李 莉 陳 潔 劉春燕 張 軍 李菲菲

1.浙江省湖州市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江湖州 313000；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010059

近年來，隨著食管靜脈曲張出血疾病的臨床深入研究，內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合藥物方案開始被廣泛地應(yīng)用于臨床疾病治療中[1]。本研究主要對2011年10月～2013年10月在浙江省湖州市中心醫(yī)院 （以下簡稱“我院”）診治的食管靜脈曲張出血62例患者予以內(nèi)鏡下套扎術(shù)與泮托拉唑、生長抑素、普萘洛爾等聯(lián)合藥物的臨床效果進行分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年10月～2013年10月在我院診治的食管靜脈曲張出血患者124例，將其按照隨機數(shù)字表法分成研究組和對照組，每組各62例。研究組男38 例，女 24 例，年齡 18～72 歲，平均（50.0±6.8）歲，依據(jù)肝功能的Child-Pugh的分級，患者可分成A級32例，B級 18例，C級 12例；對照組男 36例，女 26例，年齡 19～70 歲，平均（51.0±6.8）歲，依據(jù)肝功能Child-Pugh的分級，患者可分成A級30例，B級17例，C級15例。兩組患者的年齡、性別、肝功能情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

患者的急性出血、嘔血、乏力、頭暈、心悸、出冷汗和黑便等臨床癥狀與相關(guān)標準中食管靜脈曲張出血患者的診斷標準相符合，且均經(jīng)過X線、CT和B超的確診[2]。

1.3 納入和排除標準

1.3.1 納入標準 確診為食管靜脈曲張出血者；均簽署治療和護理方案的知情同意書；無手術(shù)及應(yīng)用麻醉藥物的禁忌證。

1.3.2 排除標準 嚴重的心肝腎臟等內(nèi)科疾病；糖尿病、高血壓等慢性疾?。痪窈托睦砑膊≌?；理解和意識不清晰者；不配合治療和護理方案者；妊娠期和哺乳期婦女；中途退出者；資料不完整者。

1.4 方法

將患者按照隨機數(shù)字表方法分成兩組，每組62例，對照組予以內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合常規(guī)止血抗炎藥物治療，研究組予以內(nèi)鏡下套扎術(shù)與泮托拉唑、生長抑素、普萘洛爾等聯(lián)合藥物治療。針對急性的食管靜脈曲張的出血患者，經(jīng)過臨床確診以后，開始予以生長抑素進行治療，患者主要使用250 μg/h速度的持續(xù)靜脈的泵入給藥。所有患者予以抑酸、補液、藥物止血、輸血等常規(guī)治療，等到患者的循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定以后，患者出血停止以后，等到患者生命體征穩(wěn)定時，予以內(nèi)鏡下的套扎術(shù)[3]。所有患者手術(shù)前需要禁食7 h以上，予以內(nèi)鏡檢查后，觀察機體食管靜脈曲張的活動性的出血。經(jīng)過無胃底的靜脈曲張和套扎的禁忌證確認以后，進行患者套扎手術(shù)。手術(shù)使用的電子胃鏡為Olympus GIF V70型，由天津醫(yī)用生物提供相關(guān)6連環(huán)的套扎儀器。套扎術(shù)進行時，需要自食管、胃交界位置上邊緣的1.0 cm左右進行套扎，每根的曲張靜脈相鄰的套扎點距為3 cm，呈現(xiàn)出螺旋式的套扎，每條的曲張靜脈的套扎為1～3環(huán)之間，每次予以6～12環(huán)的套扎，到患者所有的食管靜脈均經(jīng)過套扎后無活動性的出血癥狀。注意所有患者手術(shù)以后，需要進行24 h的禁食。

研究組患者手術(shù)后予以72 h的生長抑素的持續(xù)泵入和泮托拉唑（批準文號：國藥準字H1999017，生產(chǎn)廠家：南京長澳制藥有限公司）的靜脈滴注，然后予以4周的泮托拉唑（批準文號：國藥準字 H20067169，生產(chǎn)企業(yè)：沈陽圣元藥業(yè)有限公司）口服，1周以后予以流質(zhì)的進食，注意防止患者出現(xiàn)劇烈的咳嗽。并且研究組手術(shù)后，需要予以10 mg普萘洛爾（國藥準字H42021405，生產(chǎn)企業(yè)：華中藥業(yè)股份有限公司）的長期服用，每天3次，促使患者基礎(chǔ)心率下降到25%左右，且心率維持在60次/min?；颊呤状翁自院螅M行定期的肝功能、超聲、胃鏡等復查，并注意防止術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

1.5 觀察指標

觀察并統(tǒng)計分析肝功能不同Child-Pugh分級的患者的再出血率，記錄兩組患者的止血、出血再發(fā)和復發(fā)情況，以及術(shù)后伴發(fā)食管潰瘍、門脈高壓胃病情況。

1.6 療效標準

依據(jù)相關(guān)臨床療效標準，經(jīng)過多次的靜脈內(nèi)激光（ELV）的治療，并且經(jīng)過胃鏡的檢查，無食管靜脈曲張，表示治療成功；經(jīng)過ELV手術(shù)以后到食管的靜脈曲張消失之前出現(xiàn)再出血，并且經(jīng)過胃鏡的檢查確診為食管的靜脈曲張再出血；患者的食管靜脈曲張已經(jīng)消失以后再次復發(fā)表示為食管靜脈曲張的再復發(fā)[4]。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用 t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同Child-Pugh分級中再出血情況

