張萬智

0 引言

用藥差錯(Medication errors，ME)是指在藥物治療過程中，醫(yī)療專業(yè)人員、患者不適當?shù)厥褂盟幬飳е虏荒苓_到預期結果或因而造成患者損傷的可預防的事件。ME是最常見的醫(yī)療差錯之一，其影響及嚴重程度也已被眾多醫(yī)療保健研究者證明［1-4］。ME不僅給患者帶來傷害，而且給醫(yī)院造成經(jīng)濟和聲譽的損失。本文就我院用藥差錯進行分析，并提出相應的干預措施。

1 資料與方法

收集我院2010年1月1日至2012年12月31日的藥劑科用藥差錯登記、門診用藥咨詢記錄和護理部臨床護理質量檢查的記錄資料中的用藥差錯，共191例。對所收集的用藥差錯的原因分類匯總，分析成因，提出對策。

2 結果

用藥差錯可來源于醫(yī)師、藥師、護士、患者的行為及工作環(huán)境，包括藥物的選擇、處方書寫、配方發(fā)藥、藥品標簽與包裝、使用藥品等過程。各類差錯頻次見表1。發(fā)生差錯的人員中，專業(yè)工作5年內的醫(yī)務人員發(fā)生差錯147例，占76.96%，5年以上的醫(yī)務人員發(fā)生差錯44例，占23.04%。按差錯后果或嚴重程度分類［5］，尚未出現(xiàn)錯誤97例，占50.79%;出現(xiàn)錯誤，但未造成傷害88例，占46.07%;出現(xiàn)錯誤并造成傷害6例，占3.14%;未發(fā)生致死性錯誤。

3 用藥差錯產(chǎn)生的原因

3.1 醫(yī)師的因素 醫(yī)師是用藥差錯的主要來源，191例用藥差錯中，醫(yī)師106例，占55.50%。在實際工作中經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)有些醫(yī)師的處方書寫極不規(guī)范，如診斷模糊或干脆不寫，或診斷與用藥不符，字跡潦草，藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量不清或錯誤。有的醫(yī)師藥物知識缺乏，藥物選擇錯誤，例如將喹諾酮類藥物用于18歲以下患者;給支氣管哮喘患者應用普奈洛爾、倍他洛克等β-受體阻斷劑而使哮喘加重;將泮托拉唑粉針用葡萄糖做溶媒導致藥液變色;對病毒感染的患者使用抗菌藥物治療。更有甚者將藥名寫錯，比如將環(huán)磷酰胺寫成環(huán)磷腺苷，而這兩者的藥理作用是完全不同的。

表1 用藥差錯按來源和差錯原因的分類表

3.2 藥師的因素 缺乏用藥安全意識、疏忽大意是造成藥房發(fā)生差錯事故的最重要原因。藥師的專業(yè)知識不足，導致審方把關不嚴，也是影響門診用藥差錯的一個因素。例如，有處方將復方雷尼替丁膠囊和得樂沖劑合用。復方雷尼替丁膠囊為雷尼替丁與枸櫞酸鉍鉀的復方制劑，而得樂沖劑的主要成分就是枸櫞酸鉍鉀，這顯然是重復用藥，藥師應提醒醫(yī)師修改處方。除了處方調配以外，藥師在門診的工作還有一個很重要的內容，即用藥咨詢。門診患者咨詢最多的就是藥物與食物的關系，藥物之間的配伍禁忌，口服藥物的聯(lián)合應用、服用方法、服用時間及注意事項。由于專業(yè)知識的匱乏，藥師不能在某些關鍵的問題上做出準確而令人信服的答復。這也給門診的用藥差錯帶來影響。

3.3 護士的因素 護士不嚴格執(zhí)行查對制度，粗心大意，是造成用藥差錯的原因之一。表現(xiàn)為:①沒有認真查對患者姓名、床號致發(fā)錯藥或漏給藥;②給藥途徑錯誤，將醫(yī)囑肌肉注射用藥錯經(jīng)輸液滴管給藥;③藥物劑量執(zhí)行錯誤，如醫(yī)囑20 mg誤給200 mg;④手術患者術前術后輸液時漏輸一組液體者;⑤對新藥配伍禁忌不了解，造成藥物浪費;⑥給藥時間不合理，如q6h靜滴甘露醇間隔時間不到6 h就給藥;⑦用藥過程中對藥物不良反應處理不及時;⑧藥物治療前沒有詢問過敏史或用藥史者導致過敏反應的發(fā)生。

