劉 容

0 引言

腰椎間盤(pán)突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)是指因腰肌勞損或受到外部創(chuàng)傷所致的腰椎骨骼發(fā)生退行性病變［1］?；颊叱Ｒ蛱弁春托袆?dòng)不便影響工作和生活。復(fù)位及減輕腫痛是LDH治療的主要目的。手術(shù)是治療LDH的有效方法，但因疼痛劇烈及手術(shù)應(yīng)激，患者術(shù)中易出現(xiàn)躁動(dòng)，增加手術(shù)危險(xiǎn)性［2］。因此，LDH手術(shù)治療應(yīng)做好鎮(zhèn)痛處理。氨酚羥考酮膠囊是一種中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)雙重止痛藥物，普遍適用于外科手術(shù)鎮(zhèn)痛。國(guó)內(nèi)外研究均報(bào)道，氨酚羥考酮用于外科手術(shù)的鎮(zhèn)痛作用明顯、不良反應(yīng)少，但其用于骨科手術(shù)超前鎮(zhèn)痛鮮有報(bào)道。為探討氨酚羥考酮用于骨科手術(shù)超前鎮(zhèn)痛的效果，本研究對(duì)35例LDH手術(shù)患者于術(shù)前給予氨酚羥考酮膠囊口服，結(jié)果顯示，超前鎮(zhèn)痛效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2013年5月在我院擇期行后路椎間盤(pán)鏡局麻手術(shù)治療的LDH患者70例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，均符合《實(shí)用脊柱外科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)指征［3］，均經(jīng) CT、MRI檢查確診，已將嚴(yán)重心肺疾病、糖尿病、出凝血功能障礙及硬膜外腔穿刺禁忌證者剔除。70例患者均有不同程度的腰痛、坐骨神經(jīng)痛及下肢麻木表現(xiàn)，53例直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。將70例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，觀察組35例，男26例，女9例;年齡27～52歲，平均(37.8±6.5)歲;突出部位:L4～L5節(jié)段19例，L5～S1節(jié)段12例，L3～L4節(jié)段4例。對(duì)照組35例，男24例，女11例;年齡24～54歲，平均(36.9±7.2)歲;突出部位:L5～S1節(jié)段16例，L4～L5節(jié)段14例，L3～L4節(jié)段5例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均實(shí)施后路椎間盤(pán)鏡局麻手術(shù)治療。觀察組患者于術(shù)前8 h、90 min分別口服1粒氨酚羥考酮膠囊(美國(guó)馬林克羅公司，批號(hào):512J5125)。對(duì)照組患者于術(shù)前30 min肌肉注射80 mg鹽酸哌替啶。入室后常規(guī)檢測(cè)心電圖、呼吸、血壓、血氧飽和度等，建立靜脈通道，靜脈給予0.01 mg/kg阿托品;患者取俯臥位，在腰椎部置長(zhǎng)軟枕襯墊使腹部懸空，常規(guī)消毒鋪巾;將100 mg羅哌卡因與20 mL利多卡因混合均勻進(jìn)行局部麻醉，在切皮前15 min靜脈注射1 mg/kg氟比洛芬酯+0.015 μg/kg舒芬太尼，在顯露神經(jīng)根后采用1 mL利多卡因進(jìn)行神經(jīng)阻滯。術(shù)后兩組麻醉藥作用消失前應(yīng)用PCEA，如出現(xiàn)疼痛無(wú)法耐受時(shí)，給予50 mg鹽酸哌替啶肌肉注射援助鎮(zhèn)痛。

1.3 指標(biāo)觀察 評(píng)價(jià)兩組患者用藥前(T0)、切皮時(shí)(T1)、神經(jīng)根顯露時(shí)(T2)、摘除突出髓核時(shí)(T3)、縫合切口時(shí)(T4)、術(shù)后2 h(T5)疼痛程度;術(shù)后觀察是否有頭痛、頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、呼吸困難等不良反應(yīng)發(fā)生。

