦梗死及腦出血。卒中后患者惡心嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘及急性應(yīng)激性潰瘍出血等胃腸功能障礙是臨床常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者胃腸道對(duì)能量及蛋白質(zhì)的攝入、消化及吸收。另外，卒中后患者處于高分解代謝狀態(tài)，合成代謝受限，免疫功能低下，發(fā)病后快速消耗自身的營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備，尤其是蛋白質(zhì)的消耗更加顯著，從而導(dǎo)致卒中患者死于氮耗竭[1]。腦卒中患者入院時(shí)已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良的占8%～62%[2]。研究顯示，老年腦血管病住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高達(dá)70.4%，腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)明顯低于其他腦血管病患者[3]。卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀況可顯著影響預(yù)后，有研究顯示，老年?duì)I養(yǎng)不良的卒中患者卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率達(dá)53.6%[4]。但在卒中的實(shí)際治療過(guò)程中患者的營(yíng)養(yǎng)狀況經(jīng)常被低估，甚至被忽視[5]。集束化護(hù)理（cluster-based nursing）是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，用來(lái)處理某種難治的臨床疾患[6]。本研究選擇中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）86例卒中患者，采取集束化護(hù)理措施，觀察其對(duì)卒中患者胃腸功能及營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照自愿參加的原則對(duì)2012年7月～2013年8月在我院住院的86例急性腦卒中患者采取預(yù)見(jiàn)性集束化護(hù)理干預(yù)，作為干預(yù)組；選擇2011年3月～2012年6月采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)的我院83例同類患者作為對(duì)照組。共169例患者，其中男126例（74.6%），女43例（25.4%）；年齡 42～83 歲，平均（58.4±14.3）歲；腦梗死 141例（83.4%），腦出血 28例（16.6%）。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①卒中符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)頭顱CT或MRI確診；②取得患者及其家屬的知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有習(xí)慣性腹瀉、腹痛、便秘及重度營(yíng)養(yǎng)不良；②合并有惡性腫瘤；③嚴(yán)重的意識(shí)障礙不能夠配合檢查及治療；④需要轉(zhuǎn)神經(jīng)外科行開(kāi)顱手術(shù)。干預(yù)前兩組患者的疾病類型及判斷卒中嚴(yán)重程度的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評(píng)分、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)組

成立預(yù)見(jiàn)性綜合護(hù)理干預(yù)小組，實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施，包括：

1.2.1.1 病情評(píng)估 對(duì)卒中患者的疾病類型、NIHSS評(píng)分、GCS、受教育程度、伴隨疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況等進(jìn)行評(píng)估，制訂個(gè)體化護(hù)理措施。

1.2.1.2 膳食營(yíng)養(yǎng) 吞咽功能較好的患者予開(kāi)通飲食，吞咽功能差的患者盡早留置胃管或胃腸管來(lái)鼻飼食物恢復(fù)胃腸功能。鼻飼時(shí)注意：①胃腸功能較好者可少量多次鼻飼；②胃腸功能較差者可使用恒速泵持續(xù)勻速鼻飼；③注意鼻飼食物的溫度，一般在38～40℃；④每次鼻飼前回抽測(cè)定潴留量，如超過(guò)100 mL則暫停鼻飼。

1.2.1.3 腹部體征監(jiān)測(cè) 實(shí)施監(jiān)測(cè)人員及監(jiān)測(cè)時(shí)間相對(duì)固定，減少因檢查者人為因素造成的誤差。實(shí)施監(jiān)測(cè)的人員由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富且經(jīng)過(guò)?？婆嘤?xùn)的護(hù)士完成。監(jiān)測(cè)內(nèi)容主要包括：①每日3次聽(tīng)診腸鳴音，記錄每分鐘腸鳴音次數(shù)及強(qiáng)弱；②每日2次測(cè)量腹圍并記錄其變化；③留置尿管患者每日2次測(cè)量腹腔內(nèi)壓，方法是排凈尿液后由尿管注入50 mL生理鹽水，使用三通管通過(guò)測(cè)定膀胱內(nèi)壓來(lái)監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)壓的變化。

