廖向宏 蔡運(yùn)林

廣東省梅州市豐順縣人民醫(yī)院，廣東梅州 514300

肝膽管結(jié)石是肝膽外科常見(jiàn)和多發(fā)的疾病，治療比較復(fù)雜，術(shù)后殘石率較高[1]。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)通是過(guò)氣壓彈道的縱向沖擊力進(jìn)行碎石及膽管在輸尿管鏡的作用下被動(dòng)變直而容易沖洗出碎石等理論基礎(chǔ)，處理肝內(nèi)膽管結(jié)石，具有無(wú)熱效應(yīng)、碎石快且完全、對(duì)軟組織損傷小、操作簡(jiǎn)單、效率高等優(yōu)點(diǎn)，有著取石完全率高、效率高、取石次數(shù)少等顯著優(yōu)勢(shì)，從而降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高治愈率及減輕患者負(fù)擔(dān)有很重要的意義，逐漸被醫(yī)生和患者接受[2]。本次研究對(duì)梅州市豐順縣人民醫(yī)院2009年12月～2013年12月收治的30例肝膽管結(jié)石患者采取輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)進(jìn)行治療，取得了較滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年12 月～2013年12月梅州市豐順縣人民醫(yī)院收治肝膽管結(jié)石患者60例，均通過(guò)B超、CT及MRI檢查得到確診。將其分為實(shí)驗(yàn)組（30例）和對(duì)照組（30例），其中實(shí)驗(yàn)組男 18例，女 12例，年齡 38～68歲，平均（51.89±9.56）歲，結(jié)石部位：肝內(nèi) 7 例、肝外 14例、肝內(nèi)外 9 例，總膽管直徑（22.41±3.01）mm，總膽紅素（87.54±21.98）mmol/L，合并癥：高血壓 4 例、糖尿病1例、冠心病3例；對(duì)照組男19例，女11例，年齡39～68 歲，平均（52.11±8.71）歲，結(jié)石部位：肝內(nèi) 6 例、肝外 15 例、肝內(nèi)外 9 例，總膽管直徑（22.55±2.91）mm，總膽紅素（86.99±21.98）mmol/L，合并癥：高血壓3 例、糖尿病1例、冠心病2例。兩組患者的年齡組成、性別比例及病情等一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組30例采取傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行治療，具體操作如下：使患者保持平臥位，行常規(guī)開(kāi)腹術(shù)，將膽總管切開(kāi)后取石，在膽總管置入T管，并逐層的將腹腔縫合關(guān)閉。實(shí)驗(yàn)組30例采取輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)進(jìn)行治療，具體操作如下：選取連續(xù)硬脊膜的外阻麻醉或者全身麻醉，使患者保持仰臥位，采取常規(guī)方法進(jìn)入腹腔，并對(duì)腹腔進(jìn)行常規(guī)檢查，以明確膽總管有無(wú)結(jié)石以及其擴(kuò)張的具體情況。如果在術(shù)中發(fā)現(xiàn)有膽囊結(jié)石，則可將膽囊切除。將膽管充分顯露出來(lái)，并將膽總管切開(kāi)，將肝外膽管內(nèi)的結(jié)石盡可能取盡以后，從膽總管的切口置入輸尿管鏡（8.0/9.8F），連接沖洗液，依照順序探明左右肝內(nèi)的膽管，首先選取石鉗把結(jié)石取出，而對(duì)膏狀及泥沙樣的結(jié)石巢選取生理鹽水將結(jié)石沖洗取出來(lái)，而對(duì)于較硬及較大的結(jié)石則選取氣壓彈道碎石術(shù)將結(jié)石擊碎，然后將擊碎結(jié)石沖出或取出，直至滿意。

輸尿管鏡可進(jìn)入2和3級(jí)肝內(nèi)膽管，并用輸尿管鏡對(duì)肝內(nèi)膽管進(jìn)行再次探查，避免遺漏結(jié)石，待結(jié)石取盡后，對(duì)膽總管遠(yuǎn)端行常規(guī)探查，通過(guò)十二指腸乳頭至十二指腸，待確認(rèn)膽總管的遠(yuǎn)端通暢并且沒(méi)有結(jié)石和腫瘤殘留后，依據(jù)肝膽管的具體情況行膽腸吻合術(shù)或者T型管引流。對(duì)比分析兩組術(shù)式對(duì)患者在各種不良反應(yīng)、并發(fā)癥，并隨訪最后治療效果情況，進(jìn)行總結(jié)。

