鄧金芳，饒 明

0 引言

生存質量(Quality of life，QOL)在腫瘤治療效果評價中的地位越來越重要，而臨床上則將影響患者QOL的非社會因素的軀體和心理因素作為研究重點。有報道顯示，不良情緒如焦慮、抑郁等導致機體免疫功能下降，并與癌癥的發(fā)生發(fā)展和預后有相關性［1-2］，而癌癥相關性抑郁(Cancer-related depression，CRD)更是能直接影響患者生存質量的重要因素之一［3］。隨著胃癌手術術式的發(fā)展，標準胃癌根治術(D2)使胃癌患者5年生存率達到41%［4］，但是胃癌患者伴CRD的比例也高達32%～61.4%［2］，而精神因素能直接導致功能性消化不良等癥狀［5］，加重術后化療的不良反應，使患者對手術方案失去信心而預后欠佳。本文旨在探討對胃癌術后化療合并癌性抑郁患者生存質量的有效的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年12月至2012年10月對我院胃癌術后輔助化療病人進行漢密爾頓抑郁自測量表評估(HAMD，17項)，共納入符合標準者50例，其中男18例，女32例;輕度抑郁者(7＜HAMD 17項評分≤17)5例，中度抑郁者(17＜HAMD 17項評分≤24)31例，重度抑郁者(24＜HAMD 17項評分)14例，年齡34～67歲，平均(51.7±4.6)歲。隨機數(shù)字表法分為2組，一組患者予化療加抗抑郁治療作為對照組(25例)，一組予化療、抗抑郁治療、中成藥口服作為觀察組(22例)(后期研究中1男2女共3例患者因經(jīng)費等問題自動脫離，皆為對照組)，兩組在性別、年齡、抑郁狀態(tài)方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 納入標準 ①漢密爾頓抑郁量表(HAMD)17項評分＞7分;②符合世界衛(wèi)生組織國際疾病分類第10版(《ICD-10精神與行為障礙分類》)關于抑郁癥的診斷標準;③按相關胃癌診療指南和文獻［6］需要化療，且KPS評分≥60分者;④對治療方案和觀察項目知情;⑤非首次化療者。

1.3 排除標準 ①根據(jù)指南不必要做術后化療的R0術后患者;②確診胃癌前就已患抑郁癥的患者;③合并其他精神疾病者;④合并其他嚴重器質性病變者;⑤KPS評分＜60分者;⑥對該研究所選藥物過敏或不能耐受者。

1.4 治療方案

1.4.1 化療方案 XELOX方案:卡培他濱片(希羅達，上海羅氏制藥有限公司，批準文號:H20073024)，聯(lián)合奧沙利鉑注射液(艾恒，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號:H20000337)。奧沙利鉑于療程第1天以130 mg/m2的劑量加入5%葡萄糖溶液500 mL中靜脈滴注3 h，卡培他濱從療程第1～14天以1 000 mg/m2的劑量在飯后0.5 h口服，2次/d。2周后，休息1周，至第21天開始下個療程。

1.4.2 抗抑郁治療 中重度抑郁患者選用艾司西酞普蘭片(百洛特，四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批準文號:H20080788)。第1周10 mg/次，1次/d，晚上口服，第2周開始加量至20 mg/次。輕中度抑郁患者選用鹽酸氟西汀膠囊(百憂解，禮來蘇州制藥有限公司，批準文號:J20080016)，20 mg/次，1 次/d，晚上口服。

1.4.3 中成藥選擇 金水寶膠囊(江西濟民可信金水寶制藥有限公司，批準文號:Z10890003)。4粒/次，3次/d，口服。解郁丸(河南康祺藥業(yè)股份有限公司，批準文號:B20020101)。4粒/次，3 次/d，口服。

1.5 觀察指標 以6周為周期。觀察剛入組時以及6周后的HAMD他測抑郁量表17項評分、EORTC QLQ-STO22 問卷［7］評分、KPS 變化，以及不良反應。其中，HAMD減分率≥75%為臨床控制，≥50%為顯效，≥25%為有效，＜25%為無效。QLQ-STO22問卷是歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)專門針對胃癌特點設計的調查問卷，分9個分量表和22個條目，9個量表為吞咽困難、胃疼、反流呃逆、飲食受限、焦慮、口干、味覺、體型以及頭發(fā)脫落。每條目內(nèi)容有1～4級得分，通過線性轉換至0～100分之間，分值越高，狀況越差。KPS變化以治療后較治療前增加≥10分者為改善;治療前后增加或下降在10分以內(nèi)者為穩(wěn)定;治療后較治療前降低≥10分者為下降。

