鐘清泉

(河源市人民醫(yī)院，廣東河源 517000)

宮頸癌診斷的關(guān)鍵是篩查［1］，傳統(tǒng)的宮頸細(xì)胞學(xué)檢查靈敏性不高，ASCUS是意義未明確的不典型鱗狀細(xì)胞的簡(jiǎn)稱［2］。本研究對(duì)46例ASCUS患者同時(shí)采用HPV－DNA檢測(cè)和陰道鏡檢查，以鏡下活組織病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，探討對(duì)ASCUS實(shí)施進(jìn)一步分流管理的有效方法。

1 臨床資料與方法

1.1 基本資料 2013年3月1日至2013年8月1日河源市人民醫(yī)院婦科門診部行液基細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)患者共1 632例，均為性生活史3年以上的女性，由經(jīng)驗(yàn)豐富的專職細(xì)胞學(xué)診斷醫(yī)師閱片，診斷為ASCUS患者共46例，占同期門診宮頸細(xì)胞學(xué)檢查總數(shù)的2.82%，均在自愿的基礎(chǔ)上行高危型HPV－DNA檢測(cè)，電子陰道鏡下診斷及多點(diǎn)活組織檢查。46例 ASCUS患者年齡20～64歲，平均(35.4±7.9)歲，病理組織學(xué)診斷為慢性炎癥26例，CINⅠ11例，CINⅡ4例，CINⅢ3例，原位癌1例，早期浸潤(rùn)癌1例。以上病例排除子宮切除史、宮頸手術(shù)史、骨盆放射治療史且為非孕期婦女。

1.2 檢測(cè)方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 細(xì)胞學(xué)方法 要求受檢者檢查前3 d不做陰道沖洗，停用陰道內(nèi)藥物，24 h內(nèi)禁止性行為。用干棉球擦去宮頸粘液，以宮頸管刷收集宮頸外口、宮頸管的脫落細(xì)胞，將采集的細(xì)胞立即灌入裝有保存液的樣本保存瓶中，充分漂洗送病理檢查。宮頸細(xì)胞學(xué)診斷采用美國(guó)的新柏氏薄層液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)系統(tǒng) (LCT)制作滿意涂片，即保存完好的上皮細(xì)胞覆蓋率達(dá)到10%以上。采用2001年修訂的美國(guó)國(guó)際癌癥協(xié)會(huì)提出的TBS分類法做ASCUS細(xì)胞學(xué)診斷。

1.2.2 高危型HPV－DNA檢測(cè) 采用美國(guó)Digene公司第二代雜交俘獲實(shí)驗(yàn) (HC2)，專用采樣器采集宮頸移行帶區(qū)細(xì)胞，置于保存液4℃下冷藏，利用高危型HPV－DNA混合探針試劑盒進(jìn)行檢測(cè)，分別檢出 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68型13種高危型HPV，HPV－DNA≥1.0 ng/L為陽(yáng)性。

1.2.3 陰道鏡檢查 陰道鏡檢查由受過正規(guī)培訓(xùn)的有一定經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師進(jìn)行，采用Olympus OCS 500型光學(xué)電子陰道鏡對(duì)所有ASCUS患者行電子陰道鏡檢查，凍存圖像，評(píng)分分析。充分暴露宮頸后，用干棉球擦凈表面分泌物，以3%～5%的冰醋酸涂于宮頸及陰道，仔細(xì)觀察鱗狀上皮、柱狀上皮及轉(zhuǎn)化區(qū)，特別是觀察宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的顏色、形態(tài)、血管變化，根據(jù)Reid陰道鏡評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行陰道鏡診斷，尋找異常陰道圖像，即醋酸白色上皮、白斑、點(diǎn)狀血管和異型血管。

1.2.4 宮頸活組織檢查 宮頸涂Lugol碘液行碘染色試驗(yàn)，選擇碘染色異常處進(jìn)行多點(diǎn)活檢，鏡下觀察時(shí)無(wú)明顯異常或圖像不滿意，則在宮頸3、6、9、12點(diǎn)處進(jìn)行活檢及頸管搔刮，所取活檢標(biāo)本送病理學(xué)檢查。