1.3 凈石及恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)

凈石標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)B超或者T管膽道的造影無(wú)肝膽管殘石，疾病癥狀則完全消失，并且病情無(wú)復(fù)發(fā)。并依據(jù)1994年由國(guó)家中藥管理局制定的 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，腹脹及腹痛均消失為腸功能恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

實(shí)驗(yàn)組T管拔除時(shí)間明顯高于對(duì)照組，但術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)速度及住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療效果比較

兩組患者在術(shù)后均獲隨訪，時(shí)間為6個(gè)月～2年，平均（14.39±3.21）個(gè)月。對(duì)照組1例出現(xiàn)膽瘺、4例出現(xiàn)腹腔感染、1例膽道出血，共6例（20.00%）出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥；實(shí)驗(yàn)組1例出現(xiàn)腹腔感染，共1例(3.33%)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,經(jīng)過(guò)抗感染等對(duì)癥支持治療均恢復(fù)正常。實(shí)驗(yàn)組患者的凈石率、殘石率及再手術(shù)率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

臨床上肝內(nèi)膽管結(jié)石較為常見(jiàn)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，在由良性膽道疾病導(dǎo)致死亡的病例中占有較大比例。該病主要是在左右肝管分叉上部的肝內(nèi)膽管結(jié)石，我國(guó)的發(fā)病率為20%左右，且隨著社會(huì)發(fā)展呈上升趨勢(shì)，其病因和病理比較復(fù)雜，導(dǎo)致治療比較復(fù)雜，術(shù)后殘石率和復(fù)發(fā)率較高，在臨床上引起關(guān)注。而使用傳統(tǒng)的手術(shù)方法術(shù)后殘石率以及再手術(shù)率較高直接影響手術(shù)效果[4-5]。近年來(lái)纖維膽道鏡在膽道外科中的應(yīng)用對(duì)于減少膽道結(jié)石術(shù)后的殘石率及再手術(shù)率起到一定作用，但膽道鏡沒(méi)有氣壓彈道碎石裝置，一些直徑較大的膽石難以采用先擊碎再排出的方式，導(dǎo)致膽道取石不凈，而且膽道鏡價(jià)格昂貴，且容易損壞，目前普及率并不廣泛，在許多基層醫(yī)院尚不能應(yīng)用[6-10]。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，輸尿管鏡逐漸得到應(yīng)用。輸尿管鏡屬于硬鏡，其鏡體本身為直線，無(wú)法在彎曲的膽道內(nèi)進(jìn)行探查，但是其鏡身比較短，同時(shí)可使膽道變直，使得取石比較容易進(jìn)行。經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石技術(shù)是20世紀(jì)90年代發(fā)展起來(lái)的新型高效臨床腔內(nèi)泌尿外科碎石技術(shù)，工作原理為通過(guò)氣壓彈道碎石器探桿前端的子彈體沖擊針將壓縮氣體勢(shì)能轉(zhuǎn)換為高強(qiáng)度機(jī)械能進(jìn)行碎石工作，氣壓彈道碎石屬于縱向機(jī)械沖擊力[11-13]。輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于無(wú)熱效應(yīng)、碎石快且完全、對(duì)軟組織損傷小、操作簡(jiǎn)單、效率高[14]。故輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)在治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石中則有著取石完全率高、效率高、取石次數(shù)少等顯著優(yōu)勢(shì)[15-16]，從而降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。提高治愈率及減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，方便患者就醫(yī)有很重要的意義，有良好的經(jīng)濟(jì)效益各社會(huì)效益。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況（±s）

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況（±s）

實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值 P值30 30 80.76±21.76 140.89±23.78 27.7198＜0.05 20.87±6.67 13.27±5.13 16.6635＜0.05 1.99±0.76 3.78±0.87 8.4870＜0.05 7.65±1.54 11.99±2.87 7.2983＜0.05組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（mL）T管拔除時(shí)間（d）腸功能恢復(fù)的時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）

表2 兩組療效對(duì)比情況[n（%）]