1.2.1.4 避免繼發(fā)因素 ①避免使用減弱胃腸蠕動(dòng)的鈣離子拮抗劑、抗膽堿能及嗎啡類藥物。②注意監(jiān)測(cè)血鉀并維持水電解質(zhì)平衡，避免低血鉀性腹脹。③監(jiān)測(cè)血糖，避免高血糖引起胃排空延遲。④協(xié)助患者采取仰臥前傾位30°的體位，頭偏向一側(cè)減輕舌后墜，并告知患者多采取鼻腔吸氣以減少經(jīng)口吸入氣體過(guò)多引起腹脹。

1.2.1.5 促胃腸動(dòng)力治療 對(duì)有胃腸動(dòng)力減弱或便秘的患者刺激胃腸蠕動(dòng)，增加胃腸推進(jìn)型節(jié)律收縮。措施包括：①腹部按摩及熱敷。腹部按摩：患者取仰臥或半坐臥位，操作者早晚各1次用手掌大小魚(yú)際沿患者臍周做順時(shí)針?lè)较虬茨Γ看纬掷m(xù)10～15 min，選擇在進(jìn)食2 h后進(jìn)行；腹部熱敷：熱水袋裝在干毛巾縫制的袋內(nèi)放置，在患者腹部進(jìn)行熱敷，水袋不能直接接觸皮膚避免燙傷，水溫控制在60～70℃，對(duì)意識(shí)障礙的患者水溫約50℃，儲(chǔ)水量1/3～1/2袋并注意排空袋內(nèi)空氣，每日熱敷早中晚各1次，每次持續(xù)15～20 min。②對(duì)大便干燥的患者給予麻仁軟膠囊、番瀉葉、蘆薈膠囊等軟化大便類藥物，對(duì)超過(guò)5 d未解大便且干結(jié)者可遵醫(yī)囑予以灌腸通便。③有肢體偏癱不能自主活動(dòng)者，可由護(hù)士協(xié)助做床上活動(dòng)，包括翻身及肢體運(yùn)動(dòng)，能自主活動(dòng)者，鼓勵(lì)進(jìn)行床上自主運(yùn)動(dòng)，如做雙腿蹬自行車狀，而對(duì)病情較平穩(wěn)的患者由家屬及護(hù)士扶持或嚴(yán)密監(jiān)控下盡早下床活動(dòng)，不能行走的患者可在床邊做下蹲動(dòng)作，加快胃腸蠕動(dòng)。

1.2.1.6 養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣及姿勢(shì) 每天排便時(shí)間最好安排在早餐后30～40 min。平時(shí)有便意時(shí)應(yīng)立刻排便，不刻意忍耐，以免造成意識(shí)性便秘。對(duì)沒(méi)有便意的患者定時(shí)給予便器，做排便動(dòng)作10～15 min，以促進(jìn)正常排便反射形成。對(duì)在床上排便的患者床頭抬高15°～30°。

1.2.1.7 心理護(hù)理 大部分患者有焦慮、抑郁、緊張、恐懼心理，擔(dān)心生命安?；蛑w留有癱瘓后遺癥，應(yīng)給予積極的情感支持，主動(dòng)向其及家屬講解疾病的治療過(guò)程、腦卒中與胃腸動(dòng)力障礙的關(guān)系，有針對(duì)性地解決其消極因素。

1.2.1.8 中醫(yī)治療 中醫(yī)科會(huì)診，予針灸及中頻脈沖治療。

1.2.2 對(duì)照組

對(duì)照組給予常規(guī)的護(hù)理，包括：①入院后行吞咽水試驗(yàn)評(píng)估吞咽功能并建立合理的膳食譜，指導(dǎo)患者進(jìn)易消化、富含高纖維及優(yōu)質(zhì)蛋白、適當(dāng)脂肪的食物，盡量保證充足的液體攝入量；②患者鼻飼時(shí)及鼻飼后抬高床頭30°～45°；③對(duì)大便干燥且有便意者可使用開(kāi)塞露通便；④遵醫(yī)囑予多潘立酮或西沙必利等促胃腸動(dòng)力藥物。

1.3 干預(yù)時(shí)間及指標(biāo)觀察

干預(yù)措施實(shí)施時(shí)間為患者入院后開(kāi)始，持續(xù)時(shí)間為2周。

觀察2周后兩組患者惡心嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘等胃腸功能障礙發(fā)生率；在入院的第2天空腹抽血送檢完成血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、前蛋白（PA）等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的檢測(cè)，2周后復(fù)測(cè)并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后兩組胃腸功能障礙情況比較