1.2.5 病理診斷標(biāo)準(zhǔn) 活檢組織病理學(xué)診斷分為:慢性炎癥、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ、原位癌、早期浸潤(rùn)癌。陰道鏡診斷為CIN和 (或)宮頸癌為陰道鏡陽(yáng)性，宮頸活檢病理學(xué)診斷為CIN和 (或)宮頸癌為宮頸活檢陽(yáng)性，以宮頸活檢病理診斷結(jié)果作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本次試驗(yàn)所得的數(shù)據(jù)均使用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05時(shí)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 本組46例ASCUS患者中，HPV－DNA檢測(cè)陽(yáng)性者20例，陽(yáng)性率為43.48%(20/46)。HPV－DNA檢測(cè)陽(yáng)性組CIN及宮頸癌的檢出率為75%(15/20)，HR－HPV檢測(cè)陰性組CIN及宮頸癌的檢出率為19.23%(5/26)。高危型HPV－DNA陽(yáng)性患者的活檢陽(yáng)性率顯著高于HPV陰性者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)，見表1。

表1 ASCUS患者HPV－DNA檢測(cè)陽(yáng)性組與陰性組比較宮頸活檢陽(yáng)性情況

2.2 高危型HPV－DNA陽(yáng)性者31例 (25.00%)，其中HPV－DNA檢查陰性例數(shù)15(48.39%)例，陰道鏡檢查陽(yáng)性例數(shù)16(51.61%)例，陰道鏡檢查病理學(xué)陽(yáng)性例數(shù)20(64.51%)例，HPV－DNA檢查靈敏度為75%，陰道鏡檢查80%，HPVDNA檢查特異度80.77%。具體見表2。高危型HPV－DNA檢測(cè)與陰道鏡檢查診斷的敏感性及特異性差異經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、組間比較采取χ2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，見表2。

表2 HPV－DNA檢測(cè)和陰道鏡檢查靈敏度和特異度比較

3 討 論

宮頸癌是發(fā)展中國(guó)家女性最常見的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，是目前唯一經(jīng)過醫(yī)學(xué)干預(yù)能使發(fā)病率和死亡率下降的惡性腫瘤，控制和預(yù)防宮頸癌的關(guān)鍵是通過宮頸細(xì)胞學(xué)篩查早期發(fā)現(xiàn)和治療宮頸癌前病變，有研究表明，如能早發(fā)現(xiàn)、早治療，其治愈率達(dá)90%以上［3］。每年全球的宮頸癌新發(fā)病例有85%在發(fā)展中國(guó)家，隨著宮頸癌篩查的開展，發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率及死亡率明顯下降，我國(guó)因?yàn)閷m頸癌篩查制度還未成熟和普及，宮頸癌的發(fā)病率一直居高不下，特別是在山區(qū)，宮頸癌的發(fā)病率遠(yuǎn)大于城市。ASCUS占宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的5%，ASCUS的處理一直是宮頸病變?cè)\治中的難點(diǎn)及爭(zhēng)論點(diǎn)，2001年美國(guó)陰道鏡及宮頸病理協(xié)會(huì)制定了ASCUS的3種管理方式，以檢測(cè)出ASCUS中的CIN及宮頸癌患者，大量流行病學(xué)研究表明，高危型HPV感染是宮頸癌及其癌前病變發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素［4］，高危型HPVDNA檢測(cè)是分流ASCUS的重要方法之一，敏感性高，重復(fù)性高，簡(jiǎn)便，但特異性較差，陰道鏡能直接觀察宮頸上皮及血管的變化，提高宮頸活檢的陽(yáng)性率，是診斷早期宮頸癌及癌前病變的重要手段 ，正確的宮頸癌篩查特別是對(duì)ASCUS的有效分流對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變及宮頸癌，及時(shí)診斷及治療，提高婦女健康水平有重要意義。