予以不同治療方案以后，Child-Pugh C級患者的再出血率為29.63%，與Child-Pugh A及B級患者再出血率比較（3.23%，11.42%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同Child-Pugh分級中再出血情況

2.2 兩組患者止血和復發(fā)情況

予以不同治療方案以后，兩組患者的止血成功率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組患者的出血再發(fā)率為 3.23%，復發(fā)率為 6.45%，比對照組患者（19.35%、24.19%）降低，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者止血和復發(fā)情況[n（%）]

2.3 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況

予以不同治療方案以后，研究組患者伴發(fā)食管潰瘍、門脈高壓性胃病發(fā)生率為3.23%、3.23%，比對照組患者（19.35%、20.97%）降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。 見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

食管靜脈曲張的出血屬于臨床常見的急癥，患者主要表現(xiàn)為急性出血、黑便，或伴程度不同的乏力、頭昏、出冷汗、心悸和血容量的下降等癥狀。臨床主要治療的原則為進行急性出血的有效及時控制和再出血的預防處理。因此，選擇有效安全且合理的止血方案，屬于食管靜脈曲張的出血疾病臨床療效提升和病死率降低的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[5]。

食管靜脈曲張的出血臨床通常采用藥物、外科分流術(shù)、三腔二囊管的壓迫及內(nèi)鏡下的手術(shù)治療方案[6]。臨床藥物通常包括生長抑素類的藥物，疾病實踐治療中效果良好。生長抑素類主要通過對血管平滑肌作用，降低內(nèi)臟的循環(huán)血量，進而促使門脈壓力降低，進而促使出血控制有效改善。內(nèi)鏡下的套扎手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、止血效果快等優(yōu)勢，利于以后患者的擇期治療，且能夠有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，更容易讓患者接受[7]。套扎手術(shù)主要進行機體食管下段的曲張靜脈進行結(jié)扎，促使靜脈閉塞、缺血狹窄，加大靜脈周圍的纖維覆蓋，最終實現(xiàn)患者止血劑再出血預防目的[8]。但是患者術(shù)后復發(fā)情況比較高，為了進一步提升療效，內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合藥物開始被廣泛應(yīng)用于食管靜脈曲張的出血治療中，效果良好[9]。

近年來，臨床相關(guān)食管靜脈曲張的出血患者應(yīng)用內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合藥物治療的文獻比較多[10-11]。在覃慶莉[12]的臨床研究中，通過將患者隨機分組，分別應(yīng)用內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合不同藥物，分析不同肝功能分級患者的再出血以及兩組患者治療后相關(guān)并發(fā)癥情況，得出觀察組食管靜脈的曲張消失率為87.33%，且張近期再出血率為8.00%，兩組患者比較差異明顯，且術(shù)后門脈高壓胃病和食管潰瘍明顯比對照組少，差異明顯，表明內(nèi)鏡下食管靜脈曲張出血予以套扎術(shù)聯(lián)合藥物療效顯著。并且在晉瓊玉等[13]研究中，對患者行兩種治療方案的分組治療，并分析患者止血療效、再復發(fā)以及不良反應(yīng)情況[13]。研究得出聯(lián)合治療組的曲張靜脈消失、不良反應(yīng)以及并發(fā)癥和對照組相比無統(tǒng)計學意義，且聯(lián)合治療組的近期再出血和食管靜脈曲張的復發(fā)低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。相關(guān)文獻有效表明對食管靜脈曲張的出血患者，予內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合藥物具有有效可行性。

在本次研究中，通過按照隨機數(shù)字表方法分組后，并對兩組患者分別用藥后，得出予不同治療方案以后，Child-Pugh C級患者的再出血率為29.63%，與Child-Pugh B級患者（11.42%）和 Child-Pugh A級患者（3.23%）比較，差異有統(tǒng)計學意義。本研究結(jié)果與臨床相關(guān)文獻的研究結(jié)果相符合[14]，從而進一步證實內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合藥物治療該病的重要臨床價值。同時本研究中，對患者止血效果和復發(fā)進行分析，得出兩組患者的止血成功率比較差異無統(tǒng)計學意義；且研究組出血再發(fā)率為3.23%，比對照組患者（19.35%）少；復發(fā)率為6.45%，比對照組患者（24.19%）少，差異有統(tǒng)計學意義。研究組患者伴發(fā)食管潰瘍、門脈高壓性胃病發(fā)生率為3.23%、3.23%，比對照組患者（19.35%、20.97%）降低，差異有統(tǒng)計學意義。關(guān)于內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合藥物在食管靜脈曲張出血疾病中的臨床深入價值，需要以后臨床進一步的研究證實和驗證[15]。

綜上所述，食管靜脈曲張的出血屬于臨床肝硬化的門脈高血壓嚴重并發(fā)癥，同時也是常見臨床急癥。針對食管靜脈曲張出血患者，予以內(nèi)鏡下套扎術(shù)與泮托拉唑、生長抑素、普萘洛爾等聯(lián)合藥物，患者止血效果良好，且并發(fā)癥較少，具有一定臨床應(yīng)用和研究價值。

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