沈 揚(yáng)，張焱焱，王成剛

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，河北 石家莊 050031；2.河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山 063000；3.河北聯(lián)合大學(xué)，河北 唐山 063000)

PBL教學(xué)法在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

沈 揚(yáng)1，張焱焱2@，王成剛3

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，河北 石家莊 050031；2.河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山 063000；3.河北聯(lián)合大學(xué)，河北 唐山 063000)

將以問題為基礎(chǔ)教學(xué)(PBL)引入臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科急診醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)。實(shí)踐表明，采用PBL教學(xué)后學(xué)生臨床技能明顯提高，自主學(xué)習(xí)能力、臨床思辨能力、歸納總結(jié)能力、臨床實(shí)踐能力的認(rèn)可程度明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)。PBL教學(xué)有利于提高學(xué)生的實(shí)踐和創(chuàng)新能力，是一種符合急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)的教學(xué)模式。

以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)；以授課為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)；急診醫(yī)學(xué)；教學(xué)模式；醫(yī)學(xué)教育

Abstract： Problem based learning (PBL) was applied to practice teaching of emergency medicine teaching in clinical medicine specialty. Clinical skills were improved obviously after PBL. The effect of PBL in students’ self-learning ability, Clinical speculative ability, summarizing ability, clinical practice ability was significantly better than that of students with lecture based learning (LBL). PBL according to emergency medicine feature was benefit to cultivate the students' practical ability and creative ability.

Keywords：problem-based learning；lecture-based learning；emergency medicine；teaching model；medical education

以問題為基礎(chǔ)教學(xué)(Problem Based Learning，PBL)是一種以臨床典型病例為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心的小組討論式教學(xué)模式，較好地實(shí)現(xiàn)了基本理論與臨床實(shí)踐的交互融合[1]。急診醫(yī)學(xué)是一門新興的學(xué)科，綜合性、實(shí)踐性強(qiáng)，學(xué)科體系、課程設(shè)置、臨床教學(xué)仍處在摸索、完善、提高階段。為加強(qiáng)學(xué)科體系建設(shè)，探索更符合急診醫(yī)學(xué)學(xué)科特點(diǎn)的教學(xué)模式，切實(shí)提高教學(xué)質(zhì)量，河北聯(lián)合大學(xué)自2008年起將PBL教學(xué)引入了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科急診醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，學(xué)生參與臨床實(shí)踐積極性明顯提高，臨床思維開闊，考核合格率、優(yōu)秀率高，收到了較好效果。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

隨機(jī)抽取2003級、2004級校本部及二級學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生各80人(共320人)。所有學(xué)生先完成內(nèi)外科理論教學(xué)及初步臨床實(shí)習(xí)。校本部學(xué)生為研究組(160人)，男77人，女83人；年齡22～26歲，平均(23.63±0.96)歲。二級學(xué)院學(xué)生為對照組(160人)，男74人，女86人；年齡22～26歲，平均(23.78±0.95)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 教學(xué)路線設(shè)計(jì) 研究組學(xué)生按20～30人小班教學(xué)方式于臨床醫(yī)學(xué)系實(shí)驗(yàn)室實(shí)施PBL教學(xué)，教學(xué)內(nèi)容包括心肺復(fù)蘇、氣管插管、呼吸機(jī)使用3項(xiàng)。授課教師根據(jù)上述教學(xué)內(nèi)容的適應(yīng)證與禁忌證設(shè)計(jì)如下模擬場景：(1)醫(yī)院內(nèi)患者突發(fā)心跳呼吸驟停；(2)腦血管病、多發(fā)傷轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生呼吸心跳驟停；(3)急性心肌梗死猝死；(4)急性中毒；(5)溺水。隨后教師介紹模擬人等實(shí)驗(yàn)條件，同時(shí)根據(jù)知識點(diǎn)、操作要領(lǐng)提出具體問題，學(xué)生5～10人一組進(jìn)行討論。然后，通過學(xué)生與教師、學(xué)生與學(xué)生之間的交互式演示、答疑、補(bǔ)充、辯論等形式，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)、討論、分析，最后得出正確的結(jié)論，教師根據(jù)教學(xué)中出現(xiàn)的典型問題及關(guān)鍵知識點(diǎn)總結(jié)該課程的理論體系。課堂教學(xué)完成后，給予2～4周模擬實(shí)踐練習(xí)。對照組安排2～4周急診科實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)，其中包括4～8學(xué)時(shí)以授課為基礎(chǔ)(Lecture Based Learning，LBL)的傳統(tǒng)教學(xué)方式理論講授，授課內(nèi)容與研究組相同。

