邱國美，何 堯，丁潔嵐，馮 娟

(紹興市婦幼保健院，浙江 紹興 312000)

·基礎(chǔ)與臨床研究·

術(shù)前術(shù)后切口注射布比卡因?qū)Ω骨荤R附件切除術(shù)后疼痛的影響

邱國美，何 堯，丁潔嵐，馮 娟

(紹興市婦幼保健院，浙江 紹興 312000)

目的：探討術(shù)前術(shù)后切口注射布比卡因?qū)Ω骨荤R附件切除術(shù)后疼痛的影響。方法選取120例附件切除患者隨機分為A、B、C 3組，每組40例。A組：手術(shù)切皮前5min切口全層預(yù)注0.25%布比卡因。B組：在手術(shù)結(jié)束縫皮前切口全層注射0.25%布比卡因。C組：患者不用任何局麻藥物。觀察3組患者手術(shù)后1h、3h、6h、12h、24h、48h安靜時疼痛視覺模擬評分(VAS)。結(jié)果A、B2組在術(shù)后1h、3h、6h、12h、24h各時間點VAS評分均顯著低于C組(P<0.05)；A組6h、12hVAS評分顯著低于B組(P<0.05)。結(jié)論手術(shù)前或手術(shù)后患者切口用0.25%布比卡因局部浸潤可以顯著減輕腹腔鏡附件切除術(shù)患者術(shù)后切口的疼痛，且術(shù)前布比卡因局部浸潤麻醉對術(shù)后切口鎮(zhèn)痛效果在某些時間點可能較術(shù)后使用布比卡因更有效。

腹腔鏡附件切除術(shù)；布比卡因；鎮(zhèn)痛；局部浸潤麻醉

Abstract：[Objective] To investigate whether bupivacaine infiltration at preoperative or postoperative can decrease postoperative pain after laparoscopic adnexectomy. [Method]A total of 120 cases of laparoscopic adnexectomy patients were randomly divided into three groups with 40 cases each. Each incision sites were infiltrated with 0.25% bupivacaine at five minutes before incision (group A) or before suture (group B). Group C was not given bupivacaine infiltration as the control. The visual analogue scale (VAS) on patients in quiet condition after 1, 3, 6, 12, 24, and 48 hours from operation were observed respectively. [Result] The results of the following figures in group A and group B were significantly lower than those in group C (P<0.05): VAS scors after 1, 3, 6, 12 and 24 hours from the operation. VAS scores in group A were significantly less than those in group B at 6h and 12h after operation(P<0.05). [Conclusion] The infiltration of 0.25% bupivacaine before incision or before suture can effectively decrease postoperative incision pain. The infiltration before incision maybe is more effective than before suture.

Keywords:laparoscopic adnexectomy; bupivacaine; analgesia; local infiltration

婦科腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點，但存在術(shù)后早期腹壁切口疼痛等并發(fā)癥。研究表明腹腔鏡手術(shù)時，以局部麻醉藥行手術(shù)切口浸潤麻醉可起到良好的鎮(zhèn)痛作用[1]，但局部麻醉藥使用的最佳應(yīng)用時機尚無定論。本研究旨在探討在行腹腔鏡附件切除術(shù)時，不同時機布比卡因切口局部浸潤對術(shù)后切口疼痛的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2013年1月在本院行腹腔鏡單側(cè)附件切除術(shù)患者120例，年齡20～65歲，體重45～81kg，疾病種類主要為卵巢良性腫瘤(如卵巢畸胎瘤、卵巢單純性囊腫等)，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，教育程度初中及以上。排除標準：慢性疼痛病史、對布比卡因過敏、術(shù)中因治療需要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者、有精神病史、有嚴重系統(tǒng)性疾病及術(shù)前1周內(nèi)接受阿片類藥物處理的患者。將入選的患者按住院號先后分別編號，從1號到120號，然后將1，4，7，…115，118共40例作為A組；將2，5，8，…116，119共40例作為B組，將3，6，9…117,120共40例作為C組。3組患者年齡、ASA分級、體重及手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 鎮(zhèn)痛處理 切口局部浸潤由同一手術(shù)組醫(yī)師在套管置入點周圍注入局部麻醉藥，包括皮內(nèi)、皮下，筋膜肌肉、壁層腹膜等全腹壁層次。A組為手術(shù)戳孔切皮前5min各切口全層局部浸潤，以0.25%布比卡因9～12mL(3～4個切口，每個切口3mL)逐層浸潤，B組為手術(shù)結(jié)束縫皮前各切口局部全層浸潤，C組戳孔切口不用局麻藥。

