何非平

0 引言

膀胱癌是臨床上一種常見的泌尿系腫瘤，其中淺表性膀胱癌約占70% ～80%，大多數(shù)可采用尿道電切或手術(shù)切除，但術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為50% ～70%，其中30% ～40%的復(fù)發(fā)患者伴有惡性程度增加或浸潤(rùn)能力增強(qiáng)［1］。膀胱內(nèi)局部灌注化療藥物治療是目前預(yù)防淺表性膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)的最常用的一種治療手段。吡柔比星為新一代蒽環(huán)內(nèi)抗癌藥，其對(duì)膀胱癌復(fù)發(fā)的預(yù)防具有良好的效果，將其用于膀胱癌灌注化療的效果目前已得到公認(rèn)［2］。但約有42.5% ～55%的患者有較強(qiáng)的膀胱刺激癥狀，由此導(dǎo)致部分患者未能堅(jiān)持治療，迄今為止尚無權(quán)威報(bào)道吡柔比星某一種灌注方法更科學(xué)［3］。本文通過對(duì)70例膀胱癌患者采用吡柔比星不同灌注方法治療，以探討其合適的灌注方法，為臨床預(yù)防膀胱癌復(fù)發(fā)及減輕患者不良反應(yīng)提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科2010年1月至2012年1月收治的70例淺表性膀胱癌患者，其中男56例，女14例;年齡35～70歲，平均年齡(56.7±16.8)歲;均經(jīng)病理活檢證實(shí)為膀胱上皮癌，其中初發(fā)40例，復(fù)發(fā)30例;腫瘤單發(fā)40例，多發(fā)30例;腫瘤分級(jí):G1期30例，G2期28例，G3期12例;腫瘤分期:T1期30例，T2期26例，T3期14期。排除合并心血管疾病、肝腎功能不全、難以控制的泌尿道感染、糖尿病及膀胱癌以外的其他原發(fā)性惡性腫瘤疾病的患者及1年內(nèi)曾行全身化療、妊娠、使用其他免疫調(diào)節(jié)劑及細(xì)胞因子的患者［4］。將兩組患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組30例，兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 灌注方法 兩組患者灌注前少量飲水，均于術(shù)后1周開始行灌注治療。觀察組患者膀胱內(nèi)常規(guī)插入導(dǎo)尿管，然后排空尿液，將40 mg吡柔比星加80 mL蒸餾水，用注射器經(jīng)導(dǎo)尿管注入膀胱內(nèi)，注完后再注入5 mL蒸餾水，然后拔出尿管，指導(dǎo)患者分別采用左側(cè)、右側(cè)、仰臥及俯臥4個(gè)體位各8 min，藥液留置約30 min后，排出體外，囑患者多飲水、多排尿，每周灌注1次，連續(xù)治療8周［5］。對(duì)照組患者前8次灌注同觀察組，在治療8周以后每個(gè)月行灌注治療1次，連續(xù)治療10個(gè)月。

1.3 臨床療效評(píng)價(jià)方法［6］按照WHO實(shí)體腫瘤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2000年)分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進(jìn)展(PD)?；颊吲R床療效需維持4周以上，以完全緩解率+部分緩解率為總有效(RR)率。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者在術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月進(jìn)行膀胱鏡檢查，在1年后每半年復(fù)查一次;膀胱鏡檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)可疑病變進(jìn)行病理活檢，確認(rèn)是否為膀胱癌復(fù)發(fā)，對(duì)兩組患者均隨訪2年，觀察兩組患者術(shù)后2年內(nèi)的膀胱癌復(fù)發(fā)率。兩組患者術(shù)后灌注治療期間，均定期進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)及肝功能檢查，觀察兩組患者治療期間局部和全身不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效對(duì)比 對(duì)照組與觀察組治療后的總有效率分別為74.29%與91.43%，觀察組患者治療后總有效率明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者隨訪2年期間膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)率比較 觀察組隨訪2年術(shù)后膀胱癌復(fù)發(fā)率為14.28%，對(duì)照組為11.43%，兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組臨床療效對(duì)比(例，%)

表2 兩組患者隨訪2年期間膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)率比較(例，%)

2.3 兩組患者灌注治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組患者不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀及尿常規(guī)異常，其中尿常規(guī)異常主要表現(xiàn)為尿紅細(xì)胞及白細(xì)胞增多，其中觀察組3例患者出現(xiàn)此不良反應(yīng)。對(duì)照組4例患者在膀胱鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)局部黏膜充血水腫，伴不同程度濾泡增生，局部活檢證實(shí)為局部炎性改變，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，均能順利完成治療。觀察組共6例(17.14%)發(fā)生不良反應(yīng)，對(duì)照組15例(42.86%)發(fā)生不良反應(yīng)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者灌注治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較(例，%)