1.2.2 考核與評估 參照《河北省高等醫(yī)學(xué)院校臨床技能考核評分標(biāo)準(zhǔn)》，以現(xiàn)場操作、基本理論及技術(shù)要領(lǐng)提問等形式對所有學(xué)員進(jìn)行考核，記錄其成績(滿分為100分)。3項(xiàng)考核完成后，取算術(shù)平均數(shù)獲得最終成績。分析比較研究組與對照組、研究組內(nèi)(2003級與2004級之間)學(xué)生考核成績的差異。比較PBL教學(xué)前后學(xué)生病情評估/適應(yīng)證選擇正確率的變化，并對學(xué)生根據(jù)臨床場景提出正確診療方案、操作熟練程度、技術(shù)要領(lǐng)掌握情況進(jìn)行評估?？己送瓿珊蟀l(fā)放問卷，學(xué)生從自主學(xué)習(xí)能力、臨床思辨能力、綜合歸納能力、臨床實(shí)踐能力4方面進(jìn)行自我評價(jià)，比較調(diào)查問卷中2組學(xué)生主觀評價(jià)的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床技能變化

研究組所有學(xué)生均能夠完成預(yù)期的教學(xué)計(jì)劃。2004級學(xué)生病情評估或適應(yīng)證選擇的正確率由67.5%(54/80)上升至88.8%(71/80)，診療方案的正確率由43.8%(35/80)上升至85.0%(68/80)，操作熟練、技術(shù)要領(lǐng)準(zhǔn)確的比例由16.3%(13/80)上升至78.8%(63/80),見表1。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析提示PBL教學(xué)后學(xué)生臨床技能水平明顯提高。部分學(xué)生可在教師引導(dǎo)下主動發(fā)現(xiàn)急診醫(yī)學(xué)學(xué)科特色，對專業(yè)特點(diǎn)引起共鳴，但學(xué)生之間差異較大。

表1 研究組PBL教學(xué)前后臨床技能的變化(N=160)

2.2 考核成績

研究組2003級、2004級學(xué)生考核成績均明顯優(yōu)于對照組，研究組2年間考核成績無明顯差異，見表2。

表2 2組學(xué)生考核成績比較分)

表3 2組學(xué)生考核成績比較(N=320)

研究組學(xué)生考核合格率(>60分)100%(160/160)與對照組96.9%(155/160)無差異(χ2=3.251，P=0.071)，優(yōu)良率(>80分)明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3 學(xué)生對教學(xué)模式的評價(jià)

研究組學(xué)生對所采用PBL教學(xué)模式在自主學(xué)習(xí)能力、臨床思辨能力、歸納總結(jié)能力、臨床實(shí)踐能力四方面的認(rèn)可程度明顯高于LBL教學(xué)組。見表4。

表4 2組學(xué)生對教學(xué)模式的評價(jià)(人數(shù)(%))

3 討論

PBL教學(xué)是以問題討論為基礎(chǔ)、學(xué)生為中心、教師為引導(dǎo)的建構(gòu)主義教學(xué)模式，其評估體系科學(xué)，能準(zhǔn)確評估教學(xué)績效[1]。急診醫(yī)學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)體系中一門涵蓋多個(gè)專業(yè)領(lǐng)域的新興學(xué)科，目前尚有不少院校未將其設(shè)為必修課程，急危重癥的教學(xué)多依附于內(nèi)外婦兒科教學(xué)。采用LBL為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)教學(xué)方式，學(xué)生往往滿足于被動接受教師傳授的知識體系，熱衷?？萍膊〉木植刻幚恚鲆暭痹\患者全身情況的把握，不能自覺地從挽救生命和最大限度地減少各種致命性并發(fā)癥出發(fā)，對患者實(shí)施及時(shí)、快速、有效的診治。多數(shù)學(xué)生不能接觸到院前急救等反映學(xué)科特色的環(huán)節(jié)[2-3]。急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中采用PBL教學(xué)可以充分利用學(xué)生既已掌握的醫(yī)學(xué)知識，在特定的場景中，通過問題討論，重新建構(gòu)急診醫(yī)學(xué)知識體系與臨床技能，符合多專業(yè)交叉綜合的學(xué)科特點(diǎn)，有利于培養(yǎng)學(xué)生語言表達(dá)能力、組織管理能力、自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)意識、競爭意識和創(chuàng)新精神[4]。