1.2.2 麻醉方法 所有患者均無術(shù)前用藥，靜脈麻醉誘導(dǎo)：咪達唑侖0.04mg/kg、芬太尼2μg/kg、丙泊酚2mg/kg、阿曲庫銨5mg/kg，行氣管插管。手術(shù)開始前靜脈注射芬太尼2μg/kg加深麻醉。術(shù)中丙泊酚微泵維持，間斷注射芬太尼，阿曲庫銨，維持BIS數(shù)值在30～50之間。手術(shù)結(jié)束前30min停止追加芬太尼。二氧化碳(CO2)氣腹壓力維持在14mmHg，術(shù)中控制通氣，調(diào)節(jié)每分鐘通氣量，維持呼氣末CO2在30～40mmHg，手術(shù)結(jié)束前排盡腹腔內(nèi)殘余的CO2，術(shù)畢等患者清醒后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標

于術(shù)后1h、3h、6h、12h、24h、48h各時間點觀察靜息狀態(tài)下，腹壁切口的疼痛情況。疼痛評估：采用疼痛視覺模擬(VAS)評分法。VAS評分>4分者予肌注哌替啶1mg/kg，并記錄應(yīng)用例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 3組術(shù)后48h安靜VAS評分的比較

3組患者術(shù)后48h安靜VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩兩比較，A組術(shù)后48h安靜VAS評分顯著低于C組(P<0.05)；B組術(shù)后48h安靜VAS評分顯著低于C組(P<0.05)；A、B兩組術(shù)后48h安靜VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

2.2 3組術(shù)后48h各時間節(jié)點上安靜VAS評分的比較

術(shù)后1h、3h、6h、12h、24h各時間點上A組和B組的安靜VAS評分顯著低于C組(P<0.05)；A、B兩組VAS評分在6h、12h達高峰，A組6h、12h VAS評分顯著低于B組(P<0.05)。詳見表1。

表1 3組患者術(shù)后48h內(nèi)各時間點切口疼痛的VAS變化(分，

2.3 3組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況的比較

3組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用情況分別為A組0例(0%)，B組4例(10%)，C組12例(30%)，3組術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.154，P=0.000)。再兩兩比較， A組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率顯著低于C組(χ2=14.118，P=0.000)，而A、B兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.211，P=0.04>0.0167)，B、C兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.000，P=0.025>0.0167)。

2.4 3組患者并發(fā)癥的比較

3組患者均無腹壁血腫發(fā)生，也沒有出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定等嚴重副作用。

3 討論

雖然腹腔鏡下附件切除術(shù)后疼痛常為輕至中度疼痛，但手術(shù)切口疼痛仍是術(shù)后患者最主要的主訴。因此，簡單、安全、良好的切口鎮(zhèn)痛方法對改善術(shù)后患者的疼痛十分必要。