3 討論

近年來，膀胱癌的發(fā)病率不斷上升，在惡性腫瘤發(fā)病率中位居前列，因此，越來越引起人們的關(guān)注。此外，膀胱癌還具有易復(fù)發(fā)、多灶性、多中心、浸潤(rùn)能力增強(qiáng)及惡性程度增加等生物學(xué)特性［7］。為此，研究如何有效地治療與預(yù)防膀胱癌復(fù)發(fā)及控制不良反應(yīng)發(fā)生具有重要意義。

膀胱癌以淺表性多見，但是在手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率較高，并且部分復(fù)發(fā)患者可發(fā)展為浸潤(rùn)性癌，而術(shù)后復(fù)發(fā)和腫瘤進(jìn)展是影響膀胱癌的重要因素，因此，防治膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)是提高治療水平的關(guān)鍵［8］。大量臨床研究表明，術(shù)后膀胱癌內(nèi)灌注化療藥物或生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑治療，可使膀胱上皮達(dá)到較高的藥物濃度，提高腫瘤細(xì)胞敏感性，消除殘余病灶，防止腫瘤浸潤(rùn)，而且局部用藥全身不良反應(yīng)少，因此，可提高患者生存率及生活質(zhì)量［9-10］。

膀胱灌注治療是預(yù)防膀胱癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的一種理想的局部治療手段，理想的膀胱灌注化療要求化療藥能迅速在局部組織內(nèi)達(dá)到有效藥物濃度，而全身吸收少［11］。吡柔比星為一種新型的蒽環(huán)類抗癌藥，其在傳統(tǒng)的蒽環(huán)類藥物-阿奇霉素的氨基酸上加上一個(gè)四氫吡喃，這一結(jié)構(gòu)使吡柔比星的抗癌活性較阿奇霉素明顯提高，而且對(duì)于耐阿奇霉素的腫瘤也有效，吡柔比星可直接嵌入DNA雙螺旋鏈，抑制DNA聚合酶，使DNA復(fù)制及轉(zhuǎn)錄過程終止或抑制;作用于腫瘤細(xì)胞的G2期，使細(xì)胞分裂終止，從而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡［12-13］。而且吡柔比星在進(jìn)入腫瘤組織后，腫瘤細(xì)胞濃度高，可迅速殺傷腫瘤細(xì)胞，而僅極少數(shù)被吸收入血，因此，全身不良反應(yīng)較少［14］。

從本組研究結(jié)果可以看出，觀察組患者治療后臨床總有效率明顯高于對(duì)照組。觀察組與對(duì)照組術(shù)后2年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率相似，無明顯差異，而觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。從本組研究也可以看出，兩組患者主要不良反應(yīng)為膀胱刺激癥狀，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等。另外，還表現(xiàn)為尿常規(guī)異常，包括尿中紅細(xì)胞及白細(xì)胞增加。這種局部不良反應(yīng)主要是吡柔比星在局部灌注時(shí)，藥物可透過黏膜下層的血管進(jìn)入血液，刺激該處的神經(jīng)所致［15］。本組研究結(jié)果表明，對(duì)于膀胱癌手術(shù)患者，術(shù)后采用吡柔比星連續(xù)8周的灌注治療，可達(dá)到與對(duì)照組同樣的抗術(shù)后復(fù)發(fā)的效果，但可明顯減少不良反應(yīng)的發(fā)生，該方案是較為理想的預(yù)防膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)的治療方案，但目前相關(guān)報(bào)道結(jié)果不盡相同，也無權(quán)威報(bào)道有明確的標(biāo)準(zhǔn)，因此，對(duì)于吡柔比星灌注治療預(yù)防膀胱癌復(fù)發(fā)的研究，仍需進(jìn)一步通過多中心、大樣本研究證實(shí)。

此外，由于吡柔比星灌注治療需要較長(zhǎng)的治療過程，膀胱癌手術(shù)患者對(duì)惡性腫瘤具有較強(qiáng)的恐懼與焦慮心理，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理干預(yù)以及提高患者的治療依從性，促進(jìn)灌注治療的順利實(shí)施與完成，降低患者并發(fā)癥與不良反應(yīng)的發(fā)生率，以提高患者的治愈率，保證患者的生存質(zhì)量。

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