周臘梅，蔣雪峰，陸莉君

(無錫市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科，江蘇 無錫 214000)

類風(fēng)濕血管炎是與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)的血管炎［1］，可導(dǎo)致皮疹，指端壞疽，腿部潰瘍。指趾壞死和神經(jīng)病變是較嚴重的血管炎表現(xiàn)［2］，典型病理改變?yōu)閴乃佬匝苎?，目前診斷類風(fēng)濕血管炎多以臨床表現(xiàn)診斷，其組織學(xué)金標(biāo)準是透壁性浸潤和血管壁的纖維性壞死。皮膚活檢標(biāo)準中白細胞破裂也作為一個診斷標(biāo)準［3］。其臨床發(fā)病率1%～5%不等，更常見于血清學(xué)陽性、病程超過10 年的患者，5年死亡率高達30%～50%，超過50%的患者發(fā)生缺血性潰瘍，尤其在下肢遠端［3］?，F(xiàn)就我科2010—2012 年期間收治的4 例患者報道分析如下。

1 病例資料

病例1，男性，63 歲，2010 年11 月因“多關(guān)節(jié)腫痛30余年，加重伴下肢乏力1 w”入院?；颊叨嚓P(guān)節(jié)腫痛，手指關(guān)節(jié)畸形，活動受限，1977 年行左肘、右膝關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)，2002 年行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，2009 年出現(xiàn)下肢紅斑，皮膚破潰，乏力，時有麻木。查體:雙腕關(guān)節(jié)屈伸受限，掌指關(guān)節(jié)腫脹，尺側(cè)偏斜，近端指關(guān)節(jié)鈕扣花樣畸形，左踝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛，雙下肢散在紅斑，破潰，下肢肌力3 +級，皮溫稍低，溫痛觸覺減退。入院查ESR:44 mm/h，CRP:92.9 mg/L，RF:87.3 U/L，抗CCP 抗體:645.7 RU/mL。胸部CT:兩肺輕度間質(zhì)性改變;肌電圖:多發(fā)性周圍神經(jīng)病變，慢性肌源性疾病表現(xiàn)。予甲基強的松龍1 mg/kg，環(huán)磷酰胺(CTX)0.4/半月抑制免疫，氯吡格雷抗血小板聚集，營養(yǎng)神經(jīng)治療。2010 年12 月復(fù)查:ESR:22 mm/h，CRP:2.0 mg/L，患者下肢乏力麻木好轉(zhuǎn)，時有刺痛感，可下床散步，散在紅斑顏色變淡，皮膚破潰愈合，使用環(huán)磷酰胺1 年后，減量為0.6 g/3 月、強的松逐漸減量為5 mg qd、氯吡格雷繼續(xù)規(guī)律使用，隨訪近1 年半，病情穩(wěn)定。

病例2，男性，61 歲，2011 年1 月因“多關(guān)節(jié)腫痛10余年，加重半月”入院。2008 年出現(xiàn)下肢散在紅斑皮疹，時有破潰，右足背及左足底麻木。2009 年規(guī)律使用甲氨蝶呤、潑尼松、來氟米特、白芍總苷，病情控制較穩(wěn)定。2010 年4 月出現(xiàn)右手中指劇痛，指端發(fā)紫，部分發(fā)黑壞死。查體:下肢皮膚可見散在暗紅斑，雙手腕關(guān)節(jié)輕壓痛，右手中指指端壞疽處化膿，右手指活動受限，查血常規(guī):

WBC:13.2x109/L，ESR:35 mm/h，RF:162.4 IU/ mL，予局部清創(chuàng)，哌拉西林他唑巴坦抗感染，潑尼松、甲氨蝶呤抑制免疫，甲鈷胺、呋喃硫胺營養(yǎng)神經(jīng)，阿司匹林抗血小板聚集，患者右手中指壞疽、雙足麻木較前加重，感染控制后加用依那西普25 mg biw 癥狀好轉(zhuǎn)。出院后在門診隨訪至2012 年3 月病情穩(wěn)定，繼續(xù)依那西普治療。