ASCUS是最常見的一種宮頸細(xì)胞學(xué)異常，在基層每年有不少診斷ASCUS的病例需要對(duì)其花費(fèi)大量的醫(yī)療費(fèi)用和精力進(jìn)行隨訪，在進(jìn)行定期細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)，常可造成患者失訪，且漫長(zhǎng)的等待“宣判”的過程無(wú)疑給患者帶來了心靈上巨大的痛苦，而最終ASCUS中只有7%～20%經(jīng)病理學(xué)最后診斷為CIN，80% ～93%最后證實(shí)不存在CIN，河源市屬于貧困山區(qū)，經(jīng)濟(jì)條件不發(fā)達(dá)，HPVDNA需送廣州上級(jí)醫(yī)院檢測(cè)，陰道鏡普及率不高。本項(xiàng)目主要研究ASCUS的有效臨床管理分流，做到最大可能發(fā)現(xiàn)宮頸CIN及宮頸癌患者，同時(shí)盡量減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少痛苦。

本研究對(duì)46例ASCUS患者同時(shí)采用HPVDNA檢測(cè)和陰道鏡檢查，以鏡下活組織病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，探討對(duì)ASCUS實(shí)施進(jìn)一步分流管理的有效方法。經(jīng)過對(duì)高危型HPV－DNA陽(yáng)性組及陰性組陰道鏡活檢陽(yáng)性率進(jìn)行比較后顯示高危型HPV－DNA陽(yáng)性患者的活檢陽(yáng)性率顯著高于HPV陰性者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01);陰道鏡診斷陽(yáng)性患者中的活檢陽(yáng)性率顯著高于陰道鏡診斷陰性患者 (P＜0.01);高危型HPV－DNA檢測(cè)與陰道鏡檢查診斷的敏感性及特異性差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行分析后，我們認(rèn)為，感染HR－HPV的女性，發(fā)展為CIN及宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于未感染HR－HPV的女性［6］，因此，對(duì)于HPV－DNA陽(yáng)性的ASCUS患者必須進(jìn)一步進(jìn)行陰道鏡檢查明確診斷，同時(shí)盡早采取措施防止病情進(jìn)一步發(fā)展;對(duì)于HPV－DNA陰性的患者，其CIN以上病變的發(fā)生率不足20%，可基本排除高度鱗狀上皮內(nèi)病變 (HSIL)，但對(duì)于此類人群來說，患病風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)存在且不可預(yù)測(cè)，如果患者有主觀意愿且條件允許時(shí)，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行定期檢查，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)［7］;陰道鏡檢查可以觀察宮頸上皮及血管的微小變化并有針對(duì)性地進(jìn)行活組織病理檢查，是診斷早期宮頸癌及癌前病變的重要手段，本文陰道鏡檢查診斷敏感性80%，特異性80.77%，與HPV－DNA檢測(cè)手段相比無(wú)顯著差異，具有較高的靈敏度和特異性，且價(jià)格遠(yuǎn)低于HPV－DNA檢測(cè)，在臨床工作中可對(duì)ASCUS患者及早施行，早期檢出癌前病變。由此推斷，對(duì)ASCUS患者行HPV－DNA檢測(cè)篩選高風(fēng)險(xiǎn)宮頸癌患者，同時(shí)聯(lián)合陰道鏡檢查可快速提供診斷信息，彌補(bǔ)了細(xì)胞學(xué)檢查診斷ASCUS患者的不足［8－9］，提高了 CIN的檢出率。值得注意的是，因該項(xiàng)目開展時(shí)間尚短，病例數(shù)較少，同時(shí)部分醫(yī)師對(duì)陰道鏡的操作及異常圖像的識(shí)別能力有差距，需通過相應(yīng)培訓(xùn)加以改進(jìn)，繼續(xù)該項(xiàng)目的研究，利用基層醫(yī)院現(xiàn)有條件，尋找到經(jīng)濟(jì)而有效的檢出ASCUS中的少數(shù)宮頸病變患者的管理方式。

目前對(duì)ASCUS的處理方法仍存爭(zhēng)議［10－11］，本課題研究顯示HPV－DNA檢測(cè)聯(lián)合陰道鏡活檢在ASCUS分層管理中有重要的價(jià)值，在臨床工作中應(yīng)給予足夠的重視，尤其對(duì)高危型HPV－DNA檢測(cè)陽(yáng)性的病例，進(jìn)行陰道鏡檢查是有效檢出ASCUS患者中宮頸高度病變甚至宮頸癌的最佳方法。

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