1.4 疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［4］采用視覺(jué)模擬法(Visual analogue scale，VAS)評(píng)價(jià)患者疼痛程度。VAS評(píng)分表上繪有一條10 cm的標(biāo)尺，兩端分別標(biāo)有“0”分和“10”分，“0”分表示無(wú)痛，“10”分代表難以忍受的劇烈疼痛。讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)師根據(jù)患者標(biāo)出的位置應(yīng)用標(biāo)尺為其評(píng)出相應(yīng)分?jǐn)?shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用±s表示，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果 兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)后觀察組1例(2.86%)、對(duì)照組8例(22.86%)需給予鹽酸哌替啶援助鎮(zhèn)痛，兩組援助鎮(zhèn)痛率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.59，P＜0.05)。兩組在 T0時(shí)段VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，T1～T5時(shí)段觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組T0～T5時(shí)段VAS評(píng)分比較(分)

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組術(shù)后均未出現(xiàn)心、肝、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥，不良反應(yīng)主要以胃腸道不適、頭暈、頭痛為主。觀察組僅2例出現(xiàn)輕微頭暈、頭痛，并未發(fā)現(xiàn)其他不適反應(yīng);對(duì)照組3例出現(xiàn)嗜睡、惡心、嘔吐表現(xiàn)，甚至有2例出現(xiàn)中度呼吸困難，經(jīng)吸氧后緩解。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例)

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥患者因其腰椎間盤(pán)發(fā)生退行性病變，導(dǎo)致纖維環(huán)破裂，髓核突出，對(duì)馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根帶來(lái)壓迫及刺激［5］。手術(shù)是LDH治療的有效方法，后路椎間盤(pán)鏡局麻手術(shù)是在直視下將突出的椎間盤(pán)組織直接切除，術(shù)中可直接觀察突出節(jié)段硬膜外、神經(jīng)根管及神經(jīng)根解剖結(jié)構(gòu)而獲得更好的減壓效果，療效確切。然而，由于疾病本身的疼痛加之手術(shù)所致的炎癥性疼痛，使得患者圍術(shù)期容易因疼痛難忍而產(chǎn)生躁動(dòng)，影響手術(shù)操作及術(shù)后康復(fù)。

超前鎮(zhèn)痛理論將手術(shù)疼痛分為初始階段手術(shù)創(chuàng)傷疼痛，以及繼發(fā)階段創(chuàng)傷釋放酶及化學(xué)物質(zhì)所致的疼痛［6］。手術(shù)創(chuàng)傷改變脊髓痛覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)，即中樞敏感化，創(chuàng)傷疼痛被擴(kuò)散并延長(zhǎng)。超前鎮(zhèn)痛是通過(guò)抑制周圍性致敏及中樞性致敏而發(fā)揮鎮(zhèn)痛目的。臨床主要采用鎮(zhèn)痛藥(如鹽酸哌替啶、嗎啡等)行神經(jīng)阻滯，緩解傷害性沖動(dòng)傳導(dǎo)，降低中樞敏感化而實(shí)現(xiàn)超前鎮(zhèn)痛的目的。

氨酚羥考酮膠囊是一種新型半合成鎮(zhèn)痛藥物，由羥考酮及對(duì)乙酰氨基酚組成。羥考酮為阿片受體激動(dòng)劑，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及器官平滑肌。羥考酮進(jìn)入循環(huán)后，可阻止中樞神經(jīng)沖動(dòng)誘發(fā)的有害刺激的傳導(dǎo)［7］;同時(shí)，在中樞神經(jīng)感受到有害刺激前，抑制中樞神經(jīng)興奮性而抑制中樞神經(jīng)敏感化，達(dá)到良好的止痛效果。對(duì)乙酰氨基酚是一種非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)環(huán)氧化酶2活性具有抑制作用，進(jìn)而阻斷前列腺素的合成及釋放，削弱感覺(jué)神經(jīng)纖維對(duì)有害刺激的敏感性［8］。同時(shí)，對(duì)乙酰氨基酚還可激活內(nèi)源性嗎啡的釋放，發(fā)揮外周性鎮(zhèn)痛作用。