3.4 患者的因素 患者的依從性、文化程度都會對用藥差錯產(chǎn)生影響。有用頭孢類藥物進行治療的患者，藥師已囑咐用藥期間不能飲酒，但患者沒有依從，造成雙硫侖反應。十二指腸潰瘍的患者，沒有按時、按量服用藥物，或者不聽從醫(yī)師的建議，用藥療程不夠，結果影響了治療效果。還有的患者文化程度不高，不能準確閱讀藥品說明書以及藥師所書寫的用藥方法及時間，也是影響用藥差錯的一個原因。

3.5 工作環(huán)境的因素 風險高、強度大、糾紛多是醫(yī)務人員所面臨的工作現(xiàn)實。無論是醫(yī)師、護士還是藥師，在醫(yī)療服務中都承受著巨大的壓力。尤其是節(jié)假日、中夜班期間，急癥、重癥患者多，環(huán)境嘈雜，患者及家屬情緒急躁，而工作人員偏少。這無疑會使包括藥劑人員在內的醫(yī)務人員工作負荷加重，而導致差錯發(fā)生。

4 用藥差錯的防范對策

4.1 注重醫(yī)務人員職業(yè)道德和專業(yè)技能的培訓職業(yè)道德是合理用藥、防止用藥差錯的重要保障。醫(yī)乃仁術，強調職業(yè)道德修養(yǎng)、敬業(yè)精神和人文關懷是醫(yī)學的精髓［6］。我院把大醫(yī)精誠和救死扶傷的精神作為院訓，教導醫(yī)務人員“博極醫(yī)源、精勤不倦、大慈惻隱、普愛含靈”。醫(yī)務人員提高職業(yè)道德水準是合理用藥、防止用藥差錯的基石。與此同時，定期舉行貼近工作實際的業(yè)務學習，通報醫(yī)院各階段的藥品使用情況、藥品不良反應、配伍禁忌及臨床和患者的反饋，并加以分析討論，營造良好的學習氛圍;利用網(wǎng)絡平臺，獲取最新的藥物資訊，以提高專業(yè)素養(yǎng)。

4.2 建立良好的用藥安全文化 對于用藥安全，一直統(tǒng)治醫(yī)務人員的是一種“責備”文化。人易犯錯并傾向于掩蓋錯誤，這是人性的普遍弱點;在醫(yī)療過失責任法框架下，當過錯與損害賠償之責聯(lián)系在一起的時候，掩飾錯誤更是人性使然，這就形成了“責備”文化。受“責備”文化的影響，有關用藥差錯發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的信息很少在同業(yè)者之間有效傳播、分析、反饋和處理。醫(yī)療機構和醫(yī)務人員每天重復著相同或者類似的錯誤，差錯率和事故率居高不下［7］。醫(yī)療領域的這種“責備”文化與新的安全文化是對立的。美國衛(wèi)生文化和衛(wèi)生安全專家凱澤教授把“安全文化(Safety culture)”定義為:以共同的信仰和價值為基礎，努力把服務過程中可能引起的患者傷害降至最低的一種工作理念?！鞍踩幕笔菍ⅰ拔幕钡乃袃群园踩珵槟康牡姆较蛲七M的一種統(tǒng)一的組織行為，以及機構內所有員工對待醫(yī)療安全的共同態(tài)度、信仰和價值趨向，是將“安全”提升到最優(yōu)先地位的一種行為［8］。新的用藥安全模式認為:在醫(yī)療這樣一個復雜的系統(tǒng)里，差錯的風險是其固有的，風險總是在不斷地出現(xiàn);而即使是醫(yī)務工作者，作為人總是容易犯錯誤的，無論他們多么努力地去避免錯誤。因此，焦點應集中于改變系統(tǒng)而不是改變個人。根據(jù)這一理念，我院建立了用藥差錯報告制度，對于差錯不采取懲罰措施，而是通過定期分析差錯的原因，尋找系統(tǒng)中的缺陷，積極加以改進，并不斷評價。美國約翰·霍普金斯醫(yī)院認為，一個組織的安全文化是否能有效實施，員工的心理安全是非常關鍵的，當一個事件發(fā)生后，要用公正公平的文化去分析，而不是首先去責備、羞辱個體，讓個體成為第二受害者，通過改進和完善系統(tǒng)來預防醫(yī)療不良事件的發(fā)生往往更為有效［9］。同樣，在護理崗位，建立全員參與的安全文化、無障礙的醫(yī)療錯誤報告系統(tǒng)、討論溝通和相互交流的機制、簡化和標準化關鍵程序、良好的風險管理和安全管理系統(tǒng)及學習型組織可降低護理環(huán)節(jié)的差錯［8］。

