黨殿杰 路振宇 刁淑梅

河北省邯鄲市傳染病醫(yī)院肝八科，河北邯鄲 056002

由于受到年齡、藥物濫用等因素的影響，近10 年來臨床上肺部真菌感染率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，尤其在住院病房繼發(fā)真菌感染的比例很高，且出現(xiàn)感染的病菌種類呈多樣性，給臨床診治帶來很大困難，因此本研究應(yīng)用回顧性調(diào)查的方法對(duì)河北省邯鄲市傳染病醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的肺部真菌感染病例進(jìn)行分析，探討肺部真菌感染的菌種分類、易患因素、臨床特點(diǎn)及診治對(duì)策，以供臨床參考，具體報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

依據(jù)中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì)《侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則》[1]，選取我院2012年11月～2013年11月肺部真菌感染患者的臨床資料作為研究對(duì)象。經(jīng)嚴(yán)格篩選77例患者符合標(biāo)準(zhǔn)，其中男50例，女27例；平均年齡67.5歲；平均住院28.5 d。主要表現(xiàn)為精神差、食欲下降、全身乏力、發(fā)熱（低熱多見）、咳嗽、咳痰等癥狀，胸部影像學(xué)檢查無特異性表現(xiàn)。對(duì)以上病例原有基礎(chǔ)疾病情況、合并癥情況、抗生素及其他藥物的應(yīng)用時(shí)間等進(jìn)行綜合分析。

1.2 檢測方法

①標(biāo)本采集：患者晨起漱口后用力咳出氣管深部痰液，吐入無菌器內(nèi)及時(shí)送檢，同一標(biāo)本同時(shí)作真菌涂片、普通菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)。②分離培養(yǎng)：常規(guī)方法培養(yǎng)出真菌，轉(zhuǎn)種到沙氏平板進(jìn)行純培養(yǎng)。③鑒定藥敏：采用濃度梯度法藥敏試紙條。

表1 痰真菌培養(yǎng)菌種分類

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

肺部真菌感染患者痰中連續(xù)3次均發(fā)現(xiàn)真菌，且符合以下條件：①出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰或原有癥狀明顯加重；②胸部X線檢查出現(xiàn)新的浸潤病灶或原有病灶擴(kuò)大又不能用原有疾病惡化解釋，多表現(xiàn)為斑片狀、不規(guī)則片狀影，且經(jīng)一般的抗感染治療無效；③痰液連續(xù)送檢3次均檢出真菌且排除口腔污染；④抗真菌治療病情明顯好轉(zhuǎn)，再痰檢3次均未檢出真菌。

1.4 治療方法

肺部真菌感染一旦確立，立即給予抗真菌治療，最大限度控制原有基礎(chǔ)疾病，阻斷誘發(fā)因素。抗真菌治療主要應(yīng)用氟康唑、伏立康唑、5-氟胞嘧啶、兩性霉素B等，酌情對(duì)癥治療2～3周。

1.5 療效評(píng)定

治愈：臨床癥狀消失，肺部陰影吸收；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，肺部陰影未完全吸收；無效：臨床癥狀和肺部陰影均無變化；惡化：臨床癥狀加重，肺部陰影增多。

1.6 研究方法

資料采用回顧性分析方法，對(duì)病史、真菌菌種分類、易患因素、診治及預(yù)后進(jìn)行總結(jié)和分析。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

77例真菌感染患者中，55例治愈，治愈率為71.43%；20例好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)率為25.97%；2例無效，無效率為2.60%；無死亡病例，總體治療效果較好。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

77例真菌感染患者的標(biāo)本中，檢出病原菌以酵母菌屬為主，白色念珠菌47例，光滑念珠菌23例，熱帶念珠菌3例，曲霉菌4例。見表1。

2.3 基礎(chǔ)疾病及易患因素

77例肺部真菌感染病例中合并慢性阻塞性肺疾病32例，肺結(jié)核17例，2型糖尿病11例，低蛋白血癥7例，開胸術(shù)后2例，肺癌并發(fā)肺部真菌3例，肝炎后肝硬化并發(fā)肺部真菌3例，血液病并發(fā)肺病真菌感染2例?？股貫E用（靜脈應(yīng)用廣譜抗生素達(dá)到2周以上）49例，其中10例肺結(jié)核患者不規(guī)范濫用抗結(jié)核藥物，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素15例。見表2。

3 討論

3.1 肺部真菌感染的菌種分類

真菌是一種真核生物，屬于條件致病菌，只有在人體免疫功能低下或機(jī)體菌群失調(diào)時(shí)才引起感染。對(duì)人類致病的真菌分淺部真菌和深部真菌，前者侵犯皮膚、毛發(fā)，一般為慢性，對(duì)治療有頑固性，但影響身體較??；后者可侵犯全身內(nèi)臟，嚴(yán)重的可引起死亡。真菌還可引起動(dòng)、植物和人類的多種疾病，在人類主要有3種類型：①真菌感染；②變態(tài)反應(yīng)性疾病；③中毒性疾病[2]。

本研究對(duì)77例肺部真菌感染患者的真菌種類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致肺部感染的最主要因素是酵母菌屬，以白色念珠菌引起感染的數(shù)量為多，與其寄生于人體口腔、咽喉、上呼吸道黏膜有關(guān)，首選氟康唑?qū)ΠY治療。曲霉菌屬導(dǎo)致患者發(fā)生感染的情況相對(duì)較少，但也呈一定比例，要引起重視，一般首選伊曲康唑、兩性霉素B治療。從治療結(jié)果上看，55例治愈，20例好轉(zhuǎn)，總體治愈率較高。

