樓菁菁 劉 江 董 科

浙江省金華市中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，浙江金華 321000

骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis）是中老年人的常見疾病，嚴(yán)重者可致骨折等并發(fā)癥。臨床上常采取藥物治療，以改善骨的重塑性。研究表明，骨代謝的變化往往早于骨重塑性的表現(xiàn)[1-2]。核素99Tcm-亞甲基二膦酸鹽（99Tcm-MDP）骨顯像是一種研究局部或整個骨代謝的重要方法，也是骨生化指標(biāo)的有效補充手段。本研究通過骨質(zhì)疏松癥患者治療前后骨顯像的半定量分析，為骨質(zhì)疏松療效監(jiān)測提供有價值的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年1月～2013年10月18例骨質(zhì)疏松婦女，年齡50～72歲，平均63歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：無脊柱骨折史脊柱或髖部T-score≤ -2.5，或伴有脊柱骨折史脊柱或髖部T-score≤ -2.0；無其他代謝性骨病及惡性腫瘤等病史；沒有接受過影響骨代謝的任何治療及藥物史。入組患者均簽署知情同意書。

1.2 放射性藥物及設(shè)備

全身骨顯像采用PHILIPS公司生產(chǎn)的Brightview雙探頭XCT SPECT/CT顯像儀，配平行孔低能高分辨準(zhǔn)直器；顯像劑99Tcm-MDP（北京原子高科股份有限公司提供，高锝酸鈉國藥準(zhǔn)字 H10960232；亞甲基二膦酸鹽國藥準(zhǔn)字H10983242），放化純＞95%。骨密度測定采用美國GE公司Lunar Prodigy雙能X線吸收（dual energy X-ray absorptiometry，DEXA）骨密度儀。

1.3 檢查方法

1.3.1 全身骨顯像方法 全部病例行常規(guī)全身骨顯像，靜脈注射99Tcm-MDP 1110 MBq，飲水 500～1000 mL，3～4 h后排空膀胱，能峰 140 keV，窗寬 20%，矩陣 256×1024，Zoom 1.2倍，采用自動人體輪廓軌跡，掃描速度為15 cm/min，連續(xù)掃描全身骨骼的前位和后位像。所有患者分別于治療前、治療后3個月進行99Tcm-MDP全身骨掃描。

1.3.2 ROI比值 選取骨質(zhì)疏松變化明顯部位的骨骼組織，L1～L4及股骨頸為感興趣區(qū)（ROI），求得各 ROI每像素平均放射性計數(shù)（ROI值），每個部位分別測定3次求其均值。同時選擇同側(cè)股骨干中段1/3區(qū)域作為對照部位的ROI，求ROI值，同樣測定 3次求其均值。ROI比值=骨掃描各部位ROI值均值/對照部位的ROI值均值。

1.3.3 骨密度測定 圖像采集時受試者仰臥位，雙下肢彎曲以減少腰椎前凸，體膜置于腹部，中心與L3對準(zhǔn)，通過骨密度儀進行腰椎至股骨上段的雙能量（35 keV和70 keV）掃描。掃描后，常規(guī)進行L1～L4及股骨頸部位骨密度檢測，計算機自動框定的上述部位，調(diào)整ROI線使之完全框定相應(yīng)上述骨骼部位，得到相應(yīng)各部位的單位面積的骨礦物質(zhì)量（g/cm2）值，即骨密度值。

1.4 治療方法

骨質(zhì)疏松患者給于阿侖膦酸鈉片劑，默沙東公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號 J014445），每周 1次，每次 70 mg，每周固定一天早餐前半小時200 mL白開水送服，療程為18個月。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

骨質(zhì)疏松患者阿侖膦酸鈉治療后3個月骨密度檢查顯示，L1～L4及股骨頸骨密度值均高于治療前，且L3和 L4骨密度值與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 治療 3個月后骨顯像顯示，L1～L4及股骨頸ROI比值均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

表1 治療前后 ROI比值和骨密度值的比較（±s）

表1 治療前后 ROI比值和骨密度值的比較（±s）

ROI比值骨密度值（g/cm2）部位 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值L1182.417±0.6732.262±0.5453.151＜0.050.911±0.1580.928±0.1551.727＞0.05 L2182.599±0.6532.496±0.5192.157＜0.051.000±0.1761.021±0.1671.891＞0.05 L3182.679±0.6472.490±0.5162.549＜0.051.070±0.1851.129±0.2182.303＜0.05 L4182.656±0.6192.512±0.4912.788＜0.051.097±0.2021.151±0.2112.223＜0.05股骨頸181.418±0.2821.329±0.2032.513＜0.050.806±0.1630.828±0.1501.473＞0.05

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是由于多種原因造成骨量丟失的一種系統(tǒng)性骨病[3-4]，特征是骨量下降和骨的微細(xì)結(jié)構(gòu)的破壞，常見部位為脊柱骨、股骨頸、橈骨，可導(dǎo)致疼痛或骨折等并發(fā)癥，有效的治療可以減少患者的痛苦。目前認(rèn)為骨質(zhì)疏松的治療會對整個骨代謝產(chǎn)生明顯的影響，阿侖膦酸鈉為雙磷酸鹽，是人工合成的非生物降解性焦磷酸鹽的類似物，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，是臨床治療骨質(zhì)疏松的常用藥物，其與成骨細(xì)胞結(jié)合后可抑制破骨細(xì)胞活性，使喪失的骨組織恢復(fù)，從而使發(fā)生脊柱及髖部骨折的危險性下降。

