胡碧蓉，張 玲，金 時(shí)

0 引言

重癥患者救治的目的在于維持多器官功能及機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，而機(jī)體器官功能的維護(hù)有賴于循環(huán)和通氣氧合功能的正常［1］。機(jī)械通氣作為臨床上一項(xiàng)重要的搶救手段，廣泛用于臨床上危重患者的救治，尤其是呼吸衰竭的患者。但危重患者由于疾病本身及精神等因素，對(duì)各種人工導(dǎo)管或機(jī)械通氣等帶來(lái)的不適或疼痛往往不能耐受，尤其是對(duì)于神志清楚的患者這種不適感更為明顯［2］，從而對(duì)疾病治療帶來(lái)較大的負(fù)面影響。因此，臨床上對(duì)于采用機(jī)械通氣治療的患者常規(guī)要給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療，而危重患者由于常合并多器官功能不全，在采用鎮(zhèn)靜治療時(shí)，要求鎮(zhèn)靜藥物具有起效快、蘇醒快、t1/2短，對(duì)呼吸/循環(huán)等系統(tǒng)無(wú)明顯影響，順應(yīng)性遺忘等特點(diǎn)［3］，而且不依賴肝腎功能。目前臨床上常用丙泊酚與咪唑安定作為機(jī)械通氣治療的鎮(zhèn)靜藥物，但對(duì)于這兩種藥的鎮(zhèn)靜效果及安全性等的對(duì)比研究報(bào)道尚不多見(jiàn)。本研究對(duì)丙泊酚與咪唑安定應(yīng)用于機(jī)械通氣治療患者的鎮(zhèn)靜效果及安全性進(jìn)行觀察和對(duì)比分析，從而為臨床對(duì)機(jī)械通氣治療患者鎮(zhèn)靜藥物的合理選擇提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選取我科自2010年1月至2012年12月收治的200例行機(jī)械通氣并需要給予鎮(zhèn)靜治療的危重患者，其中男93例，女107例;年齡23～67歲，平均年齡(45.5±24.3)歲;機(jī)械通氣時(shí)間2～7 d，平均(4.5±2.6)d。入選標(biāo)準(zhǔn):患者均為急性呼吸衰竭或并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征行氣管切開(kāi)或氣管插管行機(jī)械通氣者，用藥前清醒煩躁，不能耐受機(jī)械通氣治療。將200例患者按入院順序隨機(jī)分為2組，100例患者采用丙泊酚作為丙泊酚組，100例患者采用咪唑安定作為咪唑安定組，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均積極治療原發(fā)病，并行機(jī)械通氣治療。丙泊酚組先靜注丙泊酚1.0 mg/kg行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，再采用微量泵以0.5～4 mg/(kg·h)的劑量持續(xù)靜注［4］;咪唑安定組先采用咪唑安定0.05 mg/kg行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，再采用微量泵以0.03～2.0 mg/(kg·h)持續(xù)靜注［5］。達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜深度，試脫機(jī)前停用。

1.3 觀察指標(biāo) 鎮(zhèn)靜效果評(píng)估:采用Ramsay分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為6級(jí)，Ⅰ級(jí)為煩躁不安(鎮(zhèn)靜不夠);Ⅱ級(jí):安靜合作，定向準(zhǔn)確;Ⅲ級(jí):僅對(duì)指令有反應(yīng);Ⅳ級(jí):入睡，輕叩眉間反應(yīng)敏捷;Ⅴ級(jí):入睡，輕叩眉間反應(yīng)遲鈍;Ⅵ級(jí):入睡，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)(鎮(zhèn)靜過(guò)度)，最佳鎮(zhèn)靜程度Ⅱ ～Ⅴ級(jí)。一般情況:記錄患者入ICU后呼吸頻率、心率、平均動(dòng)脈壓及血?dú)庵笜?biāo)，當(dāng)患者四肢能進(jìn)行指令動(dòng)作時(shí)開(kāi)始鎮(zhèn)靜，每4 h記錄1次Ramsay評(píng)分，直至停藥。觀察記錄兩組患者達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)時(shí)間、停用鎮(zhèn)靜劑至蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間。同時(shí)比較兩組患者鎮(zhèn)靜總費(fèi)用及ICU住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量資料以±s表示。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)靜效果評(píng)估 丙泊酚組95例(95.00%)達(dá)最佳鎮(zhèn)靜程度，咪唑安定組93例(93.00%)達(dá)最佳鎮(zhèn)靜程度，兩組鎮(zhèn)靜效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組患者一般情況比較 丙泊酚組有4例(0.04%)發(fā)生平均動(dòng)脈壓下降，在停藥后15 min左右循環(huán)穩(wěn)定，咪唑安定組未見(jiàn)明顯循環(huán)、呼吸系統(tǒng)等指標(biāo)變化。

2.3 兩組患者達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)時(shí)間、停用鎮(zhèn)靜劑至蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間比較 丙泊酚組達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)時(shí)間、停用鎮(zhèn)靜劑至蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間均明顯短于咪唑安定組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)時(shí)間、停用鎮(zhèn)靜劑至蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間比較

2.4 兩組患者鎮(zhèn)靜總費(fèi)用及ICU住院總時(shí)間比較 丙泊酚組鎮(zhèn)靜費(fèi)用明顯高于咪唑安定組(P＜0.05)，兩組ICU住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜總費(fèi)用及ICU住院總時(shí)間比較