表2 患者基礎(chǔ)疾病及易患因素分類

3.2 肺部真菌感染的易感因素

引起肺部真菌感染的危險(xiǎn)因素有很多，在本次研究中綜合各方面篩選，初步歸納出容易引起肺部真菌感染的主要因素有：高齡、慢性肺部疾患、肺結(jié)核、糖尿病、腫瘤、肝炎肝硬化、血液病等。近幾年我院真菌感染發(fā)生比例呈明顯增多趨勢(shì)，尤其對(duì)呼吸內(nèi)科和結(jié)核科的患者影響最大。本次研究中，年齡最大者76歲，最小者51歲，以合并慢性阻塞性肺病為多見，均有不規(guī)范使用抗生素、免疫抑制疫及糖皮質(zhì)激素史，老年人合并有慢性肺部疾患且長期不當(dāng)用藥的患者較易并發(fā)真菌感染[3-5]，本研究結(jié)果還顯示一旦并發(fā)真菌感染不能及時(shí)對(duì)癥治療，則病情很快加重，預(yù)后極差，有資料顯示慢性阻塞性肺疾病患者合并肺部真菌感染易導(dǎo)致呼吸衰竭[6]。肺結(jié)核患者也容易繼發(fā)真菌感染，本研究中17例肺結(jié)核合并真菌感染患者有10例為不規(guī)范濫用抗結(jié)核藥物，有3例為治療時(shí)間不夠，未能堅(jiān)持用夠化療藥物療程，此類患者病情較易遷延反復(fù)，尤其合并真菌感染后，對(duì)治療原發(fā)病及預(yù)后都帶來很大困難[7]；合并糖尿病患者血糖控制不理想，高血糖狀態(tài)容易引起營養(yǎng)不良及低蛋白血癥，造成菌群失調(diào)，尤其合并肝炎肝硬化患者，其機(jī)體免疫力低下，水電解質(zhì)代謝紊亂，在失代償期更容易造成真菌感染，因此臨床上應(yīng)叮囑患者加強(qiáng)營養(yǎng)，多進(jìn)食富含維生素和微量元素的飲食物配合治療，提高治愈率[8]。肺癌是一種慢性消耗性疾病，終末期容易合并慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、肝腎綜合征、血液病等嚴(yán)重并發(fā)癥，為真菌感染提供了溫床，且患者在放、化療期間更容易造成血液毒性及粒細(xì)胞減少、免疫力低下的同時(shí)，真菌迅速繁殖[9-10]。侵入性操作、機(jī)械通氣、氣管切開、氣管插管及靜脈留置針的使用也是引起真菌感染的主要原因之一[11-12]。

3.3 肺部真菌感染的預(yù)防及診治

真菌為條件致病菌，即在某種特定條件下可致病的細(xì)菌，如機(jī)體抵抗力降低或菌群失調(diào)，故又稱機(jī)會(huì)致病菌，我院內(nèi)科臨床上遇到的多是這種深部真菌感染，肺部真菌大都在基礎(chǔ)疾患和誘發(fā)因素的基礎(chǔ)上發(fā)生，因此去除誘發(fā)因素、控制基礎(chǔ)疾患是預(yù)防肺部真菌感染發(fā)生的關(guān)鍵。首先應(yīng)避免醫(yī)務(wù)人員交叉感染，真菌感染最主要的誘發(fā)環(huán)境是醫(yī)院內(nèi)感染，此類患者以高齡患者居多，生活多有不便，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理可以從生理及心理上最大限度地從臨床一線杜絕感染的發(fā)生[13-14]，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療管理，嚴(yán)格把關(guān)，嚴(yán)禁濫用免疫抑制劑及廣譜抗生素，積極控制原發(fā)病，對(duì)年齡偏大，合并有慢性肺部疾患、肺結(jié)核、糖尿病、腫瘤、肝炎肝硬化、血液病等原有病灶的患者，在加強(qiáng)支持營養(yǎng)、糾正低蛋白血癥及提高機(jī)體免疫力等治療的基礎(chǔ)上搶先治療，預(yù)防性地使用少量抗真菌藥物進(jìn)行早期干預(yù)，往往效果較好[15-16]。

綜上所述，肺部繼發(fā)真菌感染是由多方面因素導(dǎo)致的，針對(duì)病因、菌種盡早正確治療是該病能否治愈的關(guān)鍵。因此臨床的防治工作屬重中之重，在平時(shí)的臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療管理，提高護(hù)理優(yōu)質(zhì)服務(wù)質(zhì)量，及時(shí)應(yīng)用抗真菌藥物進(jìn)行干預(yù)的同時(shí)，盡可能避免或降低侵入式的治療操作，科學(xué)合理地使用抗生素及免疫抑制劑，積極控制基礎(chǔ)疾病原發(fā)病，增強(qiáng)患者機(jī)體的免疫力，盡可能從多方面、多角度剔除所有與肺部真菌感染疾病有關(guān)的危險(xiǎn)易患因素，從而有效提高肺部真菌感染的治愈率，獲得比較滿意的治療效果，達(dá)到節(jié)約醫(yī)療成本、減輕患者及整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)的目的。

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