方忠、張錦等［9-10］分別對(duì)膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者、癌癥患者術(shù)前給予氨酚羥考酮膠囊服用，以達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的目的。結(jié)果表明，圍術(shù)期患者VAS評(píng)分均低于未給予氨酚羥考酮鎮(zhèn)痛的對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。近年研究發(fā)現(xiàn)，由于氨酚羥考酮片含有鹽酸羥考酮和對(duì)乙酰氨基酚，可直接作用于腰椎間盤(pán)突出所致疼痛的病理生理機(jī)制的不同時(shí)相和不同靶位，在緩解患者疼痛癥狀的同時(shí)，減輕導(dǎo)致疼痛的基本炎癥性病理改變，降低了炎癥復(fù)發(fā)概率，同時(shí)減少了單一藥物和方法的不足及不良反應(yīng)，減弱藥物對(duì)神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響，維持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，減少并發(fā)癥，產(chǎn)生多模式鎮(zhèn)痛，因此，其逐漸應(yīng)用于腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)治療的鎮(zhèn)痛中。然而，氨酚羥考酮超前鎮(zhèn)痛在腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)治療的文獻(xiàn)報(bào)道較少，本研究擬對(duì)行后路椎間盤(pán)鏡局麻手術(shù)的腰椎間盤(pán)突出癥患者給予氨酚羥考酮超前鎮(zhèn)痛。

Jokela等［11］研究報(bào)道，對(duì)乙酰氨基酚類藥物的起效前有一個(gè)明顯的潛伏期，而且對(duì)血液中已產(chǎn)生的前列腺素樣致痛物質(zhì)無(wú)明顯拮抗作用。因此，氨酚羥考酮對(duì)于即時(shí)疼痛無(wú)顯著鎮(zhèn)痛作用，而在手術(shù)刺激之前，即切皮前給予氨酚羥考酮，可使其在圍術(shù)期手術(shù)劇烈刺激下，抑制中樞神經(jīng)興奮，消除手術(shù)帶來(lái)的疼痛反應(yīng)，從而達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的目的。氨酚羥考酮膠囊一般在服藥后30 min開(kāi)始起效，用藥1 h可起到最大止痛效果［12］。本研究中，觀察組于術(shù)前8 h、90 min分別口服1粒氨酚羥考酮膠囊，在T0時(shí)段VAS評(píng)分與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但在T1～T5時(shí)段，觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符，證實(shí)了氨酚羥考酮作為超前鎮(zhèn)痛藥物的有效性。兩組患者術(shù)后雖然均使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，但部分患者仍因疼痛難忍而出現(xiàn)躁動(dòng)、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)等表現(xiàn)，需要援助鎮(zhèn)痛以緩解疼痛。氨酚羥考酮的止痛效果可持續(xù)6～8 h［13］，即使在術(shù)后也可發(fā)揮有效的鎮(zhèn)痛作用。本研究中，觀察組援助鎮(zhèn)痛率低于對(duì)照組，表明氨酚羥考酮膠囊超前鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于鹽酸哌替啶。

氨酚羥考酮作為羥考酮與對(duì)乙酰氨基酚的復(fù)合劑，由于羥考酮與對(duì)乙酰氨基酚分別作用于中樞神經(jīng)及外周神經(jīng)，可起到中樞與外周雙重鎮(zhèn)痛作用。張疏宜等［14］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于骨折疼痛患者，10 mg羥考酮與1 000 mg對(duì)乙酰氨基酚的鎮(zhèn)痛療效產(chǎn)生了疊加效應(yīng)。而兩種藥物產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)的同時(shí)，由于藥物劑量減少，可減少鎮(zhèn)痛藥物所致的惡心、嗜睡、頭痛等不良反應(yīng)。江寧等［15］研究報(bào)道，腰椎間盤(pán)突出癥患者對(duì)氨酚羥考酮的耐受性較好，術(shù)后僅出現(xiàn)輕微的頭暈表現(xiàn)，無(wú)其他明顯不良反應(yīng)。本研究中，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

綜上所述，氨酚羥考酮膠囊超前鎮(zhèn)痛效果明顯，用于LDH手術(shù)，可延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，不良反應(yīng)少，不失為一種可推廣使用的LDH手術(shù)治療的超前鎮(zhèn)痛藥品。

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