因此，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療膽道結(jié)石近年被認(rèn)為是臨床可行的，是一種對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快的治療方法。本次研究顯示實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)速度及住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、凈石率、殘石率及再手術(shù)率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組T管拔除時(shí)間明顯高于對(duì)照組，這是由于T竇道形成的速度比較緩慢所導(dǎo)致的，這說(shuō)明了輸尿管鏡的創(chuàng)傷性較小，對(duì)粘連的形成較為有利，與報(bào)道相符[17]。但在實(shí)施過(guò)程中要解決的關(guān)鍵技術(shù)是需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生熟煉掌握氣壓彈道碎石技術(shù)，并在操作中注意以下幾點(diǎn)[18]：①在牽拉膽囊和輸尿管鏡進(jìn)行膽管探查時(shí)，應(yīng)以適宜的力量及角度進(jìn)入，碎石和取石時(shí)應(yīng)輕柔操作，角度較大的肝膽管不應(yīng)強(qiáng)行進(jìn)入，以防膽管撕脫；②對(duì)于需碎石操作時(shí)，彈道碎石出現(xiàn)爆炸樣彌漫征時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行術(shù)野清理沖洗，等視野清晰時(shí)再繼續(xù)碎石操作；③術(shù)中輸尿管鏡退出應(yīng)緩慢進(jìn)行，以免漏石。

綜上所述，與傳統(tǒng)開(kāi)腹療法相比，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療肝膽管結(jié)石，可以通過(guò)氣壓彈道的縱向沖擊力進(jìn)行碎石及膽管在輸尿管鏡的作用下被動(dòng)變直而容易沖洗出碎石，更好地處理二級(jí)以上肝膽管結(jié)石，提高了結(jié)石取出率，降低了殘石率和再手術(shù)率，減輕患者負(fù)擔(dān)，有良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

[1]楊宏韜.120例肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)療效分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2011，25（4）：409-410.

[2]韋仕毅，韋承生，麥春華.膽道鏡聯(lián)合輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療肝膽管多發(fā)結(jié)石療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（25）：2784-2786.

[3]賈智碩.輸尿管鏡氣壓彈道碎石在腹腔鏡肝膽管取石術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（8）：162-163.

[4]王勇，王建仁，唐恬，等.膽道探查術(shù)+輸尿管鏡氣壓彈道碎石在治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石中的體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6（17）：50-51.

[5]鐘先榮，譚志軍，孔勇，等.腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡彈道碎石治療肝膽管結(jié)石36例分析[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，17（4）：379-382.

[6]Yoon YS，Han HS，Shin SH，et al.Laparoscopic treatment for intrahepatic duct stones in the era of laparoscopy：laparoscopic intrahepatic duct exploration and laparoscopic hepatectomy[J].Ann Surg，2009，249（2）：286-291.

[7]鐘先榮，譚志軍，孔勇，等.腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療肝膽管結(jié)石的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（12）：1547-1549.

[8]儲(chǔ)修峰，吳志明.肝膽管結(jié)石綜合治療中碎石術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展[J].肝膽胰外科雜志，2010，22（3）：260-262.

[9]孔靜,吳碩東.肝內(nèi)外膽管結(jié)石的綜合診斷與治療[J].臨床肝膽病雜志，2013，29（3）：163-165.

[10]呂文平.肝膽管結(jié)石病的臨床分型與手術(shù)方式選擇[J].臨床肝膽病雜志，2013，29（6）：404-406，410.

[11]劉衛(wèi)武，吳永福，李孟樺.輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)治療膽道結(jié)石的療效及安全性探討[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2013，17（2）：98-100.

[12]王昌兵，顧恒，侯金華，等.膽道鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石治療膽道術(shù)后難取性殘余結(jié)石療效分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，36（1）：54-56.

[13]AryaN，NellesSE，HaberGB，etal.Electrohydrauliclithotripsy in 111 patients：a safe and effective therapy for difficult bile duct stones[J].Am J Gastroenterol，2004，99（12）：2330-2334.

[14]Amplatz S，Piazzi L，F(xiàn)elder M，et al.Extracorporeal shock wave lithotripsy for clearance of refractory bile duct stones[J].Dig Liver Dis，2007，39（3）：267-272.

[15]Akiba T，Marushima H，Masubuchi M，et al.Small symptomatic pericardial diverticula treated by video-assisted thoracic surgical resection [J].Ann Thorac Cardiovasc Surg，2009，15（2）：123-125.

[16]李健，李學(xué)遠(yuǎn)，陳紅兵，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與小切口膽總管探查術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用[J].臨床肝膽病雜志，2013，29（6）：418-420.

[17]于毅，曹文聲，李冬友，等.輸尿管鏡在肝膽結(jié)石患者中的應(yīng)用[J].肝膽胰外科雜志，2011，23（4）：304-306.

[18]何兵才，高陽(yáng)，羅小軍.輸尿管硬鏡行肝膽管探查取石術(shù)的臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（2）：142-143.