病例3，女性，71 歲，2010 年10 月因“多關(guān)節(jié)腫痛1年余，加重伴雙下肢皮疹”入院。患者多關(guān)節(jié)腫痛，漸致部分關(guān)節(jié)強直。入院前1 w 出現(xiàn)雙下肢皮疹，部分伴有水泡。查體:雙手第2、3 掌指關(guān)節(jié)輕度腫，壓痛。雙手部分手指強直。雙下肢皮溫高，散見斑片狀紅色皮疹，最大一處位于左足跟部，約3 cm ×5 cm 大小，入院查血常規(guī):WBC:10.7x109/L，N:92.6%，PLT:429x109/L。血沉94 mm/H，CRP156.7 mg/L，RF170.4 U/L，胸部CT:右下肺少許間質(zhì)性改變。治療予水泡減張，安而碘濕敷，潑尼松片30 mg qd 抗炎止痛，羥氯喹、環(huán)磷酰胺0.4/半月抑制免疫，哌拉西林鈉舒巴坦鈉靜滴抗感染，阿司匹林腸溶片抗血小板聚集。2010 年11 月患者關(guān)節(jié)腫痛及雙下肢皮疹好轉(zhuǎn)，左足跟部皮疹基本結(jié)痂，復(fù)查血沉65 mm/H，CRP118 mg/L，門診隨訪至今病情穩(wěn)定。

病例4，女性，48 歲，2010 年10 月因“多關(guān)節(jié)腫痛18年余，皮膚瘀斑、破潰3 月”入院?；颊叨嚓P(guān)節(jié)腫痛，漸至關(guān)節(jié)強直畸形，未規(guī)律治療。2010 年7 月雙手、雙足有麻木，下肢皮膚散在瘀斑及破潰。查體:皮膚散在瘀斑，以雙足背、小腿部、臀部為主，雙外踝、右脛前、尾骶部各有一處破潰，右外踝破潰最大，約3 cm ×3 cm，右小腿屈側(cè)可及硬結(jié)。雙手尺側(cè)偏斜，雙腕、左肘強直，雙前臂可見類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，雙手近指、掌指關(guān)節(jié)皮溫高，壓痛，活動受限。查血常規(guī):Hb73 g/L、PLT444 ×109/L、血沉125 mm/h，CRP131.8 mg/L，RF:149.2 U/L。免疫球蛋白:IgG19.07 g/L，胸部CT:兩肺下葉輕度間質(zhì)性改變。予低分子肝素鈣抗凝，鹽酸丁咯地爾擴血管，甲潑尼龍抑制免疫，甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)，哌拉西林舒巴坦鈉抗感染，糾正低蛋白血癥，及局部消毒換藥等處理后患者病情改善。關(guān)節(jié)腫痛減輕，踝部破潰面積較前縮小，雙下肢水腫已消，雙手、雙足仍有麻木感，1 個月后復(fù)查:ESR60 mm/h，CRP7.2 mg/L，予加用CTX0.4，病情改善出院。隨訪患者3 月后病情又有復(fù)發(fā)，在外院行血漿置換治療。

2 討 論

4 例類風(fēng)濕血管炎患者病程較長，均有關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)有皮膚破潰，周圍神經(jīng)病變，肺間質(zhì)病變，高滴度類風(fēng)濕因子，炎癥活動明顯，與文獻報道相符。類風(fēng)濕血管炎相關(guān)因素包括［4］男性，病程長，血清高滴度類風(fēng)濕因子，循環(huán)冷球蛋白，低補體血癥，關(guān)節(jié)糜爛，皮下結(jié)節(jié)和其他關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。類風(fēng)濕血管炎可影響一部分較嚴重的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，其患病率小于5%。臨床上血管炎通常表現(xiàn)為:遠端動脈炎;皮膚潰瘍;周圍神經(jīng)病;內(nèi)臟的動脈炎，可觸及性紫癜。