1.6 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行處理。計量比較用t檢驗，計數(shù)差異用卡方檢驗，療效比較采用秩和檢驗中的Ridit分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后HAMD 17項評分比較 兩組療效比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 HAMD 17項評分比較(例)

2.2 QLQ-STO22問卷評分比較 治療后觀察患者癥狀變化，兩組在消化道癥狀、焦慮、口干、味覺方面均有改善，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而治療組癥狀的改善情況優(yōu)于對照組(P ＜0.05)，見表2。

2.3 KPS評分變化比較 以Rimit進行等級分析，兩組KPS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表 3。

2.4 不良反應分析 兩組的不良反應主要是骨髓抑制、周圍神經(jīng)毒性和消化系統(tǒng)毒性，其中消化系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉等。對照組Ⅰ～Ⅱ級不良反應16例，Ⅲ～Ⅳ級不良反應10例(消化系統(tǒng)毒性5例，骨髓抑制3例，周圍神經(jīng)毒性2例);而治療組Ⅰ～Ⅱ級不良反應11例，Ⅲ～Ⅳ級不良反應4例(消化系統(tǒng)毒性1例，骨髓抑制1例，周圍神經(jīng)毒性2例)，兩組不良反應率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 QLQ-STO22問卷評分比較

表3 兩組KPS評分變化比較(例)

3 討論

報道顯示，對D2術后患者行術后化療，其手術后生存期明顯優(yōu)于單純手術治療的患者［6，8］。在術后化療方案上，我們選用XELOX方案，即口服卡培他濱聯(lián)合注射奧沙利鉑。在2011年第47屆美國ASCO年會上報道的胃癌D2根治術后輔助XELOX化療的CLASSIC試驗證實［9］，該方案能降低復發(fā)風險44%，無論Ⅱ期或ⅢA/ⅢB期患者均能從該方案中獲益，而且該方案還有OS改善趨勢，另外患者耐受性良好。

在控制抑郁的藥物上，本研究使用氟西汀或艾司西酞普蘭。前者能有效改善胃癌術后化療患者抑郁狀態(tài)，并且能增強三階止痛治療的鎮(zhèn)痛作用，提高生存質量［10］。而后者是最強的選擇性5-HT再攝取抑制劑，不僅起效快，作用持久，而且對相應的神經(jīng)遞質影響較小，不良反應輕，為同類藥物中的最優(yōu)者［11-12］。

中醫(yī)認為，胃癌術后損傷元氣，化療為“火毒”，能進一步耗傷正氣，而正氣虛弱會導致患者免疫力低下，生存質量降低，因而我們以含冬蟲夏草的金水寶膠囊輔助治療，以提高患者正氣，增強免疫力。不管是化療藥物還是抗抑郁藥物，都有共同的消化系統(tǒng)毒性，亦即對脾胃有損傷，加上胃癌切除手術，因此脾胃受損是胃癌術后化療患者的基本病理狀態(tài)。而中醫(yī)認為抑郁癥的主要病機是肝氣不舒所致，肝屬木，肝氣不舒郁而化火，可能會橫侮脾土，加重脾胃的病理狀態(tài)，我們選用的解郁丸，以逍遙散合甘麥大棗湯組成，能有效緩解患者癌性抑郁、改善消化道癥狀［13-14］。

抑郁狀態(tài)與癌癥的發(fā)生發(fā)展有相關性，且能明顯影響患者的生存質量。而隨著提高癌癥患者生存質量，延長生存期的治療目的的改變，多學科聯(lián)合的綜合治療勢在必行［4］。通過該研究我們發(fā)現(xiàn)，XELOX方案聯(lián)合氟西汀或者艾司西酞普蘭，再輔助以中醫(yī)補正氣，抗抑郁治療，能有效改善患者抑郁狀態(tài)，降低毒副反應，尤其是消化道毒性反應，顯著提高患者生存質量。

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