3 討論

ICU患者病情危重，由于各種侵入性操作、環(huán)境不適及氣管插管等因素，可使患者異常煩躁、焦慮，產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗，從而使缺氧進(jìn)一步加重［6］，不僅加重病情，影響患者疾病恢復(fù)，而且不利于安全管理。國(guó)外學(xué)者調(diào)查表明，離開(kāi)ICU的患者約有50%對(duì)ICU經(jīng)歷保留著痛苦的回憶，超過(guò)70%的患者在ICU期間存在躁動(dòng)與焦慮［7］。國(guó)外一些發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)機(jī)械通氣治療患者采用系統(tǒng)鎮(zhèn)靜治療者占20%～40%，而國(guó)內(nèi)31家三甲醫(yī)院中僅有14.7%的ICU對(duì)機(jī)械通氣治療患者采用鎮(zhèn)靜治療［8］。因此，對(duì)ICU機(jī)械通氣治療患者應(yīng)盡可能減輕患者痛苦，并使患者對(duì)機(jī)械通氣期間的各種痛苦遺忘或不感知，并降低這種痛苦對(duì)患者其他治療的影響。2006年危重病醫(yī)學(xué)會(huì)在《中國(guó)危重加強(qiáng)治療病房鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療指南》中推薦，為改善ICU患者的舒適度及人機(jī)同步性，應(yīng)將鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療作為ICU患者治療的重要組成部分［9］。有效的鎮(zhèn)靜有利于臨床治療和護(hù)理工作的開(kāi)展，為原發(fā)病的治療提供了一個(gè)可靠的基礎(chǔ)。而ICU這種鎮(zhèn)靜治療更加強(qiáng)調(diào)適度的概念，而且理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)具有起效快、蘇醒快，對(duì)機(jī)體各系統(tǒng)影響小且價(jià)格低廉等特點(diǎn)。但目前尚無(wú)一種藥物完全滿足上述條件。

丙泊酚是一種臨床使用廣泛的短效靜脈麻醉藥，主要通過(guò)減少興奮性氨基酸的堆積，增強(qiáng)γ-氨基丁酸的作用等來(lái)發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，其起效快，t1/2短，體內(nèi)無(wú)蓄積，停藥后蘇醒迅速，鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，容易控制，可產(chǎn)生遺忘，并且具有抗驚厥作用，是至今為止較為理想的鎮(zhèn)靜藥物，但其價(jià)格昂貴，遺忘作用弱，而且對(duì)機(jī)體脂質(zhì)代謝會(huì)產(chǎn)生影響。咪唑安定是水溶性最強(qiáng)的一種苯二氮藥物，用量少，具有較好的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥及肌肉松弛作用，作用時(shí)間較長(zhǎng)，而且對(duì)循環(huán)及呼吸系統(tǒng)影響較小，具有良好的順應(yīng)性遺忘作用，不依賴肝臟代謝，但排泄較慢，被推薦為ICU患者的一線鎮(zhèn)靜藥物［10］。本組研究結(jié)果顯示，丙泊酚組達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)的時(shí)間、停藥后蘇醒的時(shí)間及拔管時(shí)間均明顯短于咪唑安定組，丙泊酚組鎮(zhèn)靜費(fèi)用明顯高于咪唑安定組，但兩組ICU住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，丙泊酚組有4例發(fā)生平均動(dòng)脈壓下降，在停藥后15 min左右循環(huán)穩(wěn)定，兩組均未對(duì)循環(huán)及呼吸系統(tǒng)造成明顯影響。

在對(duì)患者采用丙泊酚及咪唑安定鎮(zhèn)靜治療時(shí)，還應(yīng)注意以下幾個(gè)方面的問(wèn)題:在采用負(fù)荷量靜推時(shí)速度不宜過(guò)快，避免引起血流動(dòng)力學(xué)改變。每2 h根據(jù)Ramsay標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)估，并相應(yīng)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量。丙泊酚可不同程度抑制患者呼吸，引起嗆咳反射減弱或消失，用藥過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)血?dú)庵笜?biāo)監(jiān)測(cè)，調(diào)整呼吸參數(shù)，保證患者氧供充足。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，兩種鎮(zhèn)靜藥均應(yīng)在開(kāi)瓶后立即使用，且靜脈泵入時(shí)間不應(yīng)超過(guò)12 h。鎮(zhèn)靜過(guò)程中避免或減少不必要的刺激，各種操作應(yīng)集中進(jìn)行。

本研究中，丙泊酚組達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)時(shí)間、停用鎮(zhèn)靜劑至蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間均明顯短于咪唑安定組，丙泊酚組鎮(zhèn)靜費(fèi)用明顯高于咪唑安定組。丙泊酚與咪唑安定用于ICU機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜治療，均可達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜效果，丙泊酚起效迅速，咪唑安定作用時(shí)間長(zhǎng)，兩藥對(duì)機(jī)體循環(huán)、呼吸系統(tǒng)均無(wú)明顯影響，丙泊酚價(jià)格高于咪唑安定，在臨床應(yīng)用時(shí)，可將丙泊酚用于鎮(zhèn)靜時(shí)間短的患者，將咪唑安定用于長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜的患者。

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