本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)切皮前5min全層局部浸潤布比卡因與手術(shù)結(jié)束縫皮前切口局部浸潤布比卡因均顯著降低術(shù)后VAS評分，且手術(shù)切皮前5min全層局部浸潤布比卡因能明顯降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用比例。將長效局麻藥在切皮前應(yīng)用作為超前鎮(zhèn)痛模式之一，即在手術(shù)切皮前先予局麻藥浸潤為諸多臨床醫(yī)師所推崇，局麻藥在氣腹前應(yīng)用能有效防止中樞痛覺敏化，發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果和減少術(shù)后麻醉性止痛劑用量。國內(nèi)裘毅敏等研究發(fā)現(xiàn)在行腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)的40例患者中，在切皮前3～5min在切口處以0.25%布比卡因逐層浸潤，術(shù)后鎮(zhèn)痛時間長達48h，各時間點VAS評分>4分的發(fā)生率均為0[1]，與本研究基本相符。但吳進等對60例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者研究發(fā)現(xiàn)切皮前布比卡因局部浸潤不能顯著降低術(shù)后VAS評分[2]，似與本研究不一致，但該研究在局部浸潤麻醉后即行切皮操作，切皮前切口局部浸潤與手術(shù)開始時間間隔太短，局麻藥可能尚未完全起效，神經(jīng)末梢可能沒能完全阻滯，且有時手術(shù)切口需要延長，導(dǎo)致部分切口未能浸潤，所以可能導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果不理想。而本研究在手術(shù)切皮前5min行局部浸潤，給予充分的藥物起效時間，且附件手術(shù)一般不需要延長切口，所以鎮(zhèn)痛效果較好。因此局部浸潤麻醉后給予一定的起效時間也是很重要的。

本研究還發(fā)現(xiàn)手術(shù)切皮前5min局部浸潤布比卡因雖然在48h安靜VAS評分與手術(shù)結(jié)束時局部浸潤布比卡因比較無顯著差異，但在某些時間點上(6h、12h)的VAS評分顯著低于手術(shù)結(jié)束時局部浸潤布比卡因。目前，國內(nèi)外的研究對切口局部浸潤對腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的最佳應(yīng)用時機還沒有定論。國內(nèi)孫玉蕾等觀察發(fā)現(xiàn)切皮前實施浸潤麻醉與術(shù)中、術(shù)后給藥相比，可以更好地減輕患者的疼痛，術(shù)前浸潤比術(shù)后浸潤的效果更好[3]。本研究在手術(shù)切皮前5min局部浸潤，并嚴格執(zhí)行全層浸潤，取得了良好的鎮(zhèn)痛效果。其機理可以以超前鎮(zhèn)痛理論來解釋。超前鎮(zhèn)痛通過術(shù)前阻滯傷害性刺激，避免中樞敏化和疼痛上調(diào)，防止或減輕術(shù)后疼痛的發(fā)生[4]。局部麻醉藥的浸潤可在術(shù)前對傷害性感受加以阻滯，減弱了由手術(shù)傷害性刺激所引起的應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)，減少組織疼痛物質(zhì)的釋放，從而減輕傷害后疼痛，達到術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的。由此可以解釋切皮前局部浸潤麻醉預(yù)防疼痛的效果在某些時間點要優(yōu)于縫皮前。

綜上所述，手術(shù)前或手術(shù)后患者切口用0.25%布比卡因局部浸潤可以顯著減輕腹腔鏡附件切除術(shù)患者術(shù)后切口的疼痛，且術(shù)前布比卡因局部浸潤麻醉對術(shù)后切口鎮(zhèn)痛效果在某些時間點可能較術(shù)后使用布比卡因更有效。但尚有待大樣本多中心前瞻性研究來進一步論證。

[1]裘毅敏，汪正平，李士通，等.布比卡因切口浸潤應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果[J].上海醫(yī)學(xué)，2007,30(6)：413-415.

[2]吳進，汪正平，顏濤，等.布比卡因局部浸潤對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后切口疼痛的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010,26(1)：30-32.

[3]孫玉蕾，杜雪江.左布比卡因與羅哌卡因局部浸潤麻醉在控制腹腔鏡手術(shù)后疼痛的前瞻性研究[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006, 28(3): 213-214.

[4]Hashida M,Kawakami S,Yamashita F.Lipid carrier systems for targeted drug and gene delivery[J].Chem Pharm Bull,2005, 53(8): 871-880.

Effectsofbupivacaineinfiltrationatpreoperativeorpostoperativeonpostoperativepainafterlaparoscopicadnexectomy

QIUGuomei,HEYao,DINGJielan,FENGJuan
(Shaoxing Maternal & Child Care Hospital,Zhejiang312000，China)

R713

B

1672-0024(2014)01-0051-03

邱國美(1978-)，女，浙江紹興人，本科，主治醫(yī)師。研究方向：分娩鎮(zhèn)痛，婦科麻醉