4.3 醫(yī)師處方差錯的防范措施 全面掌握藥物治療新動態(tài)，掌握藥物的相互作用及注意事項;書寫處方保持規(guī)范、完整，字跡清晰易辨，提倡在處方中盡量不使用不規(guī)范的縮寫，以避免藥師配發(fā)處方時發(fā)生調配差錯。推廣實施電子處方，可減少醫(yī)師筆誤或轉抄錯誤。我院正在籌建電子病歷和電子處方系統(tǒng)，有望通過計算機的輔助管理功能提高用藥的合理性，規(guī)避用藥差錯。

4.4 藥師調配處方差錯的防范措施 嚴格遵守調配規(guī)程，認真執(zhí)行“四查十對”，正確調配處方。加強藥品貨位管理，藥品擺放有序，減少取藥差錯;藥品分類存放，相同品種而不同規(guī)格的藥品應該分開擺放;包裝相似或讀音相似的藥品也應分開擺放;定期檢查藥品的有效期，先進先出、近期先出，避免發(fā)放過期藥品。嚴格執(zhí)行審方制度，發(fā)藥前應再次與處方逐一核對，確保藥品名稱、規(guī)格、劑量、用法、用量及數(shù)量準確無誤。發(fā)藥時確認患者的身份，確保藥品發(fā)給正確的患者，并對照處方逐一向患者交代用法用量及注意事項，杜絕發(fā)錯藥。加強高危藥品安全管理，設置高危藥品標識屏障、信息屏障和使用屏障，在高危藥品使用的各個環(huán)節(jié)都給予重視，要求醫(yī)、藥、護人員掌握高危藥品的安全措施、主要用途、常用劑量、常用方法、輸注速度、配伍禁忌、不良反應等，嚴防藥物使用過程中的安全隱患［10］。開展用藥咨詢，為患者提供用藥咨詢服務，如用藥注意事項、最佳用藥時間與方法、藥品儲存方法等，提示藥物可能會引起的不良反應及食物對藥物的影響。利用藥訊及宣傳欄等形式為臨床和患者提供用藥信息。

4.5 護士給藥差錯的防范措施 嚴格執(zhí)行“三查七對”，藥品使用前應認真核對醫(yī)囑劑量是否正確，核實患者身份是否屬實;耐心聽取和解答患者的問題，并告知注意事項;做好藥品不良反應的監(jiān)測和報告工作。

4.6 患者用藥教育 醫(yī)務人員應加強患者的用藥教育，醫(yī)、護、藥三方要通力合作，重視患者的用藥問題，教會患者正確用藥。藥師應對患者進行正確的用藥指導，防止用藥劑量、時間、給藥途徑等錯誤;公示藥學服務電話，方便患者發(fā)現(xiàn)用藥問題及時咨詢。

4.7 工作條件的改進 設立合理的人員配置，避免超負荷工作現(xiàn)象，保證輪流值班人員數(shù)量，減少由于疲勞而導致的差錯。改善工作場所的照明設施、取暖設施、空調設施，創(chuàng)建一個舒適的工作環(huán)境。

［1］李素華，李姍，楊悅，等.門診處方用藥差錯分析與干預措施探討［J］.中國藥師，2012，15(6):889-890.

［2］楊杰鳳.門診處方用藥差錯分析與干預措施探討［J］.臨床合理用藥雜志，2013，6(25):157-158.

［3］劉青，于明忠，周興霞.預防用藥差錯及防范措施［J］.中國藥事，2013，27(7):766-768.

［4］黃麗芳.我院用藥差錯的原因與防范分析［J］.臨床合理用藥雜志，2013，6(15):40-41.

［5］吳永佩，張鈞.醫(yī)院管理學·藥事管理分冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:168-170.

［6］張為烈，王青山，尤兆雄.患者安全與合理用藥［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2012:78.

［7］黃清華.摒棄責備文化［J］.中國醫(yī)院院長，2012，8(8):88-89.

［8］江萍，葉旭春，韓蘭萍，等.臨床患者安全目標管理實踐與體驗［J］.中華全科醫(yī)學，2011，9(10):1633-1635.

［9］葉志弘，舒妍.美國約翰·霍普金斯醫(yī)院患者安全管理的策略及其啟迪［J］.全科醫(yī)學臨床與教育，2011，9(1):1-2.

［10］呂少芳，陳金秀.醫(yī)院高危藥品的風險防范與管理［J］.河南職工醫(yī)學院學報，2011，23(4):499-500.