類風(fēng)濕血管炎的病理特點為全動脈炎，血管壁全層有單核細胞浸潤。病變活動時可見纖維素樣壞死，內(nèi)膜的增生易導(dǎo)致血栓形成。手指閉塞性血管內(nèi)膜炎是血管炎的常見表現(xiàn)，受累血管壁上有免疫復(fù)合物沉積。如果患者合并有低補體血癥，則血管周圍浸潤細胞含中性粒細胞;若補體正常，則以淋巴細胞浸潤為主。血管炎活動少見，僅見于病情嚴重者，這一亞型的患者為1%。雖然類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎女性患者多于男性，但血管炎卻多見于男性。支持血管損傷是由循環(huán)免疫復(fù)合物沉積所介導(dǎo)的的假設(shè)有如下證據(jù):(1)補體C2 和C4 降低;(2)C3 的消耗增多;(3)血管壁IgG、IgM 和C3 沉積;(4)某些血管炎患者血清中大量出現(xiàn)冷球蛋白。神經(jīng)血管病可以是血管炎的唯一表現(xiàn)，常見兩種類型為輕度末梢感覺神經(jīng)病和嚴重的感覺運動神經(jīng)病。神經(jīng)活檢發(fā)現(xiàn)后者有嚴重的動脈損傷。較輕類型的癥狀可為與末梢觸覺減退和刺痛感相關(guān)的感覺異?；颉白悴孔茻岣小薄ＥK器病變一般表現(xiàn)為受累動脈血管供血的器官跛行或梗死。指趾和肢體壞疽、腸道出血或穿孔、心腎受累和多發(fā)性單神經(jīng)炎提示血管炎病變廣泛，預(yù)后不良。文獻報道在伴血管炎的61 例RA 中，除外年齡和性別等一般危險因素，其死亡危險性為無血管炎者的1.26 倍［5］。

我科4 例類風(fēng)濕血管炎患者均用激素治療，其中3 例用CTX，1 例用生物制劑，1 例用CTX 復(fù)發(fā)后改血漿置換治療，4 例均用抗血小板聚集及營養(yǎng)神經(jīng)治療。3 例類風(fēng)濕血管炎皮膚破潰可合并感染，感染又促發(fā)類風(fēng)濕血管炎病情活動，需要中等及大劑量激素聯(lián)合抗感染治療而非單純類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎使用較小劑量激素。隨訪4 例患者3 例治療后病情穩(wěn)定，1 例復(fù)發(fā)。目前類風(fēng)濕血管炎傳統(tǒng)治療以大劑量激素及免疫抑制劑為主，多選擇CTX、硫唑嘌呤(AZA)等免疫抑制劑，血漿置換，生物制劑治療，雖然應(yīng)用TNF-α 拮抗劑可能誘發(fā)或加重感染，但和傳統(tǒng)慢作用藥物相比，其發(fā)生感染的機會并沒有增加［6］。法國研究者在2011年11 月10 日在線發(fā)表于《Arthritis Care ＆ Research》的報告中稱，患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)性系統(tǒng)性血管炎患者對利妥昔單抗治療反應(yīng)良好，有3/4 的系統(tǒng)性類風(fēng)濕血管炎(SRV)患者在每日接受利妥昔單抗治療后病情得到完全緩解，伴隨著強的松用量的顯著減少和可接受的毒性反應(yīng)。血管炎嚴重者可選擇植皮等局部治療，預(yù)后與受累血管大小及器官損害相關(guān)。

［1］Watts RA，Mooney J，Lane SE，et al.Rheumatoid vasculitis:becoming extinct ［J］.Rheumatol-ogy，2004，43 (7):920–923.

［2］蔣明，David Y.中華風(fēng)濕病學(xué)［M］.北京:華夏出版社，2004:743-744.

［3］陶怡，陳瑞林.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷與治療［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21 (13):1369.

［4］Voskuyl AE，Zwinderman AH，Westedt ML，ct al:Factors associated with the development of vasculitis in rhcumatoid arthritis:results of a case-control study ［J］.Ann Rheum Dis，1996，55:190-192.

［5］Voskuyl AE，Zwinderman AH，Westedt ML，ct al:The mortality of rheumatoid vasculitis compared with rheumatoid arthritis［J］.Arthritis Rheum，1996，39:266-271.

［6］Nesbitt A，F(xiàn)ossati G，Brown D.Effect of structure of conventional anti-TNF and certolizumab pegol on mode of action in rheumatoid arthritis ［J］.Ann Rheum Dis，2007，66 (suppl II):296.