目前臨床評價人體骨質(zhì)代謝狀況的常用方法有骨密度測定、骨活檢和常規(guī)的生化分析等方法。通過雙四環(huán)素標(biāo)志的骨活檢被認(rèn)為是直接測定骨代謝活性的金標(biāo)準(zhǔn)，但是該方法復(fù)雜、具有創(chuàng)傷性，而且花費高、僅限于髂嵴單一的部位[5]，現(xiàn)已不被臨床采用。骨密度為最佳可計量的骨質(zhì)疏松性骨折預(yù)測因子，是最重要的危險因素之一[6]，也常應(yīng)用于治療反應(yīng)的監(jiān)測[7]，現(xiàn)已被WHO確定為最直接、最明確診斷骨質(zhì)疏松的方法[8-9]，但不能早期、靈敏、特異地反映骨代謝異常和實時監(jiān)測骨代謝狀況[10]，難于了解全身骨密度的狀況，具有局限性。生化指標(biāo)分析是評價人體骨代謝狀況應(yīng)用較早、較廣泛的方法之一，它具有量大和快速反映治療效果等優(yōu)點。然而，骨代謝標(biāo)志物提供了整體骨骼反應(yīng)的綜合信息，而不能夠得知發(fā)生在脊椎、髖部等特定部位的變化[11]，或者區(qū)分皮質(zhì)骨和骨小梁之間的差異。

99Tcm-MDP放射性核素骨顯像是通過反映局部骨血流和成骨活性來研究局部骨代謝的獨特方法[12]，在骨代謝性疾病的病理生理檢測以及治療療效監(jiān)測方面是一種有效的工具[13]，可進行全身性顯像，具有靈敏度高等特點。骨顯像半定量測定可以反映不同個體的真實骨代謝變化，進一步反映骨質(zhì)疏松的變化，具有良好的應(yīng)用價值[14-15]。99Tcm-MDP一直用于骨攝取的定量測定，F(xiàn)ogelman等[16]首次通過 24 h99Tcm-MDP全身滯留（wholebody retention，WBR）試驗研究代謝性骨病，研究表明，腎性骨營養(yǎng)不良WBR 24 h時平均為88.6%，畸形性骨炎為 56.9%，甲狀旁腺功能亢進為50.7%，骨質(zhì)疏松為21.2%，正常人為19.2%。為骨的高代謝狀況的檢測提供了敏感的方法。近年來，24 h WBR試驗得到進一步發(fā)展，通過SPECT骨顯像進行骨骼攝取測定可達到相同的研究目的[17]。

本研究通過骨質(zhì)疏松治療后3個月與治療前骨密度比較，顯示骨質(zhì)疏松患者阿侖膦酸鈉治療后3個月L1～L4及股骨頸骨密度值均高于治療前，且L3和L4骨密度值與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但由于本研究觀察的治療時間較短，推測隨著觀察時間的增加，其余腰椎及股骨頸的骨密度會發(fā)生顯著性改變。有研究顯示，通過阿侖膦酸鈉治療絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松婦女3個月的效果顯示，阿侖膦酸鈉可明顯改善脊柱和髖骨的骨密度，降低脊柱骨折風(fēng)險[19]。而核素99Tcm-MDP骨顯像半定量分析顯示，治療3個月后，L1～L4及股骨頸ROI比值均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。已知骨顯像能夠敏感地反映骨代謝的狀況，通常骨質(zhì)疏松早期即可引起骨代謝的異常，表現(xiàn)為四肢長骨和中軸骨彌漫性的放射性攝取增加，特別是顱骨和脊柱的表現(xiàn)更為明顯[18]。骨顯像劑99Tcm-MDP是通過性核素99Tcm標(biāo)志的亞甲基羥基二膦酸鹽，而阿侖膦酸鈉為氨基二膦酸鹽，均為二膦酸鹽類，具有相似化學(xué)特性，均與骨內(nèi)羥磷灰石有強親和力，能抑制破骨細(xì)胞活性，并通過成骨細(xì)胞間接起抑制骨吸收作用。國內(nèi)有通過云克（99Tc-MDP）治療骨質(zhì)疏松獲得良好效果的報道[20-21]。正是由于阿侖膦酸鈉治療，造成了骨質(zhì)代謝的降低，因此治療后3個月骨顯像顯示腰椎及股骨頸的放射性降低，且具有顯著性差異。所以，通過99Tcm-MDP進行阿侖膦酸鈉骨質(zhì)疏松的治療的監(jiān)測，可直接反映阿侖膦酸鈉參與骨質(zhì)代謝，具有早期和靈敏的優(yōu)點。提示核素骨顯像半定量分析能準(zhǔn)確反映骨質(zhì)疏松治療后骨代謝的早期變化，早于骨密度法，顯示其在骨質(zhì)疏松療效監(jiān)測中的應(yīng)用前景。

綜上，利用核素99Tcm-MDP骨顯像半定量分析在骨質(zhì)疏松療效的監(jiān)測，能直觀地觀察全身骨代謝的狀況，準(zhǔn)確反映藥物治療后骨代謝的早期變化，把影像的直觀性與定量分析的準(zhǔn)確有機結(jié)合，以利于臨床治療方案的抉擇，為骨質(zhì)疏松療效評價提供一種更早期、有效的監(jiān)測方法。

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