干預(yù)后干預(yù)組惡心嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)后兩組胃腸功能障礙發(fā)生率比較（%）

2.2 干預(yù)后兩組營(yíng)養(yǎng)情況比較

干預(yù)后干預(yù)組Hb、ALB、PA水平均高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后兩組營(yíng)養(yǎng)情況比較（±s）

表3 干預(yù)前后兩組營(yíng)養(yǎng)情況比較（±s）

注：Hb：血紅蛋白；ALB：血清白蛋白；PA：前蛋白

組別 例數(shù) Hb（g/L） ALB（g/L） PA（mg/L）對(duì)照組干預(yù)組83 86 90.7±11.3 95.3±10.8 28.1±8.2 32.4±7.8 221.5±28.7 253.7±27.3 t值 P值2.706 0.008 3.494 0.001 7.475 0.000

3 討論

腦卒中患者因急性應(yīng)激反應(yīng)引起下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)（HPA）軸興奮，腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，胃腸道小血管痙攣收縮，胃腸黏膜缺血、缺氧、水腫、上皮細(xì)胞骨架破壞，消化液、消化酶分泌不足，消化、吸收功能下降[8]，患者惡心嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、應(yīng)激性潰瘍等胃腸功能障礙發(fā)生率升高。另外，卒中后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙引起的臥床時(shí)間延長(zhǎng)和抑郁焦慮狀態(tài)進(jìn)一步加重了胃腸功能障礙[9-11]，導(dǎo)致了患者的營(yíng)養(yǎng)不良及水電解質(zhì)紊亂。胃腸功能障礙后胃腸蠕動(dòng)的減弱可使腸道內(nèi)細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)繁殖，腸道內(nèi)菌群失調(diào)及細(xì)菌移位。移位的細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入血循環(huán)引起炎性反應(yīng)使多臟器功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的發(fā)生率升高。 胃腸道功能障礙不僅是MODS的始動(dòng)環(huán)節(jié)，也是促進(jìn)MODS的重要?jiǎng)恿12]，同時(shí)細(xì)菌及內(nèi)毒素也會(huì)通過(guò)血循環(huán)進(jìn)入腦組織，使已受損的腦組織受到“二次打擊”，再次受損的腦組織進(jìn)一步加重了患者的胃腸道功能障礙，最終形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。因此，改善卒中后患者的胃腸動(dòng)力障礙對(duì)卒中患者的康復(fù)及預(yù)后有非常重要的意義。

隨著質(zhì)子泵抑制劑在卒中患者中的使用，卒中后應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)病率顯著降低，但改善卒中后惡心嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘等胃腸功能障礙仍是目前臨床治療的難點(diǎn)。集束化護(hù)理是通過(guò)將有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的多種護(hù)理措施聯(lián)合在一起的護(hù)理方法，使患者獲益最大化，是一種非常適宜實(shí)際臨床護(hù)理工作的護(hù)理措施。已有研究顯示，集束化護(hù)理可顯著減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[13]，降低重癥腦卒中患者尿路感染發(fā)生率[14]，但對(duì)于卒中后胃腸動(dòng)力障礙的影響尚無(wú)相關(guān)性科學(xué)研究。本研究顯示，集束化護(hù)理措施可有效減少卒中后患者的胃腸動(dòng)力障礙發(fā)生率，改善卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

綜上所述，集束化護(hù)理措施可有效改善卒中后患者的胃腸動(dòng)力功能障礙發(fā)生率，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及預(yù)后，是一種非常適宜臨床實(shí)際護(hù)理工作的護(hù)理措施，值得在現(xiàn)有臨床護(hù)理工作中推廣，但具體的護(hù)理措施仍需在今后的護(hù)理工作中持續(xù)完善。需要注意的是，本研究因考慮到科研需要將嚴(yán)重意識(shí)障礙不能夠配合檢查及治療的卒中患者予以排除，但隨著患者意識(shí)障礙程度的加重，胃腸功能障礙發(fā)生率也明顯升高[15]，也就更加需要集束化護(hù)理措施來(lái)改善患者的胃腸功能及營(yíng)養(yǎng)狀況，這有待于今后的進(jìn)一步科學(xué)研究來(lái)不斷完善。

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