王長遠(yuǎn)等在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中開展PBL教學(xué)收到理想的教學(xué)效果[5]。將PBL教學(xué)引入急診教學(xué)的初步探索實(shí)踐表明：該模式是實(shí)現(xiàn)傳授急診醫(yī)學(xué)基本理論、基本技能，形成具有急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)的邏輯思維的一種優(yōu)質(zhì)高效的教學(xué)手段。課程評估結(jié)果顯示PBL教學(xué)針對性強(qiáng)，學(xué)生參與積極性高，專業(yè)知識與實(shí)踐技能提高明顯，教學(xué)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)。反之，以教師為中心的傳統(tǒng)教學(xué)針對性差、交互性差，即使安排了急診科實(shí)習(xí)及專題講座，學(xué)生也很難把握實(shí)踐機(jī)會，在短時(shí)間內(nèi)掌握學(xué)科特點(diǎn)，教學(xué)效果不令人滿意。

高年級臨床專業(yè)學(xué)生已完成理論學(xué)習(xí)及初步臨床實(shí)踐，對未來從事的職業(yè)有一定認(rèn)識與規(guī)劃，對相對復(fù)雜的臨床問題具備一定自學(xué)判別能力，但臨床實(shí)踐能力普遍不高，職業(yè)素養(yǎng)仍處于形成過程。這一時(shí)期學(xué)生求知欲強(qiáng)烈，渴望理論與實(shí)踐相結(jié)合，而LBL為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)教學(xué)由于固有的保守性與封閉性，已不可能引起學(xué)習(xí)興趣與動力。PBL教學(xué)突出學(xué)生的中心地位，充分調(diào)動了學(xué)生的積極性，通過討論、辯論、答疑、現(xiàn)場演示等教學(xué)形式，促成急救知識、專業(yè)技能遷移的同時(shí)，加深對急診醫(yī)學(xué)理念與方法的理解。通過教學(xué)活動中出現(xiàn)“問題”的針對性解決，學(xué)生得以交流、分享他人的思維策略，培養(yǎng)臨床邏輯思維能力，進(jìn)而提高綜合素質(zhì)與能力，學(xué)生主觀評價(jià)高，為職業(yè)生涯的長遠(yuǎn)發(fā)展打下基礎(chǔ)。

當(dāng)然，PBL教學(xué)中也出現(xiàn)了教師脫離學(xué)生的實(shí)際接受能力，橫向聯(lián)系過于繁雜、教學(xué)重點(diǎn)不突出；部分學(xué)生知識積累少、課前準(zhǔn)備不充分，過于依賴教師，又不愿參與集體討論、交流，以致于孤立于群體之外。部分研究者認(rèn)為上述現(xiàn)象屬于PBL教學(xué)缺點(diǎn)[6]，根源在于教師需要堅(jiān)決貫徹PBL教學(xué)思想，徹底擺脫“多教、多學(xué)、多受益”的傳統(tǒng)教學(xué)誤區(qū)，牢牢把握影響個(gè)體認(rèn)知建構(gòu)的關(guān)鍵問題，避免與教學(xué)目標(biāo)無關(guān)問題的過多延伸；深入研究教法、提高課堂控制能力，照顧不同知識層次學(xué)生認(rèn)知需求，因材施教，循序漸進(jìn)[7]；及時(shí)評估、加強(qiáng)督導(dǎo)。實(shí)踐證明PBL教學(xué)是急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中一種行之有效的教學(xué)模式，有利于學(xué)科發(fā)展與學(xué)生素質(zhì)的全面提升，應(yīng)作為一種固定模式在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中常規(guī)開展。

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Applicationofproblembasedlearninginemergencymedicineteaching

SHENYang1,ZHANGYanyan2@,WANGChenggang3

(1.The First Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050031,China；2. Affiliated Hospital of Hebei United University, Hebei 063000,China；3.Hebei United University, Hebei 063000,China)

G424.1

B

1672-0024(2014)02-0013-03

沈 揚(yáng)(1975-)，男，上海市青浦縣人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：內(nèi)科學(xué)臨床及教學(xué)

張焱焱